Проблемные вопросы современной эндокринологии

18–19 апреля 2012г.в Киеве прошел II Конгресс ассоциации эндокринологов Украины, организаторами которого выступили Национальная академия медицинских наук Украины, Министерство здравоохранения Украины, Ассоциация эндокринологов Украины, Государственное учреждение «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко» Национальной академии медицинских наук Украины, на котором было рассмотрено состояние клинической эндокринологии и разработан план мероприятий по совершенствованию и воплощению современных достижений эндокринологии в практической медицине.

Николай Тронько, директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, привел статистические данные, согласно которым ежегодно у 7 млн жителей планеты выявляют сахарный диабет (СД), то есть каждые 10 с популяция больных увеличивается на 2 человека. Ежегодно регистрируют 3 млн смертей, обусловленных СД, т.е. каждые 10 с от этого заболевания умирает 1 больной.

По мнению М.Тронька, приоритетным вопросом №1 является улучшение выявления заболеваемости СД и его осложнений. По этому поводу внесены предложения по дальнейшему функционированию и совершенствованию реестра больных СД:

1.Обеспечить административную и финансовую поддержку деятельности эндокринологической службы по восстановлению реестра с помощью соответствующего приказа Министерства здравоохранения (МОЗ) и НАМН Украины.

2. При обновлении программного обеспечения реестра больных СД не допустить потери уже собранной информации.

3.Обеспечить совместное участие учреждений Минздрава и НАМН в ведении реестра и совместном использовании данных для анализа течения и лечения СД.

Приоритетный вопрос №2, по его мнению, касается функционирования действующего реестра больных СД, с помощью которого можно постоянно определять потребности в обеспечении инсулином, пероральными гипогликемизирующими препаратами, средствами самоконтроля, постоянно проводить мониторинг профилактики, диагностики.

М.Тронько отметил, что, к сожалению, уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в Украине остается очень высоким. При снижении уровня гликемии частота микроангиопатий снижается на 37%, летальность, связанная с СД, — на 21%, инфаркт миокарда — на 14%, поражение периферических сосудов — на 43%.Многофакторная терапия СД 2-го типа, включающая интенсивную терапию, приводит к уменьшению количества случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 53%, а также новых случаев: диабетической ретинопатии (ДР) - на 58%, диабетической нефропатии - на 61% и нейропатии — на 63%.

По мнению М.Тронька, недостатками системы обучения на современном этапе являются:

• непроведение обучения в полном объеме;
• низкий процент посещения школ;
• недостаточная информированность больных о своем заболевании;
• низкая мотивация пациентов к обучению.

Координирующими мерами к изменениям в системе обучения больных СД являются:

• создание организационного центра, который бы координировал, внедрял и оценивал работу по помощи больным СД;
• планирование национальной программы, основанной на анализе конкретной ситуации по СД.

Говоря о концепции развития службы профилактики и лечения синдрома диабетической стопы, Н.Тронько предложил следующие пути решения проблемы:

1. Внедрение единых критериев.

2.Внедрение единой системы предоставления медицинской и профилактической помощи на 3 уровнях: 1-й — кабинеты профилактики диабетической стопы; 2-й — кабинеты в специализированных отделениях (эндокринологические диспансеры, отделения областных больниц); 3-й — 2–3 учреждения, которые занимались не только оказанием высококачественной помощи, но и учебно-методической работой.

Затрагивая актуальность проблемы ДР, М.Тронько отметил, что среди инвалидов по виду примерно 35% — больные СД. Ежегодно регистрируют 15 млн пациентов со слабым зрением как следствием СД. Диабетическая нефропатия возникает у 20–30% больных СД. 30% пациентов, проходящих процедуру хронического диализа, или оперированных по поводу трансплантации почек - больные СД.В Украине лиц с терминальной стадией нефропатии, больных СД 1-го типа,— 2,45%, 2-го типа—0,26%.

К перспективным направлениям лечения пациентов с СД в XXI ст.следует отнести: пересадку β-клеток поджелудочной железы; применение инсулиновых аналогов, пероральных гипогликемизирующих препаратов нового поколения, иммуносупрессоров и иммуномодуляторов, инсулиновой помпы, генной терапии, стволовых клеток.

Клеточные технологии при СД 1-го типа:

• трансплантация островков поджелудочной железы;
• трансплантация стволовых клеток для регенерации островков поджелудочной железы;
• клеточная терапия осложнений СД.

По мнению Н. Тронько, принципиально другие возможности имеет генная терапия.Ее методология основана на введении в соответствующие клетки организма гена, который либо наследственно нарушен, либо работает только в специализированных тканях, которые разрушены или повреждены. В Украине начаты экспериментальные работы по применению генной терапии стрептозотоцин-индуцированного СД у мышей.

