Резюме. Алгоритм действия врача общей практики — семейной медицины, врача-терапевта участкового.
Частота случаев рака прямой кишки в Европе составляет 35% всех случаев колоректального рака (КРР), то есть 15–25 больных на 100 тыс. населения в год. Смертность вследствие этой патологии составляет 4–10 случаев на 100 тыс. в год.
Врачи общей практики— семейные врачи играют важную роль в организации раннего выявления бессимптомного рака, поощрении пациентов к участию в скрининговых обследованиях, содействии выполнению всех рекомендаций специалистов во время противоопухолевого лечения, обеспечении надлежащей паллиативной помощи.
Диагностика колоректального рака
Диагноз КРР устанавливают в учреждении специализированной медицинской помощи на основании гистологического заключения по материалам морфологического исследования биопсии опухолевого образования.
Доказано, что следующие признаки и симптомы могут свидетельствовать о КРР:
- Устойчивые или периодические ректальные кровотечения.
- Изменение функции кишечника.
- Потеря массы тела.
- Железодефицитная анемия.
- Общая или локализованная боль в животе.
Действия врача
1. Сбор жалоб и анамнестических данных, направленных на выявление патогномонических симптомов КРР.
В анамнезе необходимо обратить внимание на наличие факторов риска, заболевания злокачественными опухолями кровных родственников, длительность изменений в функционировании толстой кишки и ранее выполненные лечебные и диагностические мероприятия, а также на участие в скрининге на рак толстой.
2. Проведение физикального обследования.
При обследовании пациента следует обратить внимание на наличие пальпированных образований в брюшной полости и прямой кишке, а также оценить состояние паховых и шейных лимфатических узлов и обязательно провести ректальное и вагинальное обследование.
3. Пациентов с подозрением на КРР в течение недели необходимо направить на обследование к специалисту — проктологу, онкологу.
3.1.Критерии перевода пациента с первичной медицинской помощи на вторичную (специализированную) медицинскую помощь: есть вероятность, что пациенты принадлежат к группе более чем умеренного риска.
- Имеется ли в семейной истории хотя бы один из указанных в приведенной таблице случаев? Любое положительное утверждение означает решение в пользу перевода.
- Рак толстой кишки
Один случай у родственников первой ступени родства и один случай у родственницы второй ступени родственных связей, диагностирован в возрасте до 50 лет.
Два случая у родственников первой степени родства, диагностированы в возрасте до 50 лет.
- Хронические заболевания толстой кишки
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Один случай у родственника первой ступени родственных связей, диагностированный в любом возрасте.
- Полипоз (аденоматоз)
Один случай у родственников первой ступени с диагностированием в возрасте до 50 лет.
- Рак других локализаций
Один случай рака у родственников первой и второй степени в любом возрасте и один случай рака толстой кишки в первой или второй степени родства, в любом возрасте (один случай должен быть первой степени родства).
3.2.Критерии перевода пациента с первичной медицинской помощи на вторичную (специализированную) медицинскую помощь: существует вероятность, что пациенты принадлежат к группе умеренного риска.
- Имеется ли в семейной истории любой из нижеперечисленных случаев? Любое положительное утверждение означает решение в пользу перевода на вторичное звено.
- КРР
Один случай у родственников первой степени родства диагностирован в возрасте до 50 лет.
Один случай у родственников второй ступени — диагностирован в течение жизни.
Два случая у кровных родственников.
3.3.Нетипичные случаи рака
- Синхронный рак (рак толстой кишки и другие локализации)
О чем следует помнить при рассмотрении истории семьи:
Все родственники должны быть по одной семейной линии с пациентом, которого консультируют, или кровными родственниками по отношению к нему или между собой.
Родственники первой степени родства
Мать, отец, дочь, сын, сестра, брат.
Родственники второй степени родства
Дед, баба, внуки, тетя, дядя, племянница и племянник, сестра или брат — по линии одного из родителей.
Родственники третьей степени родства
Прадед, прабабушка, правнуки, двоюродный дед, двоюродная баба, двоюродный брат или сестра, внучатые племянники.
Семейная история по отцу
Два или более родственников по линии родителя с диагностированным раком толстой кишки.
3.4.
