Резюме. Протокол по медицинской реабилитации при ишемическом инсульте.
1.Реабилитацию пациентов после инсульта проводят специалисты мультидисциплинарной команды (МДК), которая должна состоять из врача, медсестры, врача лечебной физкультуры (ЛФК), специалиста физической реабилитации (кинезотерапевта, эрготерапевта), логопеда, психолога, пациента, пациента которые ухаживают за пациентом.
2.МДК обязана разработать всесторонний индивидуальный реабилитационный план с учетом тяжести инсульта и потребностей и задач пациента, используя стандартизированные, валидные шкалы для оценки функционального статуса и послеинсультных нарушений.
3. Пациенты должны быть мобилизованы как можно раньше и как можно чаще, преимущественно в течение 24 часов от начала инсульта, при отсутствии противопоказаний.
Доказано, что:
1. Раннее начало реабилитации (как только будет достигнута стабилизация основных приветственных функций (гемодинамики, дыхание)) оказывает положительное влияние на восстановление функций.
2.Когнитивный статус пациента влияет на течение и результаты процесса реабилитации, поэтому всем пациентам с инсультом необходимо оценивать когнитивный статус в динамике во время проведения реабилитации и при выписке.
Действия врача
1. Пациентам с острым инсультом следует принимать положения сидя как можно раньше.
2.В течение первых 3 дней после развития инсульта перед каждой мобилизацией пациента необходимо контролировать артериальное давление, сатурацию кислорода и пульс.
3. Пациент с ограничением передвижения должен быть оценен специалистом для определения наиболее оптимальных и безопасных методов мобилизации.
4.МДК должно собираться регулярно (как минимум 1 раз в неделю) и обсуждать прогресс и проблемы в состоянии пациента, реабилитационные цели, лечебные и реабилитационные мероприятия и планирование его выписки.
5. Индивидуальная реабилитационная программа (ИРП) требует регулярного обновления на основании оценки состояния пациента.
6.МДК должна регулярно общаться с пациентом, его родственниками или лицами, которые ухаживают за пациентом, для привлечения их к процессу лечения и реабилитации, установления целей и планирования выписки.
7. После оценки состояния лица, которые ухаживают за пациентом, и персонал должны пройти обучение по использованию соответствующих методов мобилизации и техник передвижения индивидуально для каждого пациента.
8. Обучение проводятся членами МДК.
9. Пациент должен получать реабилитационное лечение, интенсивность и продолжительность которого базируются на ИРП и отвечают потребностям и уровню толерантности больного к нагрузкам.
10.Пациентам с тяжелым и средней тяжести инсультом, которые готовы к реабилитации (как только будет достигнута стабилизация основных приветственных функций) и имеют реабилитационные задачи, необходимо предоставить возможность участвовать в реабилитации.
11. Пациентам с тяжелым и средней тяжести инсультом необходимо проводить регулярную оценку для определения их потребностей в реабилитационных мероприятиях.
12. Пациент после инсульта должен заниматься согласно ИРП минимум 1 год с каждым специалистом МДК, минимум 5 раз в неделю с учетом индивидуальных потребностей и толерантности к нагрузкам.
13. Продолжительность реабилитационных вмешательств зависит от тяжести инсульта.Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность сеансов реабилитации с учетом индивидуальных потребностей и толерантности к нагрузкам.
14.МДК должно способствовать постоянному применению навыков, полученных во время реабилитации, в повседневной активности пациента, пациентам должна быть предоставлена возможность и их необходимо поощрять практиковать эти навыки так часто, как только можно, с учетом толерантности к нагрузкам.
15.Реабилитационные вмешательства должны включать повторение и интенсивное использование задач так часто, как это возможно, с учетом индивидуальных потребностей и толерантности к нагрузкам, которые заставляют пациента овладевать необходимыми моторными навыками, которые привлекают пораженные конечности.
16.Оценку функциональных нарушений (оценку когнитивных функций, скрининг депрессии, скрининг способности к передвижению) и оценки для определения ИРП проводят преимущественно в течение 2 нед после возникновения инсульта.
Меры ранней реабилитации при ишемическом инсульте
1.Ранняя реабилитация — комплекс вмешательств, направленных на профилактику осложнений и раннюю вертикализацию и мобилизацию пациента.