Также М.Тронько рассказал об исследовании ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention), цели которого — определить, может ли заместительная терапия инсулином гларгин, целью которой является достижение нормогликемии натощак, безопасно снижать ССЗ и смертность у пациентов. типа в сравнении со стандартной терапией, а также выявить влияние омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в сравнении с плацебо на сердечно-сосудистые последствия в этой же популяции. Результаты этого исследования будут представлены на ежегодном заседании Американской ассоциации диабетологов (American Diabetes Association) в июне 2012 г. В случае получения положительных результатов исследования может подтвердить, что стратегия ранней заместительной терапии инсулином гларгин задерживает прогрессирование микро-.

М. Тронько привел оценку затрат на лечение СД 2-го типа по данным реестра (2010):

1. Гипогликемизирующая терапия одного условного больного СД 2-го типа в год может стоить 235,6 грн. (инсулин) + 98,0 грн. (таблетки), что составляет 333,6 грн., то есть расходы на инсулин для больных СД 2-го типа уже сейчас превышают расходы на пероральное лечение.

2. Лечение незаживающей язвы стопы нуждаются в 2,97% из 1 016 036 человек, больных СД 2-го типа, или 30 176 больных. Стоимость курса лечения составляет 500–10 000 грн. в зависимости от наличия остеомиелита.

3. Лазерное лечение для больных СД 2-го типа требуется 55 170 больным. Стоимость лазерного лечения одного глаза может составлять около 1,5 тыс. грн.

4. Почечнозаместительная терапия для больных СД 2-го типа может потребоваться 2641 больному. Стоимость процедуры гемодиализа составляет 800 грн., поэтому на один месяц для одного больного требуется 8 тыс. грн.

Докладчик также остановился на проблеме детского ожирения, отметив, что она приобретает мировой масштаб. По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опросы врачей в 144 странах мира показали, что доля детей с ожирением в возрасте до 5 лет за последние 20 лет в мире увеличилась на 60%. Доля таких детей в 2010 году в мире составила 6,7% (в 1990 году этот показатель равнялся 4,2%). В развитых странах ожирением страдают 11,7% детей, в развивающихся странах — 6,1%. Наибольшее количество детей с избыточной массой тела зафиксировано в странах Северной Африки: в Египте ожирением страдают 20,5%, в Ливии — 22,4% дошкольников.

Также Н. Тронько рассказал о йодном дефиците и проблемах борьбы с йодозависимыми заболеваниями в Украине. По его мнению, проблемы йододефицита и вызванной им патологии в Украине остаются нерешенными. Потребление йодированной соли в Украине носит хаотический характер и не может эффективно предотвращать возникновение йодозависимых заболеваний. Только законодательное урегулирование предупреждения йодозависимых заболеваний и йодирования пищевой соли обеспечит постоянный эффективный уровень йодной профилактики. Мониторинг по уровню йодной обеспеченности и частоте йодозависимых заболеваний является неотъемлемым фактором контроля за эффективностью профилактики.

Николай Гульчий, главный внештатный специалист Минздрава Украины по специальности «Эндокринология», главный врач Киевского городского клинического эндокринологического центра, рассказал о роли и месте эндокринологической службы в системе реформирования здравоохранения. Он отметил, что в течение 2011 года зарегистрировано 3 170 450 человек с заболеваниями эндокринной системы, из которых впервые зарегистрированных— 338 246.Зарегистрировано 1 299 708 больных с патологией щитообразно. К сожалению, прослеживается тенденция к росту первичной заболеваемости раком щитовидной железы (из 5,7 случаев на 100 тыс. населения в 2010 до 6,5 случаев на 100 тыс. населения в 2011).

М. Гульчий отметил, что эпидемия СД — серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема, преодоление которой зависит от решения следующих вопросов:

1. Предупреждение развития СД.

2. Раннее обнаружение СД.

3. Эффективное и безопасное лечение для предупреждения развития осложнений: контроль эффективности лечения по уровню гликозилированного гемоглобина (glycated hemoglobin— HbA1c).

СД 2-го типа — прогрессирующее заболевание, требующее своевременного назначения инсулина и интенсификации терапии для компенсации СД и предупреждения развития осложнений.

М. Гульчий представил изменения и дополнения, внесенные в годовой отчет главных внештатных эндокринологов:

1. Собранные данные о количестве «другой» эндокринной патологии.

2. Внедрение четкого распределения больных СД 1-го и 2-го типа.

3. Распределение больных СД 2-го типа по методам лечения.

4. Контроль эффективности раннего выявления через годовые отчеты о количестве впервые выявленных больных СД 1-го и 2-го типа.

5. Количество больных СД 2-го типа, которым впервые назначена инсулинотерапия.

6. Количество ампутаций нижних конечностей.

7. Инвалидность и первичная инвалидность по группам инвалидности.

8. Причины смертности больных СД.

9. Количество больных, прошедших обучение в школе СД.

10. Информация о работе кабинетов диабетической стопы.

11. Информация о возможностях измерения уровня HbA1c и микроальбуминурии.