Симптомы, с которыми необходимо обращаться к врачу-онкологу
Опухоль
- любое опухолевое новообразование в брюшной полости и малом тазу;
- абсцесс или воспаление в брюшной полости, малом тазу и в параректальном пространстве;
- увеличены в размере периферические лимфатические узлы.
Боль
- боль в брюшной полости и прямой кишке.
Выделение из прямой кишки
- жидкие стул, слизь, кровь.
Похудение, анемия
Запоры, тошнота, рвота
Лечение пациентов с колоректальным раком
Специализированную помощь больным онкологического профиля осуществляют в специальном онкологическом учреждении, которое обеспечено соответствующим материально-техническим оснащением и подготовленными специалистами.
Доказано, что своевременное лечение предраковых состояний и своевременное проведение специального противоопухолевого лечения способствует продлению общей выживаемости пациентов и улучшению качества жизни.
Действия врача
При обследовании и специальном лечении содействовать выполнению пациентами всех рекомендаций онкологов и других специалистов, а также предоставлять информацию больному на основе данных колоректального рака» и достопримечательности для пациента.
Симптомы, с которыми необходимо начинать лечение у врача общей практики — семейного врача
- Хронические заболевания толстой кишки
- Ожирение
Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию
Пациенты после специального лечения находятся на учете у врача общей практики — семейного врача, врача-онколога, который ведет необходимую медицинскую документацию и способствует выполнению пациентом рекомендаций специалистов.
Пациентам после специального лечения во время диспансерного наблюдения оказывают симптоматическое лечение, направленное на коррекцию патологических симптомов со стороны органов и систем, лечение других заболеваний и поддержание качества жизни, при необходимости пациентов направляют на вторичную (специализированную) медицинскую помощь.
Пациентам с прогрессирующим заболеванием после специального лечения оказывают адекватное обезболивание согласно Унифицированным клиническим протоколом паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме, другую паллиативную симптоматическое лечение.
Существуют доказательства необходимости различных форм психологической поддержки пациентов, которые перенесли оперативное вмешательство по поводу КРР.
Пациенты, которым проведено лечение КРР, с появлением жалоб нуждаются в срочном обследовании для установления диагноза.
Действия врача
Обязательны
1. Обеспечить записи в Медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/о) и мониторинг соблюдения плана диспансеризации.
2. Согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных (Вкладной листок к учетной форме №025/о).
3. Вести Регистрационную карту больного злокачественное новообразование (форма №30-6/о).
4. Взаимодействовать с районным онкологом, ежеквартально уточнять списки пациентов, состоящих на диспансерном учете, обмениваться медицинской информацией о состоянии больных.
5. Предоставлять информацию пациентам, перенесшим специальное лечение, или лицу, ухаживающему за пациентом, относительно возможных отдаленных побочных эффектов лечения, необходимости проведения периодических обследований в связи с высокой опасностью возникновения рецидива или другой опухоли.
6. Предоставлять рекомендации по образу жизни, режиму питания и физическим нагрузкам.
7. Проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента на основе данных анамнеза и физикального обследования.
Желаемые
Получение навыков коммуникации с больными раком во время курсов повышения квалификации на базе онкологического диспансера, наблюдение пациентов, разработанных на основе рекомендаций психологов.
Реабилитация
Как физическая, так и психологическая реабилитация необходима для больных КРР, особенно пациентам, которым наложено косому.
Есть свидетельство, что правильная мотивация, физическая и психологическая реабилитация (особенно после радикальной операции) играют важную роль в успешном лечении больных раком. Некоторые формы психотерапии приносят пользу больным раком, поскольку положительно влияют на качество жизни и, возможно, на общее лечение рака.
Медицинская реабилитация пациентов, перенесших лечение по поводу КРР, направлена на лишение медицинских, социальных, трудовых проблем. Осложнения или реакции после специального лечения (хирургического, лучевого, химиотерапии) могут быть в виде несодержания кишечного содержимого, в частности при формировании временного или постоянного противоестественного ануса. Для их устранения применяют специальные комплексы лечебной физкультуры и псевдокомпрессии, калоприемники. Важна психосоциальная и трудовая реабилитация, которая может быть реализована как индивидуальная работа с психологом, так и как участие пациентов в деятельности пациентских организаций, сотрудничающих со специализированными онкологическими учреждениями.
