Резюме. На общественное обсуждение вынесен проект протокола по уходу за новорожденным ребенком
Современные принципы перинатальной помощи базируются на концепции Всемирной организации здравоохранения относительно физиологического ведения беременности, родов и физиологического ухода за ребенком с ограничением медицинских вмешательств без надлежащих показаний.Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком разработан с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологического ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу в их осуществлении. Протокол базируется на основных принципах научно-доказательной медицины.Это предполагает интеграцию новых знаний в клиническую практику и процесс принятия решений с оценкой потенциального риска, эффективности и обоснованности медицинских вмешательств для новорожденного. Разработка технологий протокола базируется на использовании систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований библиотеки Cochrane, оценке их важности и степени доказательности.
Документ охватывает все этапы ухода, начиная с момента рождения, проведения оценки состояния ребенка врачом, показания и противопоказания для совместного пребывания матери и ребенка в роддоме, правила вскармливания, приложения к груди, особенности вакцинации новорожденных, необходимые обследования и медицинские вмешательства.
Предложена Схема первичного врачебного осмотра новорожденного, которая включает следующие компоненты:
1. Цвет кожи. Отображает успеваемость кардиореспираторной адаптации. У здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных). Во время крика кожа может приобретать легкую цианотическую окраску. Кожа эластичная, может быть покрыта родовой смазкой.Доношенные новорожденные имеют удовлетворительный тургор мягких тканей, у детей, рожденных при переношенной беременности, кожа сухая и может шелушиться, что не требует лечения. Необходимо обратить внимание на наличие milia, монголоидных пятен, токсической эритемы, не требующих лечения. Появление желтухи в первые сутки является патологическим признаком. Обращают внимание на наличие отеков, пальпируют лимфоузлы.Проверяется симптом «белого пятна»: у здорового ребенка после нажатия на кожу над грудиной в течение 5 с пятно исчезает через 3 с. Сохранение пятна дольше 3 свидетельствует о нарушении микроциркуляции.
2. Голова и череп: форма головы может быть брахицефалической, лихоцефалической. Нормальная окружность головы (10–90-я перцентиль) у доношенных новорожденных составляет 33–38 см.При наличии родовой опухоли или кефалогематомы необходимо отметить размеры с указанием границ, консистенцию. Определяют размеры и состояние большого и малого родничка (при наличии). Оценивают состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Остальные швы черепа пальпируются на грани соединения костей.
3.Лицо: общий вид определяется в соответствии с положением глаз, носа, рта, определяют признаки дизморфии.
4. Ротовая полость: оценивают цвет слизистой, симметричность углов рта, сохранность неба и верхней губы.
5.Глаза: обращают внимание на наличие или отсутствие аномалий развития и кровоизлияний у склеры, цвет склер, симметричность и размеры зрачков, возможные проявления конъюнктивита и т.д.
6. Наружные органы слуха: осматривают внешний слуховой проход, оценивают форму и местонахождение ушных раковин. Изменение формы и местонахождение ушных раковин связано с многочисленными дизморфическими синдромами.
7.Нос: обращают внимание на форму носа.
8. Шея: обращают внимание на наличие или отсутствие кривошей, шейных складок.
9. Грудная клетка: в норме имеет цилиндрическую форму. Нижняя апертура развернута, положение ребер симметрично и приближается к горизонтальному.
10.Легкие: обращают внимание на отсутствие или наличие вовлечений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка во время дыхания. Во время аускультации над легкими в норме выслушивается симметричное везикулярное дыхание.
11. Сердце: выслушивают сердце ребенка, оценивая характер тонов, наличие дополнительных шумов.
12.Живот: округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Пальпаторно определяют нижний предел печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1,0–2,0 см из-под края реберной дуги. Край селезенки не пальпируется или может пальпироваться под реберной дугой, не выступая ниже ее.
13.Половые органы и отходник (анус): половые органы должны быть четко сформированы по женскому или мужскому типу. У мальчиков наличие фимоза является физиологическим. Яички у доношенных новорожденных пальпируются в мошне. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Определяют наличие ануса.
14. Паховый участок: определяют наличие и симметричность пульсации на бедренных артериях.Уменьшение наполнения пульса может свидетельствовать об коарктации аорты, а увеличении — об открытом артериальном протоке.
15. Конечности, позвоночник, суставы: обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и ногах.Проверяют отсутствие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении ног в тазобедренных суставах — разведение полное, симптом «щелчок» отсутствует. Осматривая спину, обращают внимание на возможное наличие спинномозговой грыжи, дермальных синусов.
16.Неврологическое обследование: определяют мышечный тонус — вне ребенка флексорная, во время вентрального подвешивания голова на одной линии с туловищем; проверяют физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, ладонно-ротовый (Бабкин), хватательный, Моро. Поисковый, сосательный и глотательный рефлексы оценивают при кормлении грудью.
17.Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-й и 90-й перцентилью, определять гестационный возраст с помощью постнатальных методов нет необходимости. Показанием к постнатальному определению гестационного возраста является недостаточная масса тела и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определенному акушером-гинекологом.
Предложения и замечания можно присылать в течение месяца с дня обнародования в Департамент медицинской помощи Министерства здравоохранения Украины или в электронном виде на e-mail:t.dubinina@moz.gov.ua.
Контактное лицо — Дубинина Татьяна Юрьевна, тел.: (044) 253-92-81.
Александр Устинов
по материалам: http://www.moz.gov.ua/