2. Период ранней реабилитации начинается с первых дней и длится первые 6 месяцев заболевания.
3.Состояние всех пациентов, госпитализированных с острым инсультом, должно быть оценено специалистом по реабилитации (специалистами МДК) как можно раньше (в первые 24–48 часов) для назначения ИРП.
4. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны вовлекаться в процесс ранней реабилитации.
5.Меры ИРП должны быть направлены на профилактику развития осложнений, полноценное восстановление нарушенной двигательной активности и утраченных навыков самообслуживания для предотвращения или уменьшения степени инвалидности и уменьшения сроков нетрудоспособности.МДК регулярно проводит мультидисциплинарное совещание, на котором определяют проблемы пациента, цели реабилитации, продолжения мониторинга выполнения ИРП и планирования выписки.
6. ИРП назначают специалисты МДК с учетом клинического состояния пациента, показателей шкал и определением индивидуальных потребностей пациента и выполняют под контролем врача-невропатолога и врача ЛФК.
7.Для определения степени функциональной независимости пациента необходимо проводить оценку состояния пациента по шкале Бартел (табл. 1, 2).
| ПРИЕМ ЕДЫ |
|---|
| ПРИЕМ ВАННЫ |
| 0 — зависим от окружающих5 — независим от окружающих: принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи или моется под душем, не требуя надзора или помощи |
| ПЕРСОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА(чистка зубов, манипуляция с зубными протезами, зачесывание, бритье, умывание лица) |
| 0 — требует помощи при выполнении процедуры личной гигиены5 — независим от окружающих при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье |
| ОДЕЖДЕНИЯ |
| 0 — зависим от окружающих5 — частично нуждается в помощи (например при застегивании пуговиц), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени
10—не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, завязывании шнурков и т.п., может выбирать и надевать любую одежду |
| КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦИИ |
| 0 — недержание кала (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо)5 — случайные инциденты неудержания кала (не чаще 1 раза в неделю) или требуется помощь при использовании клизмы, свечей
10 — полный контроль дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи |
| КОНТРОЛЬ МОЧЕВЫПУСКАНИЯ |
| 0 — недержание мочи или используется катетер, пользоваться которым больной самостоятельно не может5 — случайные инциденты недержания мочи (максимум 1 раз в 24 час)
10 — полный контроль мочеиспускания (в том числе и случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно справляется с катетером) |
| ПОЛЬЗОВАНИЕ ТУАЛЕТОМ(перемещение в туалете, раздевание, очистка кожных покровов, одевание, выход из туалета) |
| 0 — полностью зависим от помощи окружающих5 — требует некоторой помощи, однако часть действий, в том числе персональные гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно
10 — не требует помощи (при перемещении, одевании и раздевании, выполнении гигиенических процедур) |
| ПЕРЕМЕЩЕНИЕ (с кровати на кресло и обратно) |
| 0 — перемещение невозможно, неспособен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с кровати нужна помощь двух человек5 — при вставании с кровати требуется значительное сильного/знающего лица или двух обычных людей), может самостоятельно сидеть на кровати
10 — при вставании с кровати требуется незначительная помощь (одного лица) или необходимый уход, вербальная помощь 15 — независим от окружающих (не нуждается в помощи) |
| СПОСОБНОСТЬ К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ ПО РАВНОЙ ПЛОЩИНЕ(перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства) |
| 0 — неспособен к перемещению или преодолевает <45 м5 — способен к независимому передвижению в инвалидной коляске на расстояние>45 м, в том числе дверью и самостоятельно возвращать за рог
10 — может ходить с помощью одного или двух человек (физическая поддержка или надзор и вербальная поддержка), проходит>45 м 15 — независим от окружающих (но может использовать вспомогательные средства, например палку), преодолевает самостоятельно>45 м |
| ПРЕДОЛЖЕНИЕ ЛЕСТНИЦ |
| 0 — неспособен подниматься по лестнице, даже с поддержкой5 — нужна физическая поддержка (например, чтобы поднять вещи), надзор или вербальная поддержка
10 — независимый |
| Вид деятельности | Оценка до начала лечения и реабилитации | Оценка при выписке на домашнюю программу реабилитации |
|---|---|---|
| Прием пищи | ||
| Прием ванны | ||
| Персональная гигиена | ||
| Одевание | ||
| Контроль дефекации | ||
| Контроль мочеиспускания | ||
| Пользование туалетом | ||
| Перемещение (с кровати на кресло и обратно) | ||
| Способность к передвижению по ровной плоскости | ||
| Преодоление лестницы |
Суммарная оценка:45–50 баллов
8. Для назначения ИРП необходимо действовать по алгоритму:
- Обследование для определения функциональных нарушений и ограничений.
