Резюме. Алгоритм действия врача-онколога.
Этиология остеосаркомы (ОС) остается неизвестной. Факторами возникновения сарком костей является травма и ионизирующее излучение. Предопухолевыми заболеваниями считаются: фиброзная дистрофия, хондромы, экзостозы и болезнь Педжета.Чаще опухоль поражает метафизы длинных трубчатых костей (бедренная, плечевая, большеберцовая), довольно редко опухоль локализуется в диафизах.
Диагноз ОС устанавливают на основании гистологического заключения по материалам морфологического исследования биопсии опухолевого образования в учреждениях специализированной медицинской помощи или подразделениях учреждений здравоохранения, в которых осуществляется специальное противоопухолевое лечение (далее — специальные структурные подразделения).В случаях прогрессирования заболевания, когда отсутствуют показания к продолжению специального лечения, пациенты нуждаются в адекватном обезболивании согласно Унифицированному клиническому протоколу паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме, других мер по паллиативной помощи, а также симптоматического лечения.
Диагностика остеосаркомы
Диагностика злокачественных опухолей костей заключается в подтверждении с помощью морфологического метода наличия злокачественного новообразования, установления нозологической формы, гистологического подтипа ОС. Обязательно определение распространения опухолевого процесса и установление стадии.
Перед началом специального лечения необходимо обследовать пациента с целью оценки противопоказаний к применению специального лечения.Противопоказания к специальному противоопухолевому лечению:
- состояние по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 3–4 балла;
- нарушение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы тяжелой степени;
- проявления любого типа токсичности противоопухолевого лечения (III–IV степени по Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)) до устранения проявлений токсичности (профилактика и лечение осложнений химиотерапии (ХТ) — лечение осложнений осуществляется согласно соответствующими медико-технологическими документами).
Все пациенты должны пройти полное медицинское освидетельствование. Обследование должно быть направлено на такие симптомы, как продолжительность, интенсивность и сроки жалоб, например боль ночью. Кроме того, важен семейный анамнез и предварительная лучевая терапия. Особое внимание должно быть уделено размеру, консистенции отека, его местонахождению и мобильности, отношению к пораженной кости и наличию регионарных лимфатических узлов. Обычные рентгенограммы в двух плоскостях всегда должны быть первой мерой обследования. Следующим шагом является визуализация с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) всего сегмента с близлежащими суставами. Компьютерную томографию (КТ) следует применять в случае сомнений, с целью более четкой визуализации кальцификации, формирования надкостницы кости или деструкции кортикального слоя.
Морфологическое исследование и стадирование являются основными мерами в диагностике ОС, поскольку именно морфологическая форма и степень злокачественности определяют выбор методов специального лечения.
При проведении противоопухолевого лечения часть пациентов может терять фертильность, консультация специалиста по репродуктивной медицине позволяет заготовить генетический материал или назначить протекторную терапию.
Действия врача
Обязательны
1. Сбор анамнестических данных (причины болевого синдрома и условия его возникновения).
2. Физикальное обследование. Оценивается местная температура, сосудистый рисунок в зоне отека, функция ближайшего сустава, периметр конечности над местом поражения.
3. КТ органов грудной клетки и очаги поражения;
4. МРТ очага поражения с внутривенным (в/в) усилением.
5. Оценка общего состояния пациента с помощью шкалы Карновского и ECOG.
6. Гистологическая верификация диагноза.
Верификация диагноза
Хирургическая биопсия очага поражения с гистологическим исследованием материала. Если материал ненадлежащего качества — повторная биопсия до получения результатов надлежащего качества.
Биопсия первичной злокачественной опухоли кости должна осуществляться хирургом (или по его консультации), который будет проводить окончательное удаление опухоли.