На сегодняшний день в каждой области существует оперативный реестр больных СД, нуждающихся в инсулинотерапии. Также начата работа над созданием реестра на базе Центра медицинской статистики Минздрава Украины, который будет консолидировать данные региональных реестров по единой электронной программе с возможностью их анализа для контроля обеспечения больных СД инсулином, другими гипогликемизирующими препаратами и средствами медицинского назначения и контроля качества. состояния компенсации по HbA1c, развитию осложнений, инвалидности и смертности.

Говоря о кадровом обеспечении эндокринной службы, М. Гульчий отметил, что штатных должностей врачей-эндокринологов в Украине— 1849 (но только 1641 (88,7%) из них укомплектованы), из детских— 229.

Также Н. Гульчий озвучил задачу раздела «Эндокринология» 2013–2020 гг. общегосударственной Программы «Здоровье 2020: украинское измерение».

1. Создать и усовершенствовать нормативно-правовые и организационно-структурные основы для оказания медицинской помощи и социальной защиты больным СД, тиреоидной патологией и другими эндокринными заболеваниями.

2. Улучшить первичную профилактику развития СД, патологии щитовидной железы и других эндокринных заболеваний.

3. Улучшить вторичную профилактику (своевременное выявление) СД, патологии щитовидной железы и другой эндокринной патологии.

4. Улучшить качество и результативность оказания медицинской помощи больным СД и прочую эндокринную патологию.

Ожидаемые результаты выполнения программы:

• снижение уровня первичного выхода на инвалидность, обусловленную осложнениями СД, в трудоспособном возрасте;
• снижение уровня смертности вследствие осложнений, обусловленных заболеванием СД;
• уменьшение количества случаев ампутаций нижних конечностей, обусловленных заболеванием СД;
• увеличение количества больных с компенсированным СД, получающих инсулинотерапию;
• увеличение количества людей с СД, прошедших курс терапевтического обучения и психологической поддержки в школах социальной адаптации.

Борис Маньковский, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой диабетологии НМАПО им. П.Л. Шупика рассказал об актуальности проблемы СД, для которого характерна высокая заболеваемость и распространенность. СД является ведущей причиной слепоты, почечной недостаточности. Риск нетравматических ампутаций нижних конечностей у больных СД повышен в 10–15 раз, инфаркта миокарда, инсульта — в 2–3 раза по сравнению с соответствующими показателями в общей популяции. Официально зарегистрировано количество пациентов с СД в Украине — более 1 млн 300 тыс., возможно количество больных — 2–2,5 млн, количество пациентов, получающих инсулинотерапию, — 180 тыс., заболеваемость случаев.

Б. Маньковский отметил, что СД — глобальная эпидемия неинфекционного характера, для преодоления которой необходимо объединение усилий правительственных и неправительственных организаций, органов здравоохранения. В связи с этим он рассказал о программе по изучению распространенности СД 2-го типа: скрининг для выявления пациентов с недиагностированным СД «Диаскрин». Алгоритм установления диагноза СД 2-го типа включает определение:

• уровня глюкозы натощак в плазме венозной крови>7,0 ммоль/л;
• уровня глюкозы при случайном определении в плазме венозной крови>11,1 ммоль/л;

К профилактике СД 2-го типа относятся:

• нормализация массы тела;
• физическая активность.

К лечению СД и профилактике осложнений заболевания, эффективность которых доказана с позиций доказательной медицины, относят:

• коррекцию гипергликемии;
• коррекцию артериальной гипертензии;
• коррекцию дислипидемии;
• воздействие на реологические свойства крови.

Необходимо проводить активную гипогликемизирующую терапию и стремиться к достижению уровня HbA1c <7,0% с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений.

Владимир Коваленко, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско» НАМН Украины, руководитель Украинского ревматологического центра Минздрава Украины, заведующий кафедрой терапии и ревматологии НМАПО им. П.Л. Шупика, главный внештатный специалист Минздрава Украины по специальности «Терапия», рассказал об ССЗ и эндокринных болезнях, а именно о коморбидности с точки зрения патогенеза и рациональной фармакотерапии.

Коморбидность (другие названия: полиморбидность, мультиморбидность, мультифакторность, системность поражений, полипатия, двойной диагноз, плюрипатология) — это сочетание у одного больного хронических заболеваний, патогенетически связанных между собой или совпадающих с временем. от активности каждого из них.

В. Коваленко подчеркнул актуальность данной проблемы:

1. Дальнейшая специализация медицины.

2. Ежегодное прогрессирующее увеличение медицинской специализированной информации и сложность использования на первичном уровне.

3. Отсутствие данных доказательной медицины по сочетанию болезней внутренних органов.

4. Недостаточность научных разработок и единой методологической концепции относительно унифицированных подходов в диагностике и лечении сочетанных болезней внутренних органов.

В. Коваленко привел анализ коморбидности в 10-летнем австралийском исследовании:

• количество коморбидных состояний существенно увеличивается с возрастом — от 10% в возрасте до 19 лет до 80% в лице ≥80 лет;
• среди больных артритом 50% имеