Протокол лечения при ишемическом инсульте

Диагностика ишемического инсульта на первичном звене

Действия врача

При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОПМК) необходимо:

1.Быстро собрать анамнез:

• Установить точное время появления первых признаков заболевания.
• Зафиксировать жалобы пациента на момент начала заболевания.
• Обнаружить общий аллергологический анамнез и аллергические реакции на лекарственные средства.
• Установить, какие лекарственные препараты принимает пациент ежедневно.
• Обнаружить, какие лекарственные средства пациент принимал перед развитием первых признаков болезни.
• Определить наличие в анамнезе других сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), заболеваний сердечно-сосудистой системы, аритмии, нарушения мозгового кровообращения.

2. Провести обследование клинического состояния пациента и необходимую диагностику.

2.1. Оценить общее состояние и жизненно важные функции: сознания, дыхания, кровообращения по алгоритму АВСDE (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

2.2. При необходимости окажите первую медицинскую помощь (или осуществите комплекс реанимационных мероприятий).

3. Оцените неврологический статус пациента.

3.1.Признаки инсульта по шкале Лица — рука — язык — время (FAST) (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

4. Лабораторное обследование:

Желаемые

Определение уровня глюкозы крови с помощью портативного глюкометра.

5.Инструментальные исследования:

Обязательные

• Определение артериального давления (АД) косвенным методом (методом Короткова) на обеих руках.
• Измерение температуры тела.

Желаемые

• Электрокардиография (ЭКГ) или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ.

Неотложные меры при ишемическом инсульте

Предоставить правильное положение тела пациента:

• Правильное положение тела пациента: на спине, с поднятым на 30° главным концом с помощью подручных средств.
• Для профилактики аспирации необходимо повернуть голову в сторону.
• В случае нарушения функции дыхания и кровообращения, угрожающего жизни, действовать по алгоритму АВСDE.
• В случае необходимости оказать первую медицинскую помощь (или осуществить комплекс реанимационных мероприятий).

Госпитализация больных ишемическим инсультом

Обеспечить организацию срочной госпитализации пациента в учреждение здравоохранения, которое оказывает вторичную (специализированную) медицинскую помощь.

1. Вызвать службу скорой медицинской помощи (СМП) по номеру «103» или «112» для проведения обязательной госпитализации пациента в стационарное отделение.

2.Обязательно дождаться приезда бригады СМП.

3. Для сохранения времени предоставить руководителю СМП сведения по анамнезу пациента и указать время возникновения первых симптомов ГПМК.

Профилактика ишемического инсульта

1.Всем пациентам, перенесшим инсульт, необходимо предоставить образовательную информацию об опасности развития повторного инсульта, признаках и симптомах начала заболевания и действиях, которые следует предпринимать.

2. У пациентов после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) повышен риск возникновения повторного инсульта.

3.Медикаментозная профилактика и коррекция выявленных факторов риска, начатая сразу после сосудистого события, может снизить частоту развития повторного инсульта, инвалидизацию и смертность.

Пациенты, перенесшие инсульт, имеют высокий риск возникновения повторного инсульта, применение назначенной медикаментозной профилактики и коррекция индивидуальных факторов риска снижает частоту развития повторного инсульта.

Медикаментозные методы профилактики ишемического инсульта

Действия врача

Назначение антитромбоцитарной терапии

1.Всем пациентам с ишемическим инсультом сразу после исключения геморрагического инсульта с помощью нейровизуализации, но не позднее 48 ч от начала заболевания, необходимо назначить ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 160–325 мг/за |> в случае дисфагии — в назогастральный зонд, внутримышечно или per rectum).

2.Терапию АСК в указанной дозе следует продолжать 2 недели, после чего дозу можно снизить до профилактической (обычно 75–100 мг/сут). Вместо АСК для длительной вторичной профилактики может быть назначено другое антитромбоцитарное средство (клопидогрел или комбинация АСК с дипиридамолом модифицированного высвобождения).

3.Все пациенты с ТИА должны получить АСК 160–325 мг/сут так быстро, насколько это возможно, при отсутствии противопоказаний.

Назначение антикоагулянтной терапии

1. Пациентам с кардиоэмболическим ишемическим инсультом, особенно на фоне фибрилляции предсердий, назначают длительное лечение антикоагулянтами.Не рекомендуется назначать комбинацию антикоагулянтов и антиагрегантов на длительный период, если нет специальных показаний (например, стентирование).

2. Стандартным лекарственным средством является варфарин.