- Прогнозирование результатов реабилитационного вмешательства.
- Планирование реабилитационного вмешательства.
- Проведение реабилитационного вмешательства.
- Просмотр ИПП.
Относительными противопоказаниями к мобилизации пациента с ишемическим инсультом определены:
1. Нестабильное состояние сердечной деятельности или функции других органов.
2. Систолическое артериальное давление <110 или 220 мм рт. ст.
3. Сатурация кислорода <92%.
4. Частота сердечных сокращений в покое <40 или>110уд./мин.
5. Температура тела>38,5°С.
Физическая реабилитация пациентов с ишемическим инсультом
1. Продолжительность физической реабилитации зависит от клинического течения заболевания и степени нарушения двигательных функций, не ограничивается одним подходом.
2. Физическая реабилитация (физическая терапия) предполагает взаимодействие между специалистами физической реабилитации, пациентами, другими профессионалами МДК, семьями, лицами, ухаживающими за пациентами с инсультом, в процессе оценки двигательного потенциала и согласования целей реабилитации пациента.
3. Реабилитационные вмешательства, применяемые у пациентов после инсульта, модифицируются с целью достижения согласованных целей и могут включать мануальные манипуляции, усовершенствование нарушенных двигательных функций, физические, механотерапевтические средства, функциональную тренировку, предоставление услуг в области вспомогательных технологий. ориентированных на пациента.
Физическая реабилитация — это система мер, цель которой восстанавливать, компенсировать и развивать новые физические, психологические, социальные и другие умения и навыки человека, позволяющие ему активно участвовать в жизни общества, учитывая изменение собственного окружения и окружающей среды. Физическая реабилитация, ориентированная на восстановление походки, должна быть доступна для всех пациентов, которые оцениваются как стабильные с клинической точки зрения.
Своевременное и раннее применение адекватной физической нагрузки в комплексном лечении, направленном на последствия острого нарушения мозгового кровообращения, очень часто имеет решающее значение в дальнейшем восстановлении этих пациентов. Ведь физические упражнения и ранняя мобилизация — эффективная профилактика контрактур, пролежней, тромбоэмболии, образования патологических поз, застойных явлений в легких, развития спастичности паретических мышц, что характерно для лиц, перенесших мозговой инсульт. Ранняя и адекватная двигательная активность помогает восстановить утраченные функции, уменьшает двигательный дефект и улучшает общее физическое и психоэмоциональное состояние пациента.
Действия врача
Общие принципы реабилитационных вмешательств у пациентов с инсультом
1. Пассивные движения, пассивно-активные, пассивная механотерапия — профилактика возникновения контрактур в суставах пораженных конечностей.
2. Дыхательные упражнения, вибрационные движения, дренажные положения, сжатия, ротация грудной клетки — профилактика возникновения дыхательных осложнений.
3. Изменение положений тела пациента (переворачивание) каждые 2–3 год — профилактика возникновения пролежней.
4. Профилактика возникновения патологических поз. Выкладывание конечностей в правильное положение (противоположное патологическим позам) с помощью ортезов, валиков, подушек.
5. Увеличение силы мышц в пораженных конечностях достигается активными движениями, упражнениями с отягощением (сопротивление реабилитолога или тяжести) — активной механотерапией.
6. Функциональные возможности пациента в положении лежа — упражнения на равновесие в положении лежа, перемещение в постели.
7. Перевод пациента в положение сидя.
8. Функциональные возможности пациента в положении сидя — упражнения на равновесие в положении сидя, перемещение в постели.
9. Перевод пациента в положение стоя.
10. Оценка функциональных возможностей пациента в положении стоя — упражнения на равновесие в положении стоя, функция стояния с поддержкой или без.
