Неотложная медицинская помощь при ишемическом инсульте

• Для врача бригады экстренной медицинской помощи при ишемическом инсульте
• Для врача пунктов неотложной медицинской помощи при ишемическом инсульте

 

Для врача бригады экстренной медицинской помощи при ишемическом инсульте

Прибытие бригады скорой медицинской помощи (СМП) на место вызова определяется в соответствии с нормами оказания экстренной медицинской помощи в пределах 10-минутной транспортной доступности в городах и 20-минутной транспортной доступности в сельской местности с учетом численности и транспорта. магистралей, интенсивности движения транспорта (в соответствии с приказом Минздрава Украины от 01.06.2009 г. №370 «О единой системе предоставления экстренной медицинской помощи»).

Экстренная диагностика ишемического инсульта

Диагностическое и клиническое обследование пациента проводится в полном объеме и фиксируется в карте выезда СМП (форма 110/о), утвержденной приказом Минздрава Украины от 17.11.2010 г. №999 «Об утверждении форм отчетности и медицинской медицинской помощи Украины».

Ранняя диагностика и госпитализация пациентов с признаками острого нарушения мозгового кровообращения (ГПМК) в специализированные учреждения здравоохранения (ЗОЗ) улучшает результаты лечения пациентов с инсультом.

Действия врача

Обязательные

1. Сбор анамнеза.

1.1. Сбор анамнеза заболевания:

• Установить точное время начала заболевания.
• Жалобы пациента на момент начала заболевания (наличие головной боли, тошноты, рвоты, нарушения речи, чувствительности и активных движений в конечностях).
• Скорость нарастания симптомов.
• Степень инвалидизации пациента к моменту осмотра.
• При наличии инсульта в анамнезе выяснить, какие резидуальные изменения имелись, а какие появились на момент осмотра.

1.2. Сбор анамнеза жизни:

• Обнаружить общий аллергологический анамнез и аллергические реакции на прием лекарственных средств.
• Установить, какие медикаментозные препараты принимает пациент ежедневно.
• Обнаружить, какие лекарственные средства пациент принимал перед развитием первых признаков болезни.
• Обнаружить наличие в анамнезе других сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии(АГ), сахарного диабета(ЦД), заболеваний сердечно-сосудистой системы, аритмии, нарушения мозгового кровообращения.

2. Проведение физического обследования.

2.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения по алгоритму АВСDE.

Оценка состояния пациента по алгоритму АВСDE

А — проходимость дыхательных путей (Airway)

1. Определите симптомы непроходимости дыхательных путей: возникновение парадоксального дыхания и участие в дыхании дополнительных дыхательных мышц; центральный цианоз является поздним симптомом непроходимости дыхательных путей; у пациентов, находящихся в критическом состоянии, нарушение сознания часто приводит к нарушению проходимости дыхательных путей (западанию языка, мягкому небу).

2. Кислород в высокой концентрации: с помощью маски с резервуаром; убедитесь, что подача кислорода достаточна (>10 л/мин).

В— дыхание (Breathing)

При оценке дыхания важно определить и направить лечение на состояния, которые являются непосредственной угрозой для жизни — тяжелый приступ астмы, отек легких, напряженный пневмоторакс, гемоторакс.

1. Определите симптомы, которые могут свидетельствовать о нарушении дыхания: чрезмерная потливость, центральный цианоз, работа дополнительных мышц или брюшный тип дыхания.

2. Определите частоту дыхания (ЧД) — в норме это 12–20 вдохов в минуту.

3. Оцените способ дыхания, глубину вдохов и проверьте, симметричны ли движения грудной клетки.

4. Обратите внимание на чрезмерное наполнение шейных вен (например при тяжелой астме или напряженном пневмоторакси), наличие и проходимость плеврального дренажа и т.д.

5. Произведите аускультацию и перкуссию легких.

6. Определите положение трахеи — ее смещение может свидетельствовать о напряженном пневмотораксе, фиброзе легких или жидкости в плевральной полости.

С— кровообращение (Circulation)

1. Оцените цвет кожи на открытых частях (кисти): синяя, розовая, бледная или мраморная.

2. Оцените температуру конечностей: холодную или теплую.

