Протокол медицинской помощи взрослым пациентам с вирусным гепатитом В на первичном звене

Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи возбудителей являются важной проблемой современной медицинской науки и практического здравоохранения всех стран мира.Это обусловлено большим распространением, высоким уровнем заболеваемости, выраженным полиморфизмом клинических проявлений, многочисленностью путей и факторов передачи возбудителей, а также чрезвычайно неблагоприятными последствиями, к которым могут привести гепатиты,— формированием хронических поражений печени, в частности цирроза и гепатоцелляра.

Считается, что во всем мире 2 млрд людей имеют признаки инфекции вирусного гепатита В (ВГВ) в прошлом или сегодня и 240 млн являются постоянным носителями поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита В. Почти половина мира . Инфекция вируса гепатита может быть как HBeAg-положительной, так и HBeAg-отрицательной.Распространенность HBeAg-отрицательной формы повышается в течение последнего десятилетия в результате старения населения с инфекцией ВГВ и составляет большинство случаев в некоторых регионах, в том числе в Европе.

По оценкам, в мире около 650 000 человек умирают ежегодно от осложнений хронического гепатита B (ХГВ).В целом, на ВГВ приходится около 45% случаев ГЦК и 30% случаев цирроза с гораздо более высокой долей в странах с низким или средним доходом на душу населения. ГЦК — одна из трех основных причин смерти мужчин, особенно в Юго-Восточной Азии. В Азии и в большинстве других регионов заболеваемость ГЦК и циррозом печени является низкой в ​​возрасте до 35–40 лет, но затем повышается.Однако в Африке, сельской местности Западной Аляски и Амазонии заболеваемость ГЦК также высока в инфицированных детей и взрослых мужчин молодого возраста.ВГВ также вызывает значительное экономическое бремя с точки зрения потерянных лет жизни из-за болезни печени в условиях высокого уровня доходов, а также в странах с низким или средним доходом на душу населения и составляет 5–10% трансплантаций печени.

По степени негативного влияния на здоровье населения и масштабам заболеваемости вирусные гепатиты в Украине занимают доминирующее место в структуре инфекционной патологии вместе с гриппом и острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Вирусные гепатиты в 50–100 раз более заразны, чем ВИЧ.

В 2013 г.в Украине Государственным учреждением «Центр медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины» (http://medstat.gov.ua/rus/about.html) зарегистрировано 20 346 пациентов с ХГВ, в том числе с впервые установленным диагнозом 3245, в г. — 19 459 и 3084 пациенты соответственно. В 2013 году выявлено 1701 пациента с острым ВГВ, в 2014 году эта цифра составляла 1324 (показатели за 2014 год).предоставлено и рассчитано на население без учета временно оккупированных территорий Автономной Республики Крым и г.Севастополя. В данные включены сведения подконтрольных Украине территорий Донецкой и Луганской областей).

Врачи общей практики — семейные врачи играют ключевую роль в повышении осведомленности пациента, своевременном выявлении и профилактике ВГВ.

Организация диагностически лечебного процесса

Действия врача

Врачи центров первичной медико-санитарной помощи сотрудничают с врачами-инфекционистами, врачами-гастроэнтерологами в части преемственности диагностически лечебного процесса.

Перед направлением к врачу-специалисту пациента обследуют в соответствии с алгоритмом первичного обследования (рисунок), врач заполняет форму №027/о и выдает пациенту.

Пациенты с ВГВ в соответствии с клинической картиной и данными анамнеза обследуются относительно сопутствующей патологии.

Диагностика вирусного гепатита В

Доказано, что эффективное влияние на ведение пациентов и своевременное принятие решения о необходимости лечения обеспечиваются рутинным обследованием HBsAg-положительных пациентов. Это исследование включает серологические маркеры инфекции, вирусологическую нагрузку и оценку состояния печени.

Группы риска инфицирования ВГВ

В группу риска входят лица, подверженные влиянию факторов, повышающих риск инфицирования вирусом гепатита В.С учетом этого выделяют следующие группы риска:

• реципиенты крови/тканей;
• пациенты на гемодиализе;
• медицинские работники, деятельность которых предусматривает проведение процедур, представляющих риск инфицирования (хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медсестры манипуляционных кабинетов и т.д.).), а также работники служб чрезвычайных ситуаций в случае ранения острыми инструментами или попадания на слизистые оболочки крови, инфицированной ВГВ;
• пациенты с повышенным уровнем активности аланинаминотрансферазы (АлАТ)невыясненной этиологии;
• лица, потребляющие/потребляющие инъекционные наркотики;
• лица, являющиеся ВИЧ-положительными;
• лица, находившиеся в учреждениях лишения свободы на протяжении последних 6 месяцев; заключенные;
• лица, получившие медицинскую или стоматологическую помощь в странах, где ВГВ является распространенным, а инфекционный контроль низкий;
• лица, у которых есть татуировка или пирсинг;
• лица, имеющие полового партнера/бытовые контакты с лицом, инфицированным ВГВ;
• мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами;
• работники коммерческого секса;
• транссексуалы.