11. Подбор средств передвижения.
12. Ортезирование пораженной конечности.
13. Восстановление функции ходьбы, координации и равновесия.
14. Обучение пациента преодолению архитектурных барьеров в пределах отделения и вне его.
15. Работа по мелкой моторике кисти.
16. Восстановление навыков самообслуживания.
Особенности восстановления верхней конечности у пациентов с ишемическим инсультом
1. На восстановление верхней конечности положительно влияет дополнение обычных реабилитационных практик умственными практиками (комбинация когнитивных тренировок с физической реабилитацией).
2. Для профилактики возникновения подвывиха плечевого сустава парализованной верхней конечности и развития синдрома «болевого плеча» у пациентов с инсультом на ранних этапах реабилитации рекомендовано использование бандажа-фиксатора или ортеза плечевого сустава при вертикальном положении пациента (стоя)
3. На улучшение функционального состояния верхней конечности использование бандажа-фиксатора или ортеза не влияет.
4. Боль в плече — довольно частое осложнение в реабилитационный период у пациентов с инсультом. Причиной развития болевого синдрома считают растяжение сухожильной капсулы вокруг головки плечевой кости, слабость которой развивается вследствие отсутствия тонуса и двигательной активности мышц плеча и верхней конечности.
5. Оценку болевого синдрома проводят с использованием 10-балльной шкалы боли или визуально-аналоговой шкалы.
6. Коррекцию болевого синдрома в плече назначает врач в соответствии с медико-технологическими документами (МТД).
Логопедическая коррекция при ишемическом инсульте
Коммуникативные расстройства
Пациенты с коммуникативными трудностями должны быть осмотрены специалистом по языковым нарушениям/логопедом, их лечение необходимо начинать как можно раньше, лечебные сеансы проводить как можно чаще.
Афазия — приобретенное смешанное расстройство речи, которое характеризуется утратой способности говорить, писать и понимать язык и письмо, при сохранении других когнитивных способностей без изменений или сопровождаясь когнитивными изменениями. /p>
Афазия влияет на возможность общения, образ жизни, личность пациента, на эффективность реабилитационного процесса в целом.
Логопедическую коррекцию выполняет специалист-логопед, который имеет подготовку в оказании помощи пациентам с инсультом.
Действия врача
1. Оценка и диагноз афазии.
2. Дифференциальная диагностика афазии от других коммуникативных проблем.
3. Предоставление консультаций и информационной поддержки для восстановления коммуникативных возможностей или индивидуальной разработки альтернативных методов коммуникации.
4. Логопедические занятия должны проводиться не менее 2 часов в неделю.
Расстройства глотания (дисфагия) при ишемическом инсульте
Все пациенты с нарушением глотания длительностью>1 недели должны проходить программу ротоглоточной реабилитации глотания, которая включает восстановительные упражнения и электростимуляцию для мышц ротоглотки.
Особое внимание необходимо уделять коррекционной диете (густота пищи).
Дисфагию диагностируют у 40% пациентов с инсультом.
Действия врача
1. Необходимо выявить характер основных нарушений глотания с помощью диагностических мер.
2. Оценить возможности пациента для проведения коррекции дисфагии (когнитивные расстройства, мотивация).
Физиотерапевтические методы реабилитации у больных ишемическим инсультом
Действия врача
Желаемые
1. Электростимуляцию супраспинальной и дельтовидной мышц необходимо проводить пациентам с риском подвывиха плеча на пораженной стороне.
2. Другие физиотерапевтические методы лечения назначает врач при возникновении осложнений.
Особые проблемы реабилитационного периода у пациентов после инсульта
Когнитивные расстройства после ишемического инсульта
Когнитивная реабилитация должна быть направлена на восстановление или компенсацию потерянных или сниженных когнитивных функций с целью улучшения адаптации и восстановления самостоятельности у большего количества пациентов.
Лечение при когнитивных нарушениях осуществляют в соответствии с МТД.
1. Когнитивные нарушения и деменцию часто отмечают после инсульта (в течение первых 12 месяцев).
2. Когнитивные расстройства различной тяжести имеются примерно у ⅔ пациентов, и у ⅓ случаев они достигают степени деменции.