3. Оцените капиллярное наполнение - в норме до 2 с. Увеличенное капиллярное наполнение может свидетельствовать о сниженной периферической перфузии.

4. Оцените наполнение вен — могут быть умеренно наполнены или воспалены при гиповолемии.

5. Определите частоту сердечных сокращений (ЧСС). Найдите периферический пульс и пульс на большой артерии, оцените его наличие, частоту, качество, регулярность и симметричность.

6. Измерьте артериальное давление (АД).

7. Выслушайте тона сердца.

8. Обратите внимание на другие симптомы, свидетельствующие о снижении выброса сердца, такие как нарушение сознания, олигоурия (объем мочи <0,5 мл/кг массы тела на 1 час).

D — нарушение состояния сознания (Disability)

К частым причинам нарушений состояния сознания относятся тяжелая гипоксия, гиперкапния, ишемия мозга или применение успокаивающих лекарственных средств или анальгетиков.

1. Оцените зрачки (диаметр, симметричность и реакцию на свет).

2. Быстро оцените состояние сознания пациента по шкале AVPU: Alert (ориентируется), Vocal (реагирует на голос), Pain (реагирует на боль), Unresponsive (не реагирует на никакие раздражители). Можно применить также шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale) (табл. 1).

Активность		Оценка
Открывание глаз
Отсутствует	Даже при нажатии на верхний край орбиты	1	|___|
В ответ на боль	Боль при нажатии на грудь, конечность, верхний край орбиты	2
В ответ на язык	Неспецифический ответ, необязательно на команду	3
Спонтанное	Глаза открыты, но больной необязательно в сознании	4
Двигательный ответ*
Отсутствует	На любую боль, конечности остаются атоническими	1	|___|
Разгибательный ответ	Приведение плеча, внутренняя ротация плеча и предплечье	2
Изгибательный ответ	Реакция отдергивания или предположения о гемиплегической позе	3
Отдергивание	Отдергивание руки как попытка избежать болевого раздражения, отвод плеча	4
Локализация боли	Движение рукой, направленное на устранение тиснения на грудь или верхний край орбиты	5
Выполнение команд	Выполнение простых команд	6
Языковой ответ**
Отсутствует	Отсутствие какой-либо вербализации	1	|___|___|
Нечленораздельный ответ	Стон, нечленораздельные звуки	2
Неправильный ответ	Ответ понятен, но неуместен, отсутствие связанных предложений	3
Спутанный язык	Поддерживает разговор, однако ответ спутан, дезориентирован	4
Ориентированный ответ	Поддерживает разговор, адекватный ответ	5
Всего (3–15):

3. Определите уровень глюкозы, чтобы исключить гипогликемию. Если уровень глюкозы <3 ммоль/л, обеспечьте внутривенно(в/в) 50 мл 20% раствора глюкозы.

Е — дополнительная информация (Exposure)

1. Соберите подробный анамнез у пациента, его родных, друзей.

2. Ознакомьтесь с документацией пациента: проверьте показатели жизненных параметров и их изменения в динамике, проверьте, какие лекарственные средства приписаны пациенту и какие он принимает.

2.2. Согласно показаниям устранить нарушения жизненно важных функций организма — дыхания, кровообращения.

2.3. Визуальная оценка:

• Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для обнаружения черепно-мозговой травмы).
• Осмотреть внешние слуховые и носовые проходы (для выявления ликворореи и гематореи).

3. Оценка неврологического статуса пациента.

3.1. Уровень сознания по шкале ком Глазго (см. табл.1).

3.2. Признаки инсульта по шкале Лица — рука — язык — время (FAST) (табл.2).

Поднимите обе руки пациента до угла 90°, если пациент сидит, и на 45°, если пациент лежит. Удерживайте их 5с в таком положении, а затем одновременно отпустите. Отметьте «да» в том случае, если одна из двух рук опустилась. Отметьте сторону поражения — ту, где рука опустилась быстрее

1. Нарушения языка	нет нет	Необходимо выявить признаки нарушения речи, возникшие впервые (спросить о наступлении таких нарушений впервые у окружающих или родственников, отметить неразборчивость речи, трудности в понимании речи пациентом простых команд и названии знакомых предметов или повторении предложения)
2. Парез мимических мышц	нет нет	Необходимо выявить впервые возникшую асимметрию лица в покое и при исполнении команды улыбнуться или показать высеченные зубы
Пораженная сторона лица	 левый правый	Отметьте сторону поражения (сторона с выраженным парезом мышц)
	нет нет
Пораженная рука	 лева права
Вывод:

4. Проведение лабораторного обследования: определение уровня глюкозы крови с помощью портативного глюкометра.