Принципы биопсии:
- минимальная контаминация здоровых тканей;
- в многих ситуациях трепан-биопсия (под контролем визуализационных методов КТ или рентгена) является лучшей альтернативой открытой биопсии;
- адекватный забор с репрезентативных участков;
- все образцы должны быть направлены на микробиологическое исследование с целью дифференциальной диагностики;
- образцы должны быть интерпретированы опытным патологоанатомом в сотрудничестве с рентгенологом;
- форма запроса должна содержать достаточное количество материала для патологоанатома, в том числе информацию о локализации опухоли, возрасте пациента и радиологических изображений;
- открытая биопсия должна быть выполнена с помощью только продольных разрезов. Чтобы убедиться, что место биопсии адекватно и репрезентативный материал, рекомендуется выполнить рентгенографию места биопсии. При агрессивных и злокачественных опухолях костей место биопсии следует считать контактным с опухолью, поэтому его необходимо удалять вместе с опухолью, чтобы избежать местного рецидива, включая потенциальные каналы, через которые возможно дренирование опухоли. Биопсийный участок должен быть четко обозначен с помощью небольшого разреза или чернилами, чтобы убедиться, что место может быть определено в момент окончательного хирургического лечения;
- в случаях поражения спинного мозга ламинэктомия проводится с целью декомпрессии спинного мозга;
- основным критерием установления диагноза пациенту является гистологическое обследование информативного биопсийного материала в референтных лабораториях, специализирующихся на саркомах. Врач-патологоанатом, исследующий материал, должен иметь достаточный опыт в области опухолей костей и материально-техническую базу;
- при расхождениях в клинико-рентгенологическом диагнозе и морфологических выводах необходимо дополнительное исследование гистологического материала;
- пункционная биопсия допустима только в отдельных случаях для получения цитологического материала с целью верификации процесса у пациентов, нуждающихся в верификации диагноза по жизненным показаниям. После улучшения состояния пациента вопрос о возможности диагностического оперативного вмешательства решается повторно;
- образцы должны быть оперативно доставлены для оценки врачом-патологоанатомом (в идеальном случае — в течение получаса);
- после доставки материала, перед фиксацией формалином, часть опухолевых отпечатков фиксируют, а часть материала желательно держать свежезамороженным (дополнительный материал может потребоваться для создания первичных клеточных культур для цитогенетического и других исследований). Рекомендуется хранение свежих замороженных тканей и опухолевых оттисков (Touch Preps), поскольку оценка молекулярной патологии может быть выполнена на более позднем этапе;
- при проведении гистологического исследования биопсионного материала в выводе должна быть обязательно указана степень злокачественности G;
- Гистологический диагноз (если сделано за пределами референтных центров) требует подтверждения в центре, имеющем большой опыт в диагностике костных сарком.
Классификация и стадирование ОС
Система стадирования базируется на определении степени злокачественности, размерах и наличии метастазов и требует использования спиральной КТ грудной клетки (допустим без применения контрастного вещества) и скелетной сцинтиграфии. В классификации ОС предусмотрено 4 стадии. На момент разработки этого Унифицированного клинического протокола медицинской помощи в Украине пользовались классификацией TNM/AJCC 6-го пересмотра (табл. 1). В других странах используется классификация 7-го просмотра.
6-го просмотра
| Стадия | Tumor (T) | Limph Node (N) | Metastases (M) | Grade (G) |
|---|---|---|---|---|
| IA | T1 | N0 | M0 | G1 или G2 |
| IB | T2 | N0 | M0 | G1 или G2 |
| IIA | T1 | N0 | M0 | G3 или G4 |
| IIB | T2 | N0 | M0 | Любое G |
| III | T3 | N0 | M0 | Любое G |
| IV | Любое Т | N0 | М1 | Любое G |
7. Лабораторные исследования:
7.1. Клинический анализ крови (общий) с обязательным определением скорости оседания эритроцитов.
7.2. Биохимический анализ крови (лактатдегидрогеназа, общий белок, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, уровень глюкозы).
7.3. Коагулограмма.
7.4. Обследование на сифилис, ВИЧ.
7.5. Обследование на гепатит В, С; при положительных результатах — количественная полимеразная цепная реакция и консультация инфекциониста.
