Резюме. Алгоритм действия врача-кардиолога.
Треточная амбулаторная медицинская помощь оказывается врачами в диагностических центрах, поликлиниках (областная больница, областной диспансер, научно-исследовательский центр).
Важно обеспечить доступность помощи в учреждениях, оказывающих третичную медицинскую помощь, выполнение диагностических мероприятий и консультаций специалистов с целью уточнения клинического диагноза и назначения медикаментозного и немедикаментозного лечения.
Диагностика легочной гипертензии
Диагностические мероприятия, проводимые в учреждениях, оказывающих третичную медицинскую помощь, направлены на окончательное установление диагноза, выявление состояний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (ЛА), и признаков ухудшения течения легочной гипертензии (ЛГ). Проводится оценка степени утраты трудоспособности.
Для пациентов, впервые направленных в учреждения, оказывающие третичную медицинскую помощь, срок обследования пациента, с учетом консультаций специалистов, не должен превышать 30 дней.
Результаты обследования позволяют установить диагноз ЛГ и назначить специфическое лечение, что позволяет улучшить прогноз течения ЛГ при ранней диагностике.Действия врача
Обязательны
1. Оценка результатов диагностических мероприятий, проведенных в учреждениях, предоставляющих первичную и вторичную медицинскую помощь.
2. Сбор анамнеза, врачебный осмотр и обследование направлены на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться повышением давления в ЛА.
3.При физикальном обследовании проводит: оценку функционального класса, измерение артериального давления, пальпацию и аускультацию сердца, легких, сосудов шеи, пальпацию органов брюшной полости, оценку неврологического и эмоционального состояния.
5. Объем дополнительных обследований определяется специалистом, проводящим консультирование пациента.
Перечень обследований
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (калий, натрий, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевая кислота);
- ревмопробы (антистрептолизин, С-реактивный протеин);
- маркеры хронического гепатита и С;
- коагулограмма (международное нормализованное отношение);
- тиреотропный гормон (если раньше не определяли);
- уровень натрийуретического гормона (В-типа) (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP).
При наличии показаний:
- маркеры, необходимые для верификации системного заболевания соединительной ткани;
- цитологический анализ мокроты;
- определение ферритина крови.
Обязательные инструментальные исследования:
- регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях;
- ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография с допплерокардиографией);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенография органов грудной полости, если не проводилась ранее;
- пульсоксиметрия;
- ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием);
- скрининговая полисомнография;
- проведение теста с 6-минутной ходьбой.
При наличии показаний:
- перфузионная пульмосцинтиграфия;
- спирография;
- бронхоскопия;
- полисомнография;
- кардиопульмональный тест (пиковое потребление О2);
При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для уточнения диагноза в амбулаторных условиях, нужно направить пациента в стационар заведений здравоохранения, оказывающих третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Лечение при легочной гипертензии
Лечение пациентов с ЛГ назначается и меняется, при необходимости, в плановом порядке только после консультации специалиста по ЛГ. При возникновении побочных реакций назначенная специфическая терапия может изменяться с последующим консультированием у специалиста по ЛГ.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение проводится за всеми пациентами с ЛГ для профилактики развития и своевременного выявления осложнений.
Проведение наблюдения за пациентом требует обеспечения преемственности ведения хвоха врачами учреждений, оказывающих вторичную и третичную медицинскую помощь.
Достижение положительного результата лечения пациентов требует обеспечения длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по образу жизни и режиму приема препаратов.
Важное значение имеет своевременное выявление ухудшения течения ЛГ.
Доказано, что регулярный прием специфической терапии и соблюдение рекомендаций по образу жизни позволяют улучшить качество и продлить продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
Обязательны
1. Регулярное врачебное наблюдение каждые 3–6 мес.
2. Диспансерное наблюдение.
3. Оценка риска смерти и эффективности терапии в снижении риска согласно схеме.
4. При диспансерном наблюдении проводят:
- клиническую оценку функционального класса;
- измерение АД, частоты сердечных сокращений;
- контроль массы тела;
- ЭКГ;
- эхокардиографию (каждый год, через 3–4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения);
- контроль за приемом специфической терапии;
- тест с 6-минутной ходьбой (каждые 6 мес, через 3–4 мес после начала терапии, в случае клинического ухудшения) с пульсоксиметрией;
- пульсоксиметрию при каждом визите пациента;
- определение уровня BNP или NTpro-BNP (каждые 3–6 мес, через 3–4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения).
В случае развития осложнений — направление в стационар заведения, оказывающего высокоспециализированную медицинскую помощь.
Профилактика легочной гипертензии
В учреждениях, оказывающих третичную медицинскую помощь, проводятся мероприятия, направленные на выявление состояний, которые могут сопровождать ЛГ, на замедление прогрессирования и предотвращение осложнений ЛГ.
Факторы риска ЛГ определяются как любые факторы, которые могут способствовать возникновению или играют роль в развитии заболевания. Такими считаются: наличие семейного анамнеза ЛГ, врожденный порок сердца, системное заболевание соединительной ткани, заболевания печени, приводящие к портальной гипертензии, применение токсических агентов, ВИЧ-инфекции, хронические обструктивные или рестриктивные заболевания легких, хронические заболевания левых отделов сердца, тромбоэмболия. анамнезе.
Факторы, способствующие прогрессированию и возникновению осложнений: острые или обострение хронических инфекционных болезней, беременность, отсутствие модификации образа жизни, низкая приверженность лечению и т.д.
Обнаружение факторов риска возникновения и прогрессирования ЛГ способствует своевременному назначению лечения, что в свою очередь улучшает качество жизни пациентов с ЛГ и продлевает продолжительность их жизни.
Действия врача
Обязательны
1. Оценка эффективности профилактических мер, степени возможности их выполнения пациентом.
2. Всем пациентам проводятся необходимые обследования для уточнения наличия факторов, которые могут сопровождаться ЛГ.
3. При выявлении факторов риска возникновения ЛГ обеспечивается направление пациента к соответствующему специалисту (врачу-хирургу сердечно-сосудистому, врачу-ревматологу, врачу-пульмонологу, врачу-инфекционисту, врачу-гастроэнтерологу и т.п.).
4. Всем пациентам в доступной форме предоставляется информация о состоянии их здоровья, дальнейшем течении заболевания и алгоритме лечебно-диагностических мероприятий, которые будут проводиться в заведениях, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь.
Желаемые
Предоставление пациентам с депрессивными/тревожными расстройствами консультативной помощи врача-психолога/врача-психотерапевта.
Использованная литература
- Министерство здравоохранения Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 21.06.2016 № 614 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при легочной гипертензии».