5. Проведение инструментального обследования.

5.1. Определение АД косвенным методом (методом Короткова).

5.2. Измерение температуры тела.

5.3. Электрокардиография (ЭКГ) или передача биометрических ЭКГ- сигналов в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ.

Желаемые

Пульсоксиметрия (определение сатурации крови кислородом, норма — 95%).

Лечение при ишемическом инсульте

Немедикаментозное лечение

1. Предоставление правильного положения тела пациента для профилактики аспирации.

2. Защита дыхательных путей.

3. Оксигенотерапия при наличии признаков гипоксии.

4. У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предотвратить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

Действия врача

1. Предоставить правильное положение телу пациента: на спине, с поднятым на 30° главным концом медицинских нош-каталки или с помощью подручных средств.

2. Применять стандартные методы восстановления проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации.

2.1. Для улучшения проходимости верхних дыхательных путей необходимо:

• Обеспечить свободное дыхание: расстегнуть тугой воротничок, предотвратить запрокидывание головы назад или чрезмерное сгибание головы).
• Повернуть голову пациента в сторону.
• Вынуть зубные протезы из полости рта пациента.

2.2. Для проведения мероприятий по профилактике аспирации:

• При осмотре на месте вызова необходимо приподнять край кровати, на которой расположена голова пациента.
• При необходимости осуществить санацию верхних дыхательных путей.

3. Проведение оксигенотерапии.

Кислородную терапию целесообразно проводить пациентам с имеющимися клиническими признаками нарушения функции внешнего дыхания и/или насыщения крови кислородом (сатурация) <95%.

3.1. При наличии нарушения сознания ингаляцию кислорода производят обязательно.

3.2. Искусственная вентиляция легких показана при брадипном (ЧД <12 вдохов в минуту), тахипном (ЧД>35–40 вдохов в минуту), сатурации <95%, возрастающем цианозе кожных покровов.

4. Обеспечение венозного доступа.

Обеспечение венозного доступа проводят путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции №18 или №20, который тщательно фиксируется повязкой.

Медикаментозное лечение

1. Рекомендуемый контроль уровня АД.

2. Рекомендуемое определение и коррекция уровня глюкозы в крови.

Резкое снижение АД может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому из-за сложности адекватного контроля темпов снижения АД применение антигипертензивной терапии у пациентов с ОПМК на догоспитальном этапе в большинстве случаев нерекомендовано.

Некорректируемый высокий или низкий уровень глюкозы крови влияет на дальнейшее течение заболевания.

Действия врача

1. Контроль и коррекция АД.

NB! Коррекцию АД не проводят в случае обнаружения:

• Систолическое АД (САД) не выше 220 ммрт. ст. и/или диастолическое АД (ДАТ) не выше 120 мм рт. ст.
• В случае обнаружения у пациента значительного повышения АД (САД>220ммрт.ст. и/или ДАД>120ммрт.ст.) антигипертензивную терапию можно назначить под контролем АД.

NB! АО можно снизить не более 10–15%.

Снижение АД может быть проведено с применением следующих лекарственных средств:

• Блокаторы альфа-бета-адренорецепторов (лабеталол - 5-20 мг болюсно, а при необходимости - постоянная инфузия 2-5 мг /мин), селективные блокаторы альфа-адренорецепторов (урапид2 5 мг в/в болюсно с последующей инфузией 5–40 мг/ч), селективные блокаторы бета-адренорецепторов (эсмололе — 250–500 мг в/в болюсно с последующей инфузией 50–100 м/ч мг болюсно), ингибиторы ангиотензинпреобразовательного фермента (эналаприл— 0,625–1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин).

2. Инфузионная терапия.

Проводится введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.

3. Коррекция уровня глюкозы.