7.6. Общий анализ мочи.
8. Остеосцинтиграфия — с целью выявления skip-метастазов и мультицентрического поражения костей скелета.
Желаемые
1. Иммуногистохимическое исследование материала биопсии— с целью дифференциальной диагностики между другими нозологическими формами.
2. Консультация специалиста по репродуктивной медицине по вопросам сохранения детородной функции перед специальным лечением по желанию пациента.
3. Позитронно-эмиссионная томография (как альтернатива остеосцинтиграфии и КТ).
Госпитализация
В учреждения специализированной помощи пациент с подозрением на ОС направляется врачом общей практики — семейным врачом/участковым терапевтом, районным онкологом, ортопедом-травматологом, другим врачом-специалистом.
Заподозренный диагноз ОС требует госпитализации пациента для проведения инвазивных диагностических процедур, специального лечения при отсутствии противопоказаний.
Действия врача
Ознакомить пациента с перечнем возможных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить перед госпитализацией в стационар Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечение и на проведение операции и обезболивание (форма №003–6/о), согласовать Информированное пациент персональных данных (Вкладной листок к учетной форме №003/о).
Лечение остеосаркомы
План лечения пациента с ОС определяется консилиумом в составе специалистов: онколога, врача по лучевой терапии, хирурга-онколога.
Специальное лечение пациента с ОС заключается в применении комбинации ХТ и хирургического лечения в зависимости от стадии опухоли.
Лучевая терапия назначается (в дозе не менее 60 Гр):
- в клинических ситуациях, не подлежащих хирургическому лечению из-за распространенности процесса;
- при отказе пациента от хирургического лечения;
- в ситуациях, когда невозможно выполнение радикального удаления опухоли с сохранением чистоты краев резекции;
- для облегчения боли в кости, если не будет планироваться другое лечение.
Выбор лечения ОС определяется стадией заболевания, возрастом и общим состоянием пациента.
Противоопухолевая медикаментозная терапия направлена на биохимические процессы в оболочке, цитоплазме, органеллах или генетическом аппарате клеток злокачественного новообразования. Общим свойством этих процессов является определенный временной порядок. Именно поэтому применение лечебных вмешательств упорядочено в виде схем с точным определением дозы и времени приема каждого лекарственного средства.
Действия врача
1. Назначить специальное лечение и обследование в процессе лечения ОС (табл. 2–6; рис. 1–3).
| Показатели оценки | Патоморфоз | Оценка |
|---|---|---|
| Терапевтический патоморфоз опухоли определяется по методу Huvos на основании патогистологического исследования операционного материала | Патоморфоз IV (не обнаружено жизнеспособных клеток) или III степени (<10% жизнеспособных клеток). | Хороший ответ |
| Все остальные варианты | Плохой ответ |
| Название схемы | Схемы медикаментозного лечения и дозировки лекарственных средств |
|---|---|
| M | Метотрексат* 12 г/м2 за 4 час + кальция фолинат 15 мг/м2
Следующий курс начинается на 8–22-й день |
| AP | Цисплатин# 60 мг/м2 2 дня в течение 4–8 год — в 1– 2-й день
Доксорубицин 35 мг/м2 2 дни в/в в течение 4 год— 3–4-й день. Следующий курс начинается на 22-й день |
| I | Ифосфамид (IFO) 3000 мг/м2 в/в инфузией в течение 1–3 год— у 1; 2; 3-й день
Местная 3000 мг/м2 в/в инфузией в течение 24 год— у 1; 2; 3; 4-й и 5-й день (1000 мг/м2 в/в струйно за 1 ч перед началом введения ифосфамида в 1-й день) Следующий курс начинается на 22-й день |
| EtoIfo | Этопозид (Eto) 150 мг/м² в/в инфузией в течение 2 ч — у 1; 2; 3-й день. Препарат разбавляется в 0,9% растворе натрия хлорида (0,4 мг/мл раствора)!
