Протокол медицинской помощи детям с верующим гепатитом В на первичном звене

Резюме. Алгоритм действия врача общей практики – семейной медицины, врача – педиатра участкового.

Более 360 млн человек в мире (6% всего населения) хронически инфицированы вирусом гепатита (ВГВ).По степени негативного влияния на здоровье населения и масштабами заболеваемости вирусные гепатиты в Украине занимают доминирующее место в структуре инфекционной патологии вместе с гриппом и острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Вирусные гепатиты в 50–100 раз более контагиозны, чем ВИЧ. В 2013г.в Украине (система Министерства здравоохранения) зарегистрировано 20 346 пациентов с хроническим гепатитом B (ХГВ; в том числе с впервые установленным в жизни диагнозом—— 3245), в 2014 9 — 4—8. В 2013 году выявлено 1701 пациента с острым вирусным гепатитом В, в 2014 году эта цифра составляла 1324 (показатели за 2014 год).предоставлены и рассчитаны на население без учета временно оккупированных территорий Крыма и г.Севастополя. В данные включены сведения подконтрольных Украине территорий Донецкой и Луганской областей). Согласно данным Государственного учреждения «Центр медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины», распространенность ХГВ среди детского населения Украины в 2014–2015 гг.достигала 0,2-0,3 на 1000 детского населения в возрасте до 17 лет, а заболеваемость - 0,83-0,79 на 100000 детского населения; заболеваемость острым ВГВ составляла 1,05–0,75 на 100 000 детского населения в возрасте до 17 лет.

Заболеваемость ВГВ резко сократилась в ряде стран благодаря внедрению универсальных программ иммунизации, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения в 1991 году, и скрининга доноров крови, но несмотря на это, значительное количество детей по-прежнему инфицируется ежегодно, что требует принятия соответствующих мер.Несмотря на достаточно благоприятное течение ХГВ в детстве и подростковом возрасте, у 3–5 и 0,01–0,03% хронических носителей развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в соответствии с наступлением совершеннолетия.

Общая вакцинация для уменьшения инфицирования ВГВ и его осложнений остается глобальной целью.Лечение детей с верующим гепатитом В затруднено постоянной задержкой в ​​лицензировании нового лекарства для применения у детей. Безопасные и эффективные противовирусные методы терапии доступны для взрослых, но лишь некоторые из них разрешены для применения у детей. Необходим обоснованный и взвешенный подход к выбору препарата для лечения и определения наиболее благоприятного времени начала терапии.Поэтому разработка унифицированных клинических протоколов медицинской помощи пациентам детского возраста с верующим гепатитом является актуальной задачей, проводимой в рамках мультидисциплинарной программы оказания медицинской помощи и внедряется в практику на основе доказательств эффективности вмешательств, фармакотерапии и.

Диагностика вирусного гепатита В

Диагноз вирусного гепатита В рассматривается у всех пациентов с острым или хроническим гепатитом неопределенной этиологии, включая пациентов с острым тяжелым гепатитом, а также пациентов группы высокого риска.

Группы риска инфицирования ВГВ

В группу риска входят лица, подверженные влиянию факторов, повышающих риск инфицирования ВГВ.Учитывая это, выделяют следующие группы риска:

  • рожденные ВГВ-инфицированными матерями;
  • реципиенты крови/тканей;
  • пациенты на гемодиализе;
  • дети с гемофилией;
  • пациенты с повышенным уровнем активности АлАТ невыясненной этиологии;
  • лица, потребляющие/потребляющие инъекционные наркотики;
  • лица, являющиеся ВИЧ-положительными;
  • лица, проживающие в закрытых детских заведениях;
  • лица, находившиеся в учреждениях лишения свободы в течение последних 6 месяцев;
  • дети, матери которых инфицированы ВГВ, вирусом гепатита С, ВИЧ;
  • лица, получившие медицинскую или стоматологическую помощь в странах, где ВГВ является распространенным, а инфекционный контроль низкий;
  • лица, у которых есть татуировка или пирсинг;
  • лица, имеющие полового партнера/бытовые контакты с лицом, инфицированным ВГВ;
  • мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами.

