Колоректальный рак: говорить не стыдно, молчать опасно

30 апреля 2014 года.в Министерстве здравоохранения Украины состоялся круглый стол на тему: «Колоректальный рак: говорить не стыдно, молчать опасно», цель которого — привлечь внимание общественности и широкого круга специалистов к этой проблеме, а также способствовать выработке и внедрению эффективной государственной этого заболевания.

Открывая заседание круглого стола, Мария Романов, специалист отдела специализированной медицинской помощи Департамента реформ и развития медицинской помощи Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины, отметила, что проблема онкологической патологии вообще и колоректального рака ( КР) в частности актуальна не только в Украине, но и в целом мире.Она напомнила, что в Украине ежегодно более 15% случаев смертности вызваны именно онкологическими заболеваниями, и хотя государство делает определенные шаги, но их явно недостаточно. В Украине ежегодно регистрируется около 160 случаев онкологических заболеваний и сохраняется тенденция к росту их количества. КР— 3-й по распространенности вид онкологической патологии во всем мире и 2-й — в Европе.По данным центра статистики Минздрава Украины, за 2013 г. в нашем государстве зарегистрировано 8995 случаев этого заболевания, что составляет 19,8 на 100 тыс. населения и 5,5% всей онкологической заболеваемости. Следовательно, усилия, по словам М. Романов, должны быть направлены на улучшение диагностики, раннее выявление и своевременное лечение больных, что повысит выживаемость и качество их жизни.

Дмитрий Коваль, председатель правления Общественной организации «Движение по здоровью нации», которая стала ассоциированным членом Европейской пациентской организации «EuropaColon», сказал, что существует несколько точек зрения на то, как именно необходимо преодолевать эту проблему, и сегодня ситуация нуждается в согласованной общей позиции и следующих слаженных действиях.По его мнению, важно, чтобы эта позиция была ориентирована на интересы пациентов и базировалась на лучших мировых практиках, была моделью, к которой необходимо двигаться.

Дмитрий Осинский, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации по специальности «Онкология», заместитель главного врача Киевского городского клинического онкологического центра по амбулаторно-поликлинической работе, отметил, что в структуре злокачественных новообразований КР занимает у мужчин 4-е, у женщин — 5-е место.При этом раком ободочной кишки чаще болеют женщины, прямой — женщины и мужчины одинаково. Резкий рост заболеваемости в Украине фиксируется в возрастной категории старше 50 лет, пик - 75-79 лет. В среднем выявляют до 19 тыс. новых случаев в год, среди них - около 10 тыс. рака ободочной и около 9 тыс. - прямой кишки. Умирают в среднем 11–12 тыс.пациентов на год практически одинаковое количество от рака прямой и ободочной кишки. В течение 1 года после обнаружения умирают 30-37% больных в зависимости от локализации рака. При этом около 70% больных получают специальное лечение — оперативное или химиотерапевтическое. Наивысшую заболеваемость отмечают в индустриальных регионах страны.

Александр Поиду, исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии №1 Национального медицинского университета имени О.А. Богомольца, выразил мнение, что для успешного решения проблемы КР необходимо, прежде всего, переориентироваться на лечение при предраковом состоянии.По мировой статистике, правильно проведенная профилактика этого заболевания эффективна в 96% случаев. Трудностей с ранней диагностикой КР нет; проблема заключается в низкой квалификации врачей, к которым обращается первичный больной. Около 60% больных КР попадают в врачи с осложнениями, около 20% уже нельзя помочь. Все это связано с несвоевременной диагностикой заболевания.Чтобы изменить ситуацию необходима достаточная осведомленность населения по этому вопросу, а чтобы ее достичь — необходимо активное привлечение средств массовой информации к информационно-просветительской работе.

С точки зрения медицинской тактики отделяют три группы населения:

• 1-я — лицам в возрасте 40–50 лет, в семейном анамнезе которых нет онкологических заболеваний, необходимо пройти эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки;
• 2-е — лицам с наличием в семейном анамнезе любой онкологической патологии или при уже перенесенной операции по этому поводу, или наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) необходим пожизненный эндоскопический мониторинг 1 раз в 1–2; /li>
• 3-я — лицам с хроническими воспалительными заболеваниями ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, семейный полипоз) с возраста 13–14 лет необходим постоянный пожизненный мониторинг.

По словам А. Пойди, необходимо вкладывать средства в мониторинг, раннее выявление и лечение предракового состояния. Также необходимо повышать уровень знаний врачей всех специальностей по раннему выявлению КР.

Богдан Сорокин, профессор кафедры онкологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, также акцентировал внимание присутствующих на необходимости профилактики КР. Для этого, по его словам, необходимо проводить информационную кампанию в средствах массовой информации, в частности информировать о факторах, которые повышают риск развития КР (регулярное употребление алкоголя, курение, ожирение, хронические воспалительные заболевания ЖКТ) и снижают его (физическую нагрузку (4 год быстрой) ходы пешком на день), систематический прием ацетилсалициловой кислоты).

Он также напомнил, что 5–6% случаев КР — наследственные. Для генетического тестирования необходимо отбирать тех лиц, у 2–3 родственников которых диагностирован рак и один из них — в родстве первой степени. Также показаниями для генетического тестирования является наличие рака толстой кишки не менее чем в двух поколениях в семье, не менее одного случая рака у члена семьи в возрасте до 50 лет.