| Название схемы | Схемы медикаментозного лечения и дозировки лекарственных средств |
|---|---|
| EtoIfo1 | Этопозид (Eto) 150 мг/м² в/в инфузией в течение 2 ч — в 1; 2; 3-й день. Препарат разбавляется в 0,9% растворе натрия хлорида (0,4 мг/мл раствора)!|
| CE | Карбоплатин 600 мг/м2 (в/в 1-часовой инфузией – в 1-й день)
Этопозид 300 мг/м2 (по 150 мг/м2 в/в 1-часовой инфузии — в 1–2-й день) Следующий курс начинается на 22-й день |
| GemTax | Гемцитабин 675 мг/м2 в 1-й и 8-й день
Доцетаксел 75 мг/м2 в 8-й день Следующий курс начинается на 22-й день |
| Вид операции | Особенности проведения | |
|---|---|---|
| Основной список оперативных вмешательств | 1. Резекция фрагмента пораженной кости, реконструкция дефекта искусственным имплантатом (эндопротезом) или костным трансплантатом | Реконструкция не нужна при резекции ключицы, лопатки, ребер, малоберцовой кости, дистального отдела локтевой и проксимального отдела лучевой кости |
| 2. Ампутация (экзартикуляция) | Выполняется в случаях патологического перелома1, поражения опухолью сосудисто-нервных структур и больших массивов мягких тканей | |
| Выполняется в случае положительного ответа на ХТ (IVА стадия) или при метахронных метастазах в легких | ||
| Дополнительный перечень вмешательств, которые могут применяться при достаточном материально-техническом обеспечении | Реконструктивные вмешательства с использованием аутокостных трансплантатов, в том числе на сосудистой ножке, дистракционных аппаратов, комбинации средств костной пластики и остеосинтеза | |
| Вид лечения | Общая доза, фракционирование и зоны облучения | Особенности использования |
|---|---|---|
| Дооперационная лучевая терапия | Не используется | |
| Послеоперационная лучевая терапия после радикальных операций | Не используется | |
| Самостоятельная лучевая терапия | 60 Гр, разовая доза 2,2 Гр на пораженный участок кости | Только в случае отказа больного от хирургического и химиотерапевтического лечения или его невозможности, а также как паллиативное лечение при IVВ стадии |
| Лучевая терапия в схемах химиолучевого лечения рецидива или метастазов в легких | 60 Гр, разова доза 2,2 Гр на уражену ділянку
Великопільне опромінення легенів у дозі 15–20 Гр, разова доза — 2,2–3 Гр |
У разі відмови хворого від хірургічного лікування
У разі нерезектабельності метастазів у легенях |
Прогностичні фактори:
- ступінь лікувального патоморфозу за Huvos (табл. 2);
- термін появи метастазів;
- нелегеневі метастази.
Алгоритм лікування остеосаркоми
Лікування при ОС визначається стадією захворювання, віком та загальним станом пацієнта. План лікування пацієнта із вперше виявленою хворобою розробляють під час комісійного огляду спеціалістів: онколога, хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії. Стандартне лікування з приводу ОС високого ступеня злоякісності (G3, G4) передбачає комбінацію оперативного втручання та ХТ. Метою операції є видалення пухлини з адекватними хірургічними краями та збереження максимальної функції в зоні ураження. Якщо це неможливо оцінити, на дохірургічному етапі повинна бути рекомендована ампутація. Хірургічні краї резекції визначають відповідно до класифікації Enneking: як радикальні або широкі, граничні та вогнищеві ураження.
Хірургічне втручання вважається адекватним, коли пухлину повністю видаляють з краями широкими або радикальними. Визначення хірургічних країв повинно бути результатом співпраці між хірургом і патологоанатом. Остаточна оцінка країв резекції може потребувати подальшого хірургічного втручання аж до пропонування ампутації у разі макроскопічно виявленої пухлини по краю резекції. Після завершення первинної ХТ та хірургічного втручання проводиться місцеве рестадіювання з МРТ + КТ.