Своевременная установка диагноза и назначение терапии положительно влияют на течение болезни, позволяют избежать осложнений и сохранить пациенту полноценную жизнь.

Действия врача

1. Назначается обследование всем пациентам с подозрением на вирусный гепатит В и повышенным риском инфицирования ВГВ.

2. Пациент обследуется в соответствии с алгоритмом первичного обследования (рисунок).

Рисунок
Алгоритм первичного обследования

3. Оцениваются угрожающие симптомы: асцит, повышенная кровоточивость, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе, отеки, свидетельствующие о развитии цирроза печени и печеночной недостаточности.

4. Пациент с положительным HBsAg-статусом направляется на консультацию к инфекционисту детскому или гастроэнтерологу детскому или на госпитализацию (при наличии угрожающих симптомов) в учреждения здравоохранения (ЗОЗ), оказывающие третичную (высокоспециализированную).

5. Для пациентов, направляющихся на консультацию к детскому специалисту (гастроэнтерологу, инфекционисту), заполняется форма №027/о и выдается пациенту (родителям, опекунам) на руки.

Лечение вирусного гепатита В

Целью противовирусной терапии при ХГВ является улучшение долгосрочной выживаемости и качества жизни, снижение риска прогрессирования болезни печени к циррозу печени и ГЦК.

Лечение пациентов с вирусным гепатитом В проводится детским специалистом (гастроэнтерологом или инфекционистом) в ЗОЗ, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь.

Действия врача

Обязательны

1. Обеспечение наличия записей в Медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/о) и контроль за соблюдением плана ведения пациента.

2. Содействие выполнению пациентом всех рекомендаций специалиста (гастроэнтеролога детского, инфекциониста детского).

Желаемые

Проведение санитарно-просветительской работы среди детей с верующим гепатитомВ и их родителей (опекунов) относительно рационального питания, отказа от употребления алкоголя и наркотических веществ и курения.

Мониторинг

Мониторинг проводят с целью текущей оценки стабильности состояния пациента, ответа организма на лечение или идентификации прогрессирования болезни в активную фазу, требующую лечения. Отсутствие мониторинга может привести к нераспознанному прогрессированию в терминальную стадию болезни и связанным с этим осложнениям, которые можно предотвратить при раннем выявлении прогрессирующей болезни и своевременном противовирусном лечении. Доказательная база для определения оптимальных сроков мониторинга ограничена. Сроки мониторинга определяются детским специалистом (гастроэнтерологом, инфекционистом).

Мониторинг детей с ВГВ, получающих противовирусное лечение, проводится детским специалистом (гастроэнтерологом, инфекционистом) в ЗОЗ, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь.

Мониторинг пациентов, не получающих лечение, проводится врачами первичной медицинской помощи в соответствии с планом, разработанным детским специалистом (гастроэнтерологом, инфекционистом).

Действия врача

1. Оценка текущего состояния пациента, сопутствующей патологии.

2. Обеспечение записей в Медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/о) и контроль за соблюдением плана ведения пациента.

Профилактика

Доказана эффективность профилактической прививки детей раннего возраста (начиная с рождения) в снижении заболеваемости и распространенности вирусного гепатита В большинстве эндемических регионов за последние несколько десятилетий.

Риск хронизации выше у новорожденных (90%), младенцев и детей в возрасте до 5 год (25–30%), чем у подростков или взрослых (<5%). Вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения передачи гепатита.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует общую прививку всех детей против ВГВ. Прививка детей против ВГВ в течение 24 ч после рождения эффективно на 90–95% в предотвращении инфицирования ВГВ. Невысокий процент вакцинированных детей (5–10%) имеют слабый ответ на прививку и остаются уязвимыми во взрослом возрасте до инфицирования ВГВ.