3. Когнитивные расстройства связаны с ограничениями в повседневной жизнедеятельности, могут приводить к значительной зависимости от посторонней помощи, негативно влиять на восстановление функций и повышать смертность.
4. Когнитивные расстройства после инсульта могут иметь разное течение. В части пациентов когнитивные нарушения могут регрессировать и даже полностью исчезнуть, однако почти у половины пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами без деменции в течение 5 лет развивается деменция.
5. Сосудистая деменция — второй по частоте тип деменции (после болезни Альцгеймера), а сочетание нейродегенеративных и сосудистых поражений мозга — самая частая причина когнитивных расстройств у людей пожилого возраста.
6. Есть немало доказательств незначительного положительного влияния галантамина на когнитивные функции и поведение при сочетании болезни Альцгеймера и цереброваскулярных заболеваний, поэтому галантамин можно рассматривать как средство первой линии для лечения пациентов со смешанными когнитивными расстройствами.
7. Есть немало доказательств незначительного положительного влияния донепезила на когнитивные функции и результаты лечения в целом (воздействие на функциональное состояние было менее убедительным), поэтому донепезил можно рассматривать как средство для лечения пациентов с сосудистой деменцией.
Действия врача
1. Всем пациентам после инсульта необходимо проводить оценку когнитивных нарушений.
2. Оценку когнитивного статуса пациента необходимо выполнять с использованием общепринятых скрининговых шкал (Монреальская шкала оценивания когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MoCA)).
3. У пациентов с признаками цереброваскулярных заболеваний, в частности у лиц после инсульта, следует периодически (не реже 1 раза в год) проводить скрининг на когнитивные нарушения с использованием соответствующих инструментов с подтвержденной валидностью.
4. Исследование когнитивных функций предполагает оценку уровня сознания, внимания, ориентации, памяти, языка, гнозиса, визуально-пространственного восприятия, праксиса и исполнительных функций (суждение, способность прогнозировать последствия своих действий, решение проблем, абстрактное мышление, планирование, способность начать действия и замыслы).
5. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра чи фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
6. Монреальське оцінювання когнітивних функцій вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam — MMSE) (табл. 3). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (>24 балів) за MMSE.
(Mini-Mental State Examination — MMSE)
| Активність | Максимальна оцінка | Оцінка |
|---|---|---|
| Орієнтація у часі та просторі — по одному балу за кожну правильну відповідь | ||
| Спитайте:- Який/-а зараз: (рік), (пора року), (місяць), (дата), (день тижня) | 5 | |___| |
| — Де ми знаходимося: (країна), (область), (місто), (лікарня), (поверх) | 5 | |___| |
| Реєстрація (фіксація у пам’яті) – по одному балу за кожне правильно повторене слово | ||
| Назвіть з інтервалом 1 с три слова (наприклад: яблуко, стіл, монета). Попросіть пацієнта повторити. Повторюйте їх, поки хворий запам’ятає їх усі |
3 | |___| |
| Увага і рахування — по одному балу за кожне правильне віднімання | ||
| Попросіть хворого поступово віднімати від 100 по 7.Достатньо 5 віднімань (93, 86, 79, 72, 65). | 5 | |___| |
| Згадування — по 1 балу за кожну правильну відповідь | ||
| Попросіть хворого назвати три слова, які були завчені (у п. 3) | 3 | |___| |
| Мова, гнозис, праксис | ||
| Покажіть хворому два предмети (олівець і годинник) і попросіть назвати їх (по одному балу за кожне правильно назване слово) | 2 | |___| |
| Запропонуйте пацієнту повторити вислів: «Ніяких якщо, і, але» | 1 | |___| |
| Запропонуйте виконати дію в три етапи «Візьміть аркуш паперу в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на підлогу» (по одному балу за кожну правильно виконану дію) | 3 | |___| |
| Запропонуйте пацієнту прочитати і виконати записану на аркуші команду: «Заплющіть очі» | 1 | |___| |
| Попросіть хворого написати самостійно одне речення (воно має містити підмет і присудок) | 1 | |___| |
| Попросіть хворого перемалювати два п’ятикутники з кутами, що перетинаються (завдання оцінюється як виконане, якщо на виконаному хворим малюнком відображені дві фігури, кожна з яких має по п’ять кутів, і ці фігури перетинаються кутами) | 1 | |___| |
| Усього: | 30 | |___| |
7. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення необхідно робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто наявна після інсульту і може спричиняти виникнення когнітивних розладів.