При обнаружении уровня глюкозы в крови <3,0 ммоль/л необходимо ввести 40–80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.

4. Судорожный синдром.

4.1. Диазепам — в/в 10–20 мг (2–4 мл), при необходимости повторного введения — 20 мг внутримышечно (в/м) или в/в капельно.

4.2. Магния сульфат является препаратом выбора при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) в течение 10-15 мин (первые 3 мл за 3 мин) или капельно в 100-200 мл .

NB! Противопоказанные и нерекомендованные вмешательства у пациентов с подозрением на ГПМК:

• Назначение ацетилсалициловой кислоты или другой антитромбоцитарной терапии до проведения нейровизуализации.
• Сублингвальное и в/м введение антигипертензивных препаратов в связи с непрогнозируемым фармакодинамическим эффектом.
• Противопоказано применение нифедипина короткого действия, поскольку скорость и степень снижения АД при его применении (особенно сублингвально) трудно контролировать, в связи с чем повышается риск возникновения ишемии мозговых или венечных сосудов.
• Противопоказано применение фуросемида при отеке мозга в связи с возможным резким снижением АД и углублением ишемии мозга.
• Противопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов.
• Противопоказано введение нефракционированного гепарина, гепарина низкой молекулярной массы и гепариноидов.
• Противопоказано применение кальция хлорида, менадиона или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, эффективность при ГПМК не исследовалась).
• На сегодняшний день отсутствуют доказательства эффективности лечения пациентов с острым ишемическим инсультом с помощью нейропротекторных и ноотропных препаратов, препаратов янтарной кислоты, введение этих препаратов на догоспитальном этапе не рекомендовано.

Госпитализация при ишемическом инсульте

Срочная госпитализация пациента в определенные ЗОЗ вторичной медицинской помощи.

Действия врача

1. Транспортировка пациента в автомобиле СМП происходит с поднятым главным концом медицинских нош-каталки до угла 30°. (Ноши-каталка функциональны и соответствуют государственным стандартам: с 01.10.2009г. на территории Украины введен в действие Национальный стандарт Украины ДСТУ 7032:2009 (EN1789:2007, MOD) «Автомобили скорой медицинской помощи»>

2. Срочную госпитализацию пациента проводят в ЗОЗ: ​​в отделение неотложной (экстренной) медицинской помощи больницы, специализированные инсультные отделения, больницу СМП (или в многопрофильную больницу (клиническую больницу) интенсивного лечения).

3. Пацієнти із транзиторною ішемічною атакою підлягають обов’яз­ковій терміновій госпіталізації.

4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (по можливо­сті).

5. Керівник бригади ШМД зобов’язаний повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах вікна терапевтичних можливостей, як про можливого кандидата на проведення системної тромболітичної терапії способом, узгодженим у локальному протоколі медичної допомоги.

 

Для лікаря пунктів невідкладної медичної допомоги при ішемічному інсульті

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК, лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу цих пацієнтів до екстреної медичної допомоги і термінової госпіталізації.

Действия врача

1. Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.

2. Провести швидкий збір анамнезу:

2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.

2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4. Встановити, які лікарські препарати приймає пацієнт щоденно.

2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: АГ, ЦД, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.

3.1. Фізичне обстеження:

• Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря екстреної, невідкладної медичної допомоги).
• У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.

Ознаки інсульту за шкалою Обличчя — рука — мова — час (FAST) (див. табл. 2).

3.3. Лабораторное обследование:

Желаемые

3.3.1. Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометра.

3.4. Инструментальные исследования:

Обязательные

• Визначення АТ непрямим методом (методом Короткова) на обох руках.
• Вимірювання температури тіла.

Желаемые

• ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

4. Надати першу медичну допомогу.

4.1. Надати правильне положення тілу пацієнта:

• Правильное положение тела пациента: на спине, с поднятым на 30° главным концом с помощью подручных средств.
• Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
• У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря екстреної, невідкладної медичної допомоги).
• У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

5.1. Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’ язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

5.2. Обязательно дождаться приезда бригады СМП.

5.3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості з анамнезу пацієнта та зазначити час виникнення перших симптомів ГПМК.

Использованная литература

• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».