Философия медицины ХХІ века: украинские реалии

Вот уже более 20 лет с момента получения Украиной статуса независимого государства в стране продолжаются попытки реформирования системы здравоохранения.Каждая приходящая к власти политическая сила каждый новый председатель Правительства и новый министр здравоохранения декларируют курс на реформы, критикуют своих предшественников и выражают убеждение, что вот теперь, наконец, все изменится на лучшее. Однако долгожданных изменений, к сожалению, не происходит. Все попытки реформирования наталкиваются на значительное сопротивление как общества, так и самих медицинских работников.Противники реформ приводят разнообразные аргументы, начиная с того, что не нужно менять систему Семашко, которая в течение многих лет очень хорошо себя зарекомендовала и была признана наиболее эффективной системой здравоохранения в мире, и заканчивая ссылками на статью Конституции Украины, декларирующей бесплатную медицину и запрещает сокращение сети лечебно-профилактических учреждений.При этом не учитываются экономическая, политическая, демографическая ситуация в стране и мире, которые постоянно и динамично меняются, а также новые запросы населения и государства в систему здравоохранения. Возможно, это происходит потому, что и в обществе, и в медицинской среде отсутствует понимание философии медицины ХХІ столетия, существенно отличающейся от столетия ХХ.А заниматься структурной перестройкой системы, не изменив понимания роли ее участников процесса, бесперспективно.

Сделав небольшой экскурс в историю, можно увидеть, что со временем, с развитием общества и появлением новых знаний медицинское мышление меняется.Так, в XVII веке оно было классификаторским и соответствовало общей приверженности естественных наук к проекту универсальной таблицы, а методом медицинской теоретизации была нозография. Центральным объектом изучения была болезнь. Ей необходимо было дать название и разместить в общей таблице, наряду с другими болезнями, то есть классифицировать.Таким образом, болезнь абстрагировалась от человека, наиболее приемлемой средой для его изучения была семья. До того же пребывания больного в семейном кругу снимало с общества дополнительную нагрузку и необходимость беспокоиться о нем. Но со временем общество прониклось убеждением о необходимости широкого распространения медицинских знаний.Когда стало ясно, что классификаторская форма мышления не справиться с феноменом эпидемических заболеваний, появилась необходимость в статистическом подходе. Клиника стала отраслью научного знания, формирующегося на основе метода непосредственного наблюдения за болезнью. Объектом изучения становится пациент, то есть организм, в котором присутствует болезнь.Начало XIX века становится периодом мероприятия «медицины болезней» и рождения «медицины патологических реакций». Клиническая медицина приводит западную науку к новому объекту, а именно — к человеческому индивидууму.Далее, со становлением индустриального общества, возникла необходимость воспроизводства работоспособной рабочей силы, что стало предпосылкой создания первых национальных систем здравоохранения, успешно функционировавших в многих странах, в том числе и в бывшем СССР, до конца ХХ века.Но столетие XXI принесло с собой новые вызовы, такие как формирование потребительского общества, развитие информационных технологий и агрессивное влияние медиа на сознание и поведение человека. И в этих новых условиях подходы к здравоохранению, а точнее — к управлению здоровьем, должны быть совсем другими.Ответить на вопрос, какие именно подходы могут быть наиболее эффективными и актуальными в условиях нашего государства, попробовали участники очередного заседания «Украинского медицинского клуба», которое состоялось 25 декабря 2012 г. в бутик-отеле «Воздвиженский».

Вадим Карасев, политолог, отметил, что философия медицины, а точнее — философия здоровья, имеет прямое отношение к проблеме реформирования украинской государственности вообще и реформированию того, что называется сферой здравоохранения, в частности. За более чем 20 лет независимости в Украине не произошло того, что в политологии называется государственным переворотом (Прим. ред. — институционным прорывом). По сути, государство не перевернулось, а осталось советским и постсоветским в остаточном состоянии. Так, сфера образования и здравоохранения по своей ментальности и структуре почти не изменились. Система Семашко со всеми ее заведениями осталась такой, как и 50 лет назад.Недореформированность всех сфер народного хозяйства приводит к тому, что даже если к власти придет прогрессивная демократическая политическая сила, она не сможет, воспользовавшись этой властью, достичь радикальных изменений в системе здравоохранения. Эти изменения должны произойти в самой системе изнутри.

