Резюме. Выход нового руководства в США стал предметом острых дискуссий экспертов-нефрологов
Американская врачебная коллегия (American College of Physicians— ACP) недавно опубликовала клинические рекомендации по скринингу, мониторингу и лечению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) I–III стадии.Представлены четыре блока рекомендаций, ряд из которых вызвали несогласие экспертов Американского нефрологического общества (ASN), Национального почечного фонда (National Kidney Foundation — NKF) и Ассоциации врачей-нефрологов (Renal).Документ ACP подтверждает асимптомный характер ХБП І–ІІІ стадии, а также негативное воздействие ХБП на состояние здоровья, отражающееся, в том числе, на таких показателях, как общая смертность, кардиоваскулярная и инфекционная заболеваемость, частота костных переломов.Эксперты ACP озвучивают высокую частоту развития такой коморбидной с ХБП патологии, как артериальная гипертензия (АГ), кардиоваскулярная патология и сахарный диабет. Кроме того, в клинических рекомендациях утверждается, что диагноз ХБП, независимо от стадии, требует лабораторного подтверждения. Документ опубликован в журнале «Annals of Internal Medicine».
Комментарии в отношении сильных и слабых сторон вышедших рекомендаций представлены экспертом-нефрологом Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете в Филадельфии
До ознакомления с документом ACP представляется достаточно сложным понятиям основания для объединения І, ІІ, ІІІ А А и ІІІ Б стадии ХБП без учета показателей альбуминурии. Это достаточно неравноценная группа пациентов для рассмотрения подходов к их лечению в одном общем руководстве.
Кого включат в скрининг?
При более подробном рассмотрении рекомендаций ACP можно выделить следующее. Во-первых, достаточно слабый доказательный уровень рекомендаций относительно нецелесообразности проведения скрининга по выявлению ХБП у асимптомных пациентов без наличия факторов риска ХБП.В качестве факторов риска ACP определяет сахарный диабет, АГ, пожилой возраст, ожирение и семейный анамнез, отягощенный по ХБП у афроамериканцев, нативных американцев и этнических испанцев. Такие подходы, по всей видимости, станут основанием для включения в группу риска большей части взрослого населения США. Лишь небольшая часть населения в таком случае не будет охвачена скринингом.
Вторым слабым моментом рекомендаций с недостаточной доказательной базой данных является то, что пациенты, принимающие такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), не подлежат скринингу относительно выявления.Не конкретизировано, касаются ли данные рекомендации пациентов с уже установленным диагнозом ХБП. Сложно представить, что в нефрологическом сообществе специалисты не применяют мониторинг протеинурии у пациентов с ХБП при проведении терапии с применением иАПФ или БРА. И вряд ли их подходы изменятся с выходом нового руководства.Два руководства касаются лечения, и оба включают достаточно жесткие рекомендации. В одном случае это рекомендации относительно обязательного применения иАПФ или БРА у пациентов с АГ в сочетании с ХБП I–III стадии, во втором случае— относительно обязательного применения статинов у пациентов ХБП I–III стадии при высоких уровнях липопротеидов низкой плотности.Вызывают вопросы подходы, при которых назначают лечение, улучшающее клинические исходы, однако отсутствует стратегия отбора пациентов, у которых статинотерапия с высокой долей вероятности будет иметь наиболее благоприятные эффекты.
Цена скрининга
Эксперты ASN в своем пресс-релизе подчеркивают установку на скрининг по выявлению пациентов с ХБП без учета факторов риска, во многом не согласуясь с рекомендациями ACP.В то же время специалисты NKF и RPA поддерживают идею скрининга среди лиц с факторами риска без включения популяции с отсутствием факторов риска— однако, как указывалось выше, это лишь незначительная часть населения.
Зачем нужен скрининг по выявлению пациентов с ХБП? Затем, что это позволит выявить больных с неэффективным контролем артериального давления при АГ, плохим контролем гликемического профиля при сахарном диабете, неэффективной терапией при гиперлипидемии.Кроме того, скрининг позволит выявить лиц, нуждающихся в коррекции медикаментозной терапии, в исключении ряда препаратов из лечебных схем, а также лиц, нуждающихся в возможной аллотрансплантации почки. Это также хорошая возможность проведения информационно-просветительской работы среди пациентов о необходимости ограничения потребления поваренной соли и борьбы с ожирением.
Применяемые в настоящее время при скрининге методы определения скорости клубочковой фильтрации несовершенны, однако применение даже несовершенных методов оценки функции почек лучше, чем их отсутствие.
Следует также уточнить, что скрининг (который в действительности не имеет четкого определения в руководстве ACP)— это совсем не обследование больных, обратившихся за медицинской помощью на первичный уровень с целью прохождения профилактического осмотра или лечения. состояний, относительно обнаружения ХБП.Скрининг по выявлению лиц с ХБП — важнейшее направление в лечебно-профилактической работе, позволяющее предоставить пациентам шанс на предупреждение развития данной патологии, ее своевременное выявление, эффективное лечение и лучшие клинические исходы.
- Jeffrey S. Berns(2013) New Chronic Kidney Disease Guidelines.Медсцапе, Новембер 15 (ввв.медсцапе.чом/виевартицле/814371_с).
Ольга Федорова