Эти пациенты информируются врачом об их принадлежности к группе высокого риска инфицирования вирусом гепатита В. Им должно быть предложено проведение соответствующего обследования и, при необходимости, вакцинация.

Диагностика и определение стадии ВГВ

Поводом для проведения диагностического поиска могут быть: факторы риска развития ВГВ, клиническая картина, вписывающаяся в клиническую картину ВГВ, положительный тест на HBsAg. При выявлении HBsAg всем пациентам проводят комплекс первичной диагностики (см. рисунок).

Целью диагностики является: а) подтверждение факта инфицирования вирусом гепатита В; б) определение степени поражения печени; в) принятие взвешенного решения по стратегии и тактике ведения пациента.

Пациент информируется врачом, который проводит оценку этих тестов, что диагностические методы дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При этом пациенту следует разъяснить, что это значит для него. Сопутствующая патология или состояния могут влиять на показатели диагностических тестов: злоупотребление алкоголем может приводить к повышению аспартатаминотрансферазы (АсАТ); малярия или ВИЧ могут быть причиной тромбоцитопении; употребление наркотиков или лекарственных фитопрепаратов может являться причиной повышенных значений неинвазивного теста диагностики состояния печени APRI; острый гепатит или хроническое обострение, застойная сердечная недостаточность или недавно употребленная пища и другие факторы могут стать причиной завышенных показателей плотности печени.

Учитывая низкое прогностическое положительное значение теста APRI, как и других неинвазивных методов диагностики фиброза/цирроза печени (например FIB-4, FibroTest, FibroScan), многие случаи цирроза могут быть пропущены при использовании только неинвазивных методов диагностики. Поэтому важно, чтобы неинвазивные методы диагностики использовались вместе с клиническими критериями и другими методами (например определение АлАТ, уровня вирусной нагрузки) для выявления нуждающихся.

Жалобы

При остром гепатите жалобы могут появляться через несколько месяцев после инфицирования вирусом гепатита В. Пациент может жаловаться на усталость, головную боль, пониженный аппетит, тошноту, рвоту, абдоминальную боль, боль в правом подреберье, субфебрильную температуру , темный цвет мочи, стул светлого цвета, артралгию, сыпь. У других пациентов симптомы могут отсутствовать.

Большинство пациентов с ХГВ асимптоматические. Может отмечаться неспецифическая симптоматика: усталость, легкая боль в правом подреберье. У пациентов с тяжелым течением или у пациентов с циррозом могут возникать желтуха, звездчатые гемангиомы, ладонная эритема, спленомегалия, гинекомастия, печеночный запах изо рта. У пациентов с циррозом могут быть асцит, периферические отеки, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения. Кроме этого, могут отмечаться внепеченочные проявления: узловой периартериит, нефропатию (в том числе мембранозный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемию II типа).

Анамнез

При сборе анамнеза выясняют, принадлежит ли пациент к группе риска по ВГВ, а также имеет ли отягощенный семейный анамнез по поводу тяжелых поражений печени различной этиологии.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании внимание акцентируется прежде всего на клинических симптомах цирроза печени с целью его исключения: иктеричности склер и наличия желтухи, звездчатых ангиомах, наличия ладонной эритемы, гинекомастии, гепатомегалии и профилактике, инфицировании, инъекции, печени и печени.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика ВГВ начинается с определения HBsAg. Все пациенты с положительным результатом теста на HBsAg обследуются на наличие HBeAg, антител (IgM, IgG или суммарные: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBс); количественно определяется ДНК вируса гепатита В (МО/л), оценивается состояние печени. Пациенты с положительным HBsAg обследуются на вирусный гепатит D (анти-ВГD общие), вирусный гепатит С (анти-ВГС IgG), вирусный гепатит А (анти-ВГА IgG), ВИЧ (анти-ВИЧ общие).

Скрининг на ВГВ

Скринингу на ВГВ— определению HBsAg— подлежат пациенты групп риска; доноры крови, органов и тканей; беременные; лица, нуждающиеся в иммуносупрессивном лечении; пациенты с повышенной активностью АлАТ и АсАТ неизвестной этиологии, а также с ультразвуковыми признаками поражений печени.

В случае обнаружения HBsAg всем пациентам проводится комплекс первичной диагностики (см. рисунок).

Действия врача

Пациент группы риска обследуется в соответствии с алгоритмом первичного обследования (см. рисунок). После получения данных обследования пациента направляют на консультацию к врачу-инфекционисту или врачу-гастроэнтерологу.

Лечение вирусного гепатита В

Лечение по ВГВ назначается врачом-инфекционистом или врачом-гастроэнтерологом.

Действия врача

Врач сотрудничает со специалистом, ведущим пациента: информирует о текущем состоянии пациента, сопутствующей патологии, наличии/отсутствии побочных реакций на назначенное лечение.

Мониторинг

Мониторинг проводится с целью текущей оценки стабильности состояния пациента, ответа организма на лечение или идентификации прогрессирования болезни в активную фазу, требующую лечения. Отсутствие мониторинга может привести к нераспознанному прогрессированию в терминальную стадию болезни и связанным с этим осложнениям, которые можно предотвратить при раннем выявлении прогрессирующей болезни и своевременном противовирусном лечении. Доказательная база для определения оптимальных сроков мониторинга ограничена. Сроки мониторинга определяются врачом-инфекционистом или гастроэнтерологом.