ХТ є невід’ємною частиною лікування ОС високого ступеня злоякісності. Вона може проводитися до операції і завжди — після хірургічного втручання. Препарати, що застосовуються при лікуванні ОС: метотрексат у високих дозах, цисплатин, доксорубіцин, іфосфамід, який може використовуватися окремо або в комбінації з етопозидом.
Променева терапія може бути прийнята до розгляду в ситуаціях, коли неможливе виконання радикального видалення пухлини зі збереженням чистоти країв резекції. Променева терапія може бути розглянута для зменшення вираженості болю в кістці, якщо не буде плануватися інше лікування.
Відповідь на передопераційну терапію здійснюється за ступенем лікувального патоморфозу за Huvos (див. табл. 2).
Схеми медикаментозного лікування остеосаркоми
Показання до редукції дози:
- лейкопенія;
- тромбоцитопенія III–IV ступеня;
- ниркова недостатність (кліренс креатиніну <50);
- вік пацієнта більше 40 років.
Умови початку блоків цитостатичної терапії:
- лейкоцити>2,0·109 г/л;
- нейтрофіли (абсолютна кількість) ≥1,0·109 г/л;
- тромбоцити ≥80∙109 г/л.
Хирургическое лечение
Протипоказання до променевого лікування: загроза кровотечі з пухлини, що розпадається, ексудативний плеврит, лейкопенія і тромбоцитопенія III–IV ступеня.
Лікування залежно від стадії
І стадія — тільки хірургічне лікування (резекція фрагмента ураженої кістки + реконструкція дефекту).
ІІ стадія — неоад’ювантна ХТ (M+AP або АР+EtoIfo) + хірургічне лікування (резекція фрагмента ураженої кістки + реконструкція дефекту) + ад’ювантна ХТ (M+AP або АР+EtoIfo).
ІІІ стадія — неоад’ювантна ХТ (M+AP або АР+EtoIfo) + хірургічне лікування (резекція фрагмента ураженої кістки + реконструкція дефекту або ампутація) + ад’ювантна ХТ (M+AP+EtoIfo).
IV стадія — неоад’ювантна ХТ (M+AP або АР+EtoIfo) + хірургічне лікування первинного осередку та метастазів або паліативна променева терапія + ад’ювантна ХТ (M+AP+EtoIfo)
Лікування локального рецидиву захворювання та метастазів (метахронні метастази)
У разі локального рецидиву можливість хірургічного лікування повинна бути оцінена досвідченим хірургом-онкологом. При виборі хірургічного варіанта лікування якість життя пацієнта є визначальним фактором.
ХТ не показана в разі відсутності ознак захворювання після операції з приводу рецидиву.
У разі розвитку місцевого рецидиву одночасно з метастазами рекомендується проведення 2-ї лінії ХТ.
Метастазектомія за методом відеоторакоскопії НЕ рекомендується. Якщо метастази в легенях виникають знову, повторна метастазектомія рекомендується завжди там, де це технічно можливо.
Реабилитация
1. Реабілітація пацієнтів, які перенесли лікування з приводу ОС, направлена на позбавлення медичних, соціальних, трудових проблем. Санаторно-курортне лікування при стабільному стані пацієнта в перервах між курсами поліхіміотерапії або після завершення терапії в санаторіях соматичного профілю в умовах помірного клімату. Важливою є психосоціальна та трудова реабілітація, яка може бути реалізована як індивідуальна робота з психологом, так і шляхом участі пацієнтів у діяльності волонтерських організацій.
2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
- завершення запланованого обсягу терапії;
- відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;
- неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.
Действия врача
1. Оформити Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Диспансерное наблюдение
У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або метастазів пацієнти з ОС підлягають диспансеризації з плановими оглядами в закладі спеціалізованої медичної допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.
Пацієнти з ОС підлягають диспансерному спостереженню пожиттєво.
Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.
Действия врача
Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма №030–6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації.
Использованная литература
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 02.07.2016 р. № 662 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при остеосаркомі».