Также необходимо четко понимать, какую функцию выполняла система здравоохранения в советские времена, в индустриальную эпоху, и которую она выполняет в постиндустриальную эпоху, в потребительском обществе, в котором мы живем. В индустриальную эпоху основная функция здравоохранения — создание условий для воспроизводства рабочей силы.Отсюда соответствующая структурно-организационная модель: клиники, поликлиники, заводские амбулатории, ведомственная медицина и т.д. В постиндустриальном обществе возникла необходимость воспроизводить не просто рабочего, а креативно мыслящего человека. Гонка в рыночных отношениях приводит к тому, что человек становится нужен обществу не столько в роли производителя, рабочей силы, сколько в роли потребителя.Мировой тренд — культ тела — с помощью медиасреды входит в мировоззренческую культуру, меняя философские взгляды на здравоохранение в современном мире. Поэтому ставка должна делаться не на лечебно-профилактические учреждения, а на общественные институции, способствующие формированию здорового образа жизни, такие как фитнес-клубы, диетологические системы, контроль за употреблением табака и алкоголя и т.д.Государство должно создать условия, чтобы эти учреждения стали доступными для всех слоев населения, и проводить соответствующую информационную политику. Следовательно, необходимо говорить не о реформе медицины, а о реформе здравоохранения, а точнее о реформе механизмов управления здоровьем. Ведь сегодня проблема здоровья — это не проблема медицины.Это проблема того, как человек управляет своим организмом на предыдущих до обращения за медицинской помощью на этапах жизни.

Есть еще другие моменты, которые сегодня обсуждаются в мире в связи с так называемым кризисом государственных долгов и социальных государств. Государства уже не могут управлять школами, больницами и здравоохранением в целом так, как они это делали 50–30 лет назад, а именно из-за налогов.Если раньше высокие налоги шли в бюджет и за счет них обеспечивалась гарантированная «бесплатная» медицинская помощь, то сейчас, когда существенно увеличивается продолжительность жизни и соотношение количества работающих и неработающих лиц в сторону последних, экономика не может обеспечить всех безвозмездной медицинской помощью.

Итак, государство должно вернуться к человеку, а не к себе, и начать защищать своих граждан, а не элиты. Система Семашко, кстати, тоже была направлена ​​на защиту интересов государства, а значит — и политических элит. Она соответствовала статистической модели медицинского мышления, а в условиях, когда на первое место за заболеваемостью и смертностью выходят неинфекционные болезни, она не срабатывает.Что касается системы финансирования, то чем дальше будет увеличиваться средняя продолжительность жизни, тем больше система здравоохранения будет работать на пожилых людей. Возникают даже новые термины, такие как серебряная экономика и серебряная медицина, которая становится капиталоемкой отраслью экономики.А если это отрасль экономики — нужно, чтобы в ней работала экономия, а экономия — это рыночная эффективность, хотим мы этого или нет.

Владимир Дудка, народный депутат Украины (Партия регионов), член Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, обратил внимание на то, что и в обществе , и в профессиональных кругах довольно часто идет дискуссия по поводу платной или бесплатной медицины.По его мнению, такая дискуссия неуместна, поскольку в каждой стране врачи получают заработную плату, фармпроизводители в любой стране покупают сырье, платят заработную плату работникам, то есть расходы на медицину и здравоохранение несутся в любом случае.В случае, когда деньги в виде налогов и сборов аккумулируются нецелевым путем в бюджет, а затем выделяются на здравоохранение, такая модель носит название «бесплатной медицины». Когда пациент платит за полученные медицинские услуги из собственного кармана непосредственно врачу, лечебно-профилактическому учреждению или в фонд добровольного медицинского страхования — это платная модель медицины.Существует также страховая модель — когда пациент или его работодатель уплачивает взносы в страховые фонды, а также смешанные модели. Суть их одна и та же, разница заключается только в том, каким образом деньги аккумулируются и тратятся.49 статья Конституции Украины, в которой говорится, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно, а также восприятие населением медицинской помощи как бесплатной, мешает двигаться вперед и принимать, возможно, непопулярные, но очень необходимые. .Если власть будет следовать задекларированным принципам и целям — а именно переходить после 2014 г. к модели общеобязательного социального медицинского страхования, она вынуждена будет сказать обществу непопулярную правду о невозможности существования бесплатной медицины.