Золотым стандартом обнаружения предрака во всем мире является колоноскопия. Б. Сорокин подчеркнул, что актуальность проблемы велика, и развитие эндоскопических технологий должно стать краеугольным камнем ранней диагностики этих заболеваний. Государство должно понять, что финансовые потоки необходимо переориентировать на раннюю диагностику этого заболевания, оказывать помощь в создании скрининговых программ, программ раннего обследования пациентов групп риска, приобретения эндоскопической аппаратуры, заинтересованности и подготовки специалистов и т.д.

Елена Колесник, сотрудник отделения опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства Национального института рака, проинформировала, что заболеваемость КР, начиная с 1980 года, повысилась в 3 раза, при этом отмечается высокая смертность пациента. Однако КР I–II стадии диагностируют у 50% больных, и выживаемость должна составлять 80–90%, тогда как заболеваемость в некоторых странах намного выше, чем в Украине, а смертность сопоставимая. Возможно, это зависит от качества лечения. Смертность больных в течение первого года после установления диагноза КР составляет 40% - очень высокий показатель. Специальное лечение включает не только хирургическое вмешательство, но и химио-, лучевую терапию, однако их проходят не все пациенты. 40% больных не получают всего комплекса специального лечения. Достаточно большое количество пациентов проходят лечение в неспециализированных отделениях, и летальность в течение первого года после диагностирования у них значительно выше.

По мнению А. Колесник, необходимо повышать квалификацию врачей, на сегодняшний день имеется неполное обследование больных, отсутствует стандартизированный подход к хирургическому лечению. Проводится недостаточное количество сфинктеросберегающих операций, наблюдающих большее количество утомленных больных. Химиотерапию в Украине должны получать 12 тыс. пациентов в год. Для улучшения выживаемости необходимо использовать мультидисциплинарный подход.

Сергей Музыка, член Европейского и Американского общества эндоскопии, Ассоциации эндоскопистов Украины, хирург, эндоскопист, онколог, представил обзор скрининговых программ по КР. В США заболеваемость благодаря использованию скрининговых программ за последние 10 лет у мужчин и женщин в возрасте ≥50 лет снизилась на ≈30%. Это одно из самых больших достижений системы здравоохранения за указанный период. Рекомендации Национального онкологического реестра США (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) касаются и скрининга. Методом выбора является колоноскопия (при ее доступности). Если же обеспечить все население этим методом нет возможности, применяется лабораторный скрининг, в частности анализ кала на скрытую кровь. Он отметил, что в любом случае популяционные программы скрининга и профилактики КР очень эффективны, существенно снижают заболеваемость и смертность, но их внедрение должно происходить с применением механизмов жесткого контроля за качеством скрининговых исследований в специально аккредитованных центрах Минздрава Украины.

Елена Лищишина, директор департамента стандартизации медицинских услуг Государственного предприятия «Государственный экспертный центр Минздрава Украины», отметила, что в ни одной стране, которая серьезно относится к проблеме скрининга, не обходится без участия семейных врачей. Именно они являются связующим звеном между идеей проведения скрининга и его реализацией среди населения. Именно семейный врач может сообщить пациенту о необходимости его проведения.

Начиная с 2012 г. в Украине реализуется по примеру стран Европы и других развитых стран мультидисциплинарный подход подготовки протоколов и стандартов медицинской помощи. В состав рабочей группы входят семейные врачи, эндоскописты, онкологи, лучевые терапевты, то есть все те, которые на разных этапах имеют какое-то отношение к оказанию медицинской помощи пациентам с КР. Поскольку рабочая группа формировалась в 2011 году, в нее не включены представители пациентов, чего требует методика 2012 года, но все желающие могут приобщиться к участию в работе над стандартами уже сегодня: количество разработчиков не ограничено. Разработка медико-технологических документов по оказанию медицинской помощи больным КР должна быть завершена до конца 2014 года.

Подводя итоги круглого стола, участники приняли решение:

1. Необходима переориентация на лечение заболеваний, предшествующих КР, а также увеличение финансирования диагностики этих заболеваний, то есть внедрение в широкую медицинскую практику мер профилактики КР.

2. Золотым стандартом диагностики КР и предраковых заболеваний является колоноскопия, но первым этапом должно стать скрининговое обследование населения старше 50 лет на наличие скрытой крови в кале. Для этого рассмотреть возможность реализации пилотного проекта проверки кала на наличие скрытой крови в Днепровском районе города Киева.

3. Необходимо инициировать расширение учебного курса «Онкология», который будет учитывать комплекс вопросов КР, для студентов медицинских высших учебных заведений и слушателей медицинских академий последипломного образования.

4. Осведомленность населения о проблеме недостаточна. Необходимы системный подход к информированию населения о проблемах, связанных с КР, факторы и группы риска, возможности диагностики предраковых состояний, а также пропаганда проведения медицинских осмотров.

5. Необходимо усовершенствовать нормативную документацию со стороны Минздрава Украины об учете в клиническом протоколе необходимости налаживания взаимодействия между врачами разных специальностей на разных этапах предоставления медицинской помощи — учета межсекторального подхода к решению проблем, связанных с КР. Следует как можно скорее утвердить новую редакцию приказа о проктологической службе в Украине.

6. При разработке унифицированного протокола оказания медицинской помощи на тему «Рак толстой кишки» особое внимание необходимо уделить разделу «Реабилитация больных», в частности, по их обеспечению после проведенного утомления. Рассмотреть варианты финансового обеспечения этих пациентов за счет национального и местных бюджетов.

7. Учитывая большое количество и направления необходимых мер для эффективной борьбы с КР целесообразными является разработка и финансирование государственной целевой программы на тему «Колоректальный рак». Для этого следует создать рабочую группу Минздрава Украины по разработке программы.

Пока это решение — на утверждении в Минздраве Украины.

Александр Устинов,
фото Сергея Бека