3. Дозу варфарина подбирают индивидуально, под контролем международного нормированного отношения (МНО).

4. МНВ необходимо контролировать регулярно и поддерживать на уровне 2,0–3,0.

Назначение статинов

1. Пациентам с острым инсультом, получавшим статины до сосудистого события, необходимо продолжать принимать препарат в дальнейшем.

2. Назначение статинов рекомендуется, прежде всего, пациентам с атеротромботическим ишемическим инсультом для снижения риска развития повторных сосудистых событий.

3.Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с повышенным уровнем холестерина (ХС) необходимо получать лечение статинами.

3.1. Если у пациента с ишемическим инсультом обнаружена ишемическая болезнь сердца (ИБС), то целевой уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не должен превышать 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).

3.2.У пациентов с ишемическим инсультом, в которых обнаружена комбинация нескольких факторов риска (например ИБС и СД) — целевой уровень ХСЛПНП должен составлять <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Рекомендации по назначению:

• Назначение и выбор лекарственного средства осуществляется согласно соответствующим медико-технологическим документам (МТД).
• Статины назначают однократно желательно с вечерним приемом пищи или двукратно (утром и вечером).

Назначение антигипертензивной терапии

При наличии показаний практически всем пациентам с ишемическим инсультом к выписке из больницы должны быть назначены антигипертензивные средства и статины, в соответствии с МТД, регламентирующими оказание медицинской помощи при АГ.

Немедикаментозные методы профилактики ишемического инсульта

1. Выявление и коррекция факторов риска развития повторного инсульта.

2. Все факторы риска цереброваскулярных заболеваний необходимо корректировать агрессивно как фармакологическими, так и нефармакологическими мерами для обеспечения оптимального контроля.

3.Рекомендуется использовать шкалу ABCD и ABCD-2 для выявления пациентов с высоким риском развития инсульта (после ТИА) (http://www.umj.com.ua/article/90457/).

Рекомендации по коррекции других факторов развития повторного инсульта

1. Табакокурение.

Тем пациентам, которые имеют привычку курения, следует рекомендовать полный отказ.

2.Коррекция гиперхолестеринемии.

2.1. Рекомендовать соблюдение основ здорового питания и коррекцию образа жизни для поддержания уровня общего ХС <5,0 ммоль/л и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3,0 ммоль/л.

2.2.Рассмотреть вопрос о целесообразности назначения фармакологической коррекции гиперхолестеринемии статинами пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и нарушением обмена ХС, которое не подвергается немедикаментозной коррекции.

2.3. Пациентам группы высокого и очень высокого риска рекомендовать поддерживать уровень общего ХС <4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л.

3.Контроль массы тела.

3.1. Пациентам с избыточной массой тела рекомендовать соблюдать здоровое питание, ограничить энергетическую ценность пищи, повысить уровень физической активности.

3.2. Рекомендовать всем пациентам контролировать индекс массы тела и окружность талии.Поддерживать индекс массы тела в пределах 18,5–24,9 кг/м², окружность талии ≤88 см — у женщин, ≤102 см — у мужчин.

4. Контроль уровня глюкозы.

4.1. Пациенты с СД имеют высокий риск повторного инсульта.

4.2. Контроль уровня глюкозы необходимо проводить с помощью диеты и подбора антидиабетических средств.

4.3.Целевой уровень гликозилированного гемоглобина не должен превышать 6,5%.

5. Контроль АД.

5.1. Рекомендуемый уровень АД - не выше 140/80 мм рт. ст.

5.2. У пациентов с сопутствующим СД— не выше 130/80 ммрт. ст.

5.3.При выборе антигипертензивных средств предпочтение необходимо оказывать препаратам длительного действия, для достижения целевого АД следует использовать комбинированную терапию, согласно МТД, регламентирующих предоставление медицинской помощи при АГ.

6. Физическая активность.

6.1.Для пациентов, перенесших инсульт и имеющих ограничения в передвижении, безопасные физические нагрузки определяют в индивидуальной программе реабилитации.

6.2. Для неинвалидизированных пациентов и в после ТИА рекомендуют ходьбу в течение 30–40 мин не реже 4–5 раз в неделю.

7. Лечение при синдроме апноэ во время сна.

Для коррекции синдрома апноэ во время сна пациента необходимо направить в специализированный центр. Полностью алгоритм действия врача при ишемическом инсульте см. http://www.umj.com.ua/?p=88850.

Использованная литература

• Министерство здравоохранения Украины(2012) Приказ Минздрава Украины от 03.08.2012 р.№602 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при ишемическом инсульте».