Обеспечение пациентов техническими средствами реабилитации
Пациенты должны быть обеспечены техническими средствами реабилитации (калоприемниками) в соответствии с действующим законодательством.
Действия врача
Обязательны
1. Физическая реабилитация (особенно больным с наложенной колостомой).
2. Консультация психолога по необходимости.
3. Возможно участие пациента в деятельности волонтерской организации, сотрудничающей с работниками кабинета/центра медицинского учреждения по месту жительства.
Желаемые
Санаторно-курортное лечение в случае стабильного состояния после завершения лечения в местных санаториях общего профиля, учитывая рекомендации по питанию, режиму труда, физической активности и запрету физиотерапевтических процедур.
Первоначальная профилактика колоректального рака
Первоначальная профилактика рака включает уменьшение негативного влияния внешних и внутренних канцерогенных факторов, переход к сбалансированному питанию, здоровый образ жизни, повышение устойчивости организма к вредным факторам.
Вторичная профилактика рака предполагает своевременное выявление предопухолевых состояний и заболеваний, их лечение и тщательное диспансерное наблюдение больных. Одним из методов вторичной профилактики рака является активный скрининг рака и предраковых состояний.
Отсутствуют данные по специфической профилактике КРР.
Признаны нижеследующие факторы риска развития КРР: пожилой возраст, случаи КРР в семье, наследственные состояния (семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный КРР, неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), аденоматозные поли активность, чрезмерное потребление алкоголя и курение.
Существуют доказательства влияния проведения скрининга на снижение смертности от КРР. Проведение анализа кала на скрытую кровь у бессимптомных больных в возрасте от 50 до 74 лет снижает смертность от КРР на 15–33% в общей популяции.
Обнаружение и лечение аденоматозных полипов толстой кишки является вторичной профилактикой возникновения КРР.
Действия врача
1. Ведение врачом общей практики — семейным врачом реестра населения.
2. Информирование пациентов о влиянии факторов риска развития КРР, связанных со способом жизни.
3. Рекомендация всем лицам в возрасте от 50 до 74 лет проводить ежегодный анализ кала на скрытую кровь.
4. Рекомендация пациентам, имеющим в анамнезе аденом толстого кишечника, КРР, неспецифические воспалительные заболевания толстого кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), КРР или аденом в семейном анамнезе, проведение колоноскопии на основе стратификации рисков (табл.2).>
с воспалительным заболеванием кишечника
| Риск | Описание | Присмотр |
|---|---|---|
| Низкий | Значительный колит без активного эндоскопического или гистологического воспаления или левосторонний колит или колит Крона с поражением <50% толстого кишечника | Повторите колоноскопию через 5 лет |
| Умеренный | Значительный колит с умеренным активным воспалением при эндоскопическом или гистологическом исследовании или полипы после воспаления или семейный анамнез КРР у родственника первой ступени в возрасте <50 лет | Повторите колоноскопию через 3 года |
| Высокий | Значительный колит с умеренным/тяжелым активным воспалением при эндоскопическом или гистологическом обследовании или сужении в предыдущие 5 лет или дисплазия в предыдущие 5 лет, когда операция была отклонена, или ПСХ/пересадка по поводу ПСХ или семейный анамнез КРР у родственника первой ступени в возрасте <50 лет | Повторите колоноскопию через 1 год |
после удаления аденоматозных полипов
| Риск | Описание | Присмотр |
|---|---|---|
| Низкий | Одна или две аденомы <1 см в диаметре без дисплазии высокой степени | Повторите колоноскопию через 5 лет |
| Умеренный | 3–4 небольших аденомы (<1 см) или аденомы>1 см в диаметре | Повторите колоноскопию через 3 года |
| Высокий | ≥5 небольших аденом или ≥3 аденомы с по меньшей мере одним полипом ≥1 см в диаметре | Повторите колоноскопию через 1 год |
Направление на генетическое консультирование лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез с целью оценки риска развития КРР (рисунок).
Использованная литература
- Министерство здравоохранения Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 12.07.2016 р. № 703 «Об утверждении и внедрении медико- технологических документов по стандартизации медицинской помощи при колоректальном раке».