8. Якщо під час скринінгу виявлено когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень і ступеня збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
9. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань із медичної (клінічної) психології та має проводитися спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
10. У пацієнтів після інсульту або транзиторної ішемічної атаки слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні періоди (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження.
Действия врача
Желаемые
1. Після проведення нейропсихологічного тестування, яке виявляє когнітивні можливості пацієнта, необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
2. У пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування з урахуванням усіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
3. У лікуванні при когнітивних порушеннях необхідно використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності, таких як робота, хобі, керування автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо.
4. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
5. Поряд із втручаннями, спрямованими на відновлення і тренування, необхідно розглядати використання компенсаторних заходів.
6. У пацієнтів із помірними і тяжкими судинними когнітивними порушеннями слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
Емоційні й тривожні розлади після ішемічного інсульту
1. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід направити пацієнта на консультацію до психіатра чи психотерапевта.
2. МДК при першій оцінці пацієнта має з’ясувати, чи відзначалася раніше депресія у хворого.
3. Усі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг стосовно гіпоактивного делірію.
Доказано, что:
1. Депресію виявляють у 33% пацієнтів, які вижили.
2. Предикторами післяінсультної депресії у процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
3. Проведення корекції емоційних і тривожних розладів позитивно впливає на подальшій процес реабілітації.
4. Немає встановлених рекомендацій для переваг застосування будь-якого одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом.
Действия врача
1. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування у стаціонарі та після виписки.
2. Усім пацієнтам необхідно проводити скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
3. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
- при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо у разі наявності в анамнезі інформації щодо епізодів депресії чи мінливості настрою;
- перед випискою додому або переведення на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
- періодично (1 раз на тиждень) впродовж перебування у стаціонарі;
- періодично (1 раз на місяць) впродовж 6 міс після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
4. Якщо прогнозується ризик розвитку депресії у пацієнта, його необхідно направити до психіатра чи психолога для подальшої оцінки та діагностики.
5. Пацієнтів із легкими депресивними симптомами необхідно спостерігати в режимі «настороженого очікування», медикаментозне лікування починається лише в тому разі, якщо депресія продовжується.
6. Цих пацієнтів слід залучати до таких заходів: підвищення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, встановлення цілей, інший психологічний вплив.
7. Пацієнти з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами відповідно до вимог МТД.
8. Медикаментозну і немедикаментозну терапію призначають для поліпшення настрою пацієнта, згідно з відповідними МТД.
9. У дорослих пацієнтів із тяжкою, тривалою плаксивістю, або яка викликає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовано як препарати вибору.
10. Необхідне проведення моніторингу лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 міс після досягнення позитивного результату.
11. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики в пацієнтів з інсультом не рекомендується.
12. Пацієнтам із помітною тривогою необхідно запропонувати консультацію медичного психолога.
13. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка має бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
Проблеми зору в пацієнтів після інсульту
1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) мають проходити спеціальне навчання для покращення діяльності в повсякденному житті.
У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором, у тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором.
Действия врача
Желаемые
1. Усім пацієнтам необхідний правильний підбір окулярів.
2. Медичний персонал має стежити за тим, щоб пацієнти використовували прописані їм окуляри.
Післяінсультна спастичність
1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап’ястка та м’язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.
2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
Післяінсультна спастичність — тривала мимовільна гіперактивність скелетних м’язів.
Действия врача
Лікування, спрямоване на післяінсультну спастичність, призначає лікар.
Медикаментозне лікування післяінсультної спастичності
Ботулотоксин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4–6 тиж після ін’єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А відзначали через 10–16 тиж.
Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частоту введення визначає невролог індивідуально для кожного пацієнта.
Введення ботулотоксину типу А виконує лікар зі спеціальною підготовкою.
Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати застосовують обмежено у зв’язку з побічними ефектами.
Немедикаментозне лікування спастичності після ішемічного інсульту
1. Позиціонування ураженої кінцівки.
2. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.
3. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.
Использованная литература
- Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».