Крайняя устойчивость ВГВ позволяет ему выживать в течение более 1 недели на сухих поверхностях, что является причиной значительного риска горизонтальной внутрисемейной передачи. Следовательно, необходимо консультирование носителей ВГВ и прививки инфицированных членов семьи.

Первичная профилактиканаправлена ​​на предотвращение инфицирования лица, а в случае инфицирования— на своевременную диагностику и начало лечения, являющееся залогом выздоровления.

1. Вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения передачи ВГВ (осуществляется в соответствии с действующим Календарем профилактических прививок в Украине).

  • Поствакцинальное тестирование защитной концентрации антител к поверхностному антигену ВГB рекомендуется только у групп высокого риска (детей ВГВ-положительных матерей, а также ВИЧ-инфицированных или других субъектов с ослабленным иммунитетом) и должно быть выполнено через 1– 2 мес после окончания графика прививки.
  • Дети с ослабленным иммунитетом проходят проверку 1 раз в год и ревакцинируются при уровне антител <10 МЕ/мл.

2. При отсутствии трещин или кровотечения сосков у кормящих матерей нет риска передачи ВГВ от инфицированной матери к ее новорожденному ребенку при грудном вскармливании, если ребенку проводят прививку против гепатита В.

3. Профилактика инфицирования ВГВ заключается также в осведомленности населения о проблеме ВГВ и соблюдении определенного поведения (воздержание от контактов с жидкостями организма другого человека (кровь, межтканевая жидкость, сперма), пользование средствами разового (шприцы, иглы, гинекологические обзорные зеркала и т.п.) и индивидуального ( щетки, лезвия для бритья, контактные линзы) назначение;

4. Лица, которые имели (или не исключают) контакт с жидкостями организма другого человека, подлежат своевременной диагностике болезни, поскольку чем раньше будет установлен диагноз, тем быстрее можно будет принять решение относительно лечения.

5. Все бытовые контакты ВГВ-инфицированного ребенка подлежат исследованию на наличие HBsAg, поствакцинальных антител и антител к HBcAg для того, чтобы предложить вакцинацию тем, у кого отсутствуют антитела к ВГВ, и выявить пациентов с ВГВ.

Вторичная профилактика направлена ​​на предотвращение распространения вируса в окружающую среду инфицированным лицом и уменьшение тяжести течения болезни путем модификации образа жизни.

Действия врача

Обязательны

1. Проведение прививки детей в соответствии с действующим Календарем профилактических прививок в Украине.

2. Обследование пациентов группы высокого риска (скрининг на HBsAg) 1 раз в год.

Скрининг на ВГВ

Скринингу на ВГВ — определению HBsAg — подлежат пациенты группы риска; доноры крови, органов и тканей; беременные; новорожденные от HBsAg-положительных матерей; лица, нуждающиеся в иммуносупрессивном лечении; пациенты с повышением АлАТ и АсАТ неизвестной этиологии.

В случае обнаружения HBsAg всем пациентам проводится комплекс первичной диагностики (см. рисунок).

Эти пациенты информируются врачом об их принадлежности к группе высокого риска инфицирования ВГВ.

Все бытовые контакты ВГВ-инфицированного ребенка подлежат исследованию на наличие HBsAg, поствакцинальных антител и антител к HBcAg для того, чтобы предложить прививки тем, у кого отсутствуют антитела к ВГВ, и выявить пациентов с ВГВ>.

Желаемые

1. Проведение санитарно-просветительской работы с обществом по ВГВ. Рекомендовать избегать влияния факторов риска инфицирования ВГВ.

2. Предоставление печатной информации для пациента по ВГВ.

3. Родителям (опекунам) и ребенку необходимо предоставить всю необходимую информацию о сущности болезни ребенка (этиология, путь передачи вируса, последствия для организма), рекомендации по безопасному поведению ребенка по отношению к другим людям, заметив, что именно он может инфицировать другого человека.

Использованная литература