Действия врача

Врач способствует своевременному выполнению пациентом назначений специалиста, ведущего больного, — врача-инфекциониста или врача-гастроэнтеролога.

Профилактика вирусного гепатита В

Доказана эффективность профилактической прививки детей раннего возраста (начиная с рождения) в снижении заболеваемости и распространенности ВГВ в большинстве эндемических регионов за последние несколько десятилетий.

Вакцинация детей и, в частности, прививка против гепатита В в течение 24 ч после рождения эффективна на 90–95% в предотвращении инфицирования вирусом гепатита В, а также в уменьшении передачи вируса гепатита В, если следует по крайней мере еще две дозы вакцины. Всемирная организация здравоохранения рекомендует общую прививку всех детей против гепатита В; первая доза должна быть введена как можно скорее после рождения.

Доказано, что образ жизни (употребление алкоголя, предпочтения в питании) влияет на течение болезни и эффективность лечения.

Международные наставления рекомендуют, чтобы группы высокого риска проходили скрининг на HBsAg.

Первичная профилактика направлена ​​на предотвращение инфицирования лица, а в случае инфицирования — на своевременную диагностику и начало лечения, что является залогом выздоровления. Первичная профилактика инфицирования заключается в осведомленности населения о проблеме ВГВ и соблюдении определенного поведения. Такое поведение предполагает воздержание от контактов с жидкостями организма другого человека (кровь, межтканевая жидкость, сперма): необходимо практиковать безопасный (защищенный) секс (применять барьерные контрацептивы — презервативы), пользоваться средствами разового (шприцы, иглы, капельные системы, гинекологические) зеркала и т.п.) и индивидуального (зубные щетки, бритвенные лезвия, контактные линзы) назначение; пользоваться средствами индивидуальной защиты (перчатки, очки, фартуки и т.п.), стерильным инструментом многократного назначения (маникюрный, стоматологический, хирургический, лабораторный инструмент, инструмент для пирсинга и татуажа); работникам, имеющим контакт с жидкостями и тканями организма другого человека, не допускать загрязнения окружающей среды последними и пользоваться средствами индивидуальной защиты.

Лицам, которые имели (или не исключают) контакт с жидкостями организма другого человека, обращаться к семейному врачу по поводу своевременной диагностики болезни, поскольку чем раньше будет установлен диагноз, тем скорее можно будет принять решение относительно лечения.

Для предотвращения передачи ВГВ от матери к ребенку наиболее важной стратегией является предоставление первой дозы вакцины против гепатита B как можно скорее после рождения, преимущественно в течение 24 ч с последующими, по меньшей мере, двумя своевременными дозами. НВsAg-положительным беременным с вирусной нагрузкой 2•10⁵ МО/мл и более показано назначение тенофовира дизопроксила, телбивудина или ламивудина в III триместр беременности.

Вторичная профилактика направлена ​​на предотвращение распространения вируса в окружающую среду инфицированным лицом и уменьшение тяжести течения болезни путем модификации образа жизни.

Вторичная профилактика заключается в обеспечении того, чтобы инфицированное лицо осознавало суть своей болезни (этиология, путь передачи вируса, последствия болезни для организма) и как добросовестный член общества вел себя безопасно в отношении других людей, помня о том, что именно оно может инфицировать другое.

Инфицированные лица не должны участвовать в программах донорства (крови, органов, спермы и т.п.). Все лица, контактирующие с биологическими жидкостями, должны быть обследованы и привиты против ВГВ.

Прививка взрослых лиц, принадлежащих к группам эпидемиологического и клинического риска, регламентирована действующим Календарем профилактических прививок в Украине.

Инфицированные вирусом гепатита В роженице должны обеспечить возможность обследования своего новорожденного ребенка в срок, указанный врачом, а также своевременная прививка против ВГВ.

Нет риска передачи вируса гепатита от инфицированной матери к ее новорожденному при грудном вскармливании, если ребенку проводится прививка против ВГВ.

Изменение образа жизни (уменьшение или отказ от употребления алкоголя, нормализация массы тела, отказ от курения) способствует улучшению состояния здоровья пациента.

Действия врача

Обязательны

1. Проведение прививки детей в соответствии с действующим календарем профилактических прививок в Украине. Рекомендация прививки против ВГВ группам, которым показаны прививки по состоянию здоровья, рекомендованы прививки и прививки после алло-/аутотрансплантации стволовых гемопоэтических клеток.

2. Раз в год врач оценивает пациента относительно принадлежности его к группе риска.

Желаемые

1. Проведение санитарно-просветительской работы с обществом по ВГВ.

2. Предоставление печатной информации для пациента «Вирусный гепатит В».

Использованная литература

• Министерство здравоохранения Украины(2016) Приказ Минздрава Украины от 21.06.2016 № 613 «Об утверждении и внедрении медико-технологических по стандартизации медицинской помощи при вирусном гепатите».