Николай Проданчук, член- корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, директор ГУ «Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя», согласился с тем, что в начале ХХІ века произошла полная переориентация медицины с человека как производителя на человека как потребителя.Феномен функционирующей в бывшем СССР системы Семашко, которая при единице затрат на одного гражданина была эффективнее любых других, существующих в мире, примерно на несколько порядков, удовлетворяла все слои населения и была максимально справедливой, по его мнению, она была создана и функционировала в уникальном государстве.Государству с государственной собственностью на все, в том числе — и на жизнь людей, в государстве с плановой экономикой и административно-командным способом управления, и наконец — в наиболее высокомилитаризованном государстве мира. Эти четыре условия требовали применять наиболее адекватные модели ко всем секторам хозяйствования, в том числе и к здравоохранению.И такой адекватной моделью была обычная военная медицина, в основе которой лежит не финансовое, а ресурсное обеспечение.Поэтому Советский Союз построил систему здравоохранения по типу медицинского обеспечения армии и военнослужащих, когда при известных демографических показателях и показателях заболеваемости определялось необходимое количество специалистов, лечебно-профилактических учреждений и их оснащение. И все это обеспечивалось именно ресурсами, а не деньгами. Когда в 1994г.встал вопрос о финансировании медицинской отрасли по расчету на жителя, оказалось, что из бюджета на каждого жителя выделяется столько средств в долларовом эквиваленте, сколько их выделялось в Советской Украине.Но при постатейном подсчете затрат оказалось, что для того чтобы закупить то же количество лекарств, необходимо было в 2 раза больше средств, на обеспечение энергоносителями – в 1000 раз, на капитальные расходы – в 5 раз больше средств.Таким образом, покупательная способность по разным статьям была разной, поэтому в целом, чтобы получить те же ресурсы в условиях рыночной экономики, необходимо было в 5 раз больше средств.

Говоря о философии медицины, необходимо помнить, что медицина, здравоохранение и система здравоохранения — это совершенно разные понятия. Философия медицины неразрывно связана с двумя основными проблемами — проблемой культуры и проблемой цивилизации.Если рассматривать проблему культуры как систему материальных, моральных, этических, эстетических и других ценностей, то система ценностей, которая была в Советском Союзе, и нынешняя система ценностей в Украине включают совсем другое видение медицины, здравоохранения и системы здравоохранения.Культура, или система ценностей — это система координат, в которой мы определяем, что для нас как минимум приоритетным. Цивилизация – это система мотиваций, то есть ради чего происходит все, что происходит. Если не будут четко определены цивилизационные цели в обществе, то ни один вопрос, включая вопросы медицины, здравоохранения и системы здравоохранения, решен не будет.Так, всем нациям рано или поздно придется ответить на вопрос, что делать с пенсионной проблемой, когда продолжение биологического возраста человека приведет к тому, что экономика не сможет обеспечить этот биологический возраст. И вынужденным ответом на этот вопрос может быть сокращение срока жизни на пенсии за счет повышения пенсионного возраста. Аналогичная ситуация возникает и в медицине.И человечеству придется (исходя из соображений культуры как системы ценностей, и цивилизации как системы мотиваций) принять решение, по каким принципам будет обеспечиваться справедливость в получении медицинской помощи.

Подводя риска под этой дискуссией, хочется напомнить, что обращаясь за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, человек по сути покупает медицинскую услугу, лекарства и изделия медицинского назначения. Причем если в учреждениях частной формы собственности такая торговля самочувствием осуществляется на законных основаниях, то в государственных и коммунальных — как правило, незаконно.И непростое решение, по каким принципам будет обеспечиваться справедливость в получении медицинской помощи, каждый врач ежедневно должен принимать самостоятельно, руководствуясь своей личной системой ценностей и мотиваций.

Александр Устинов,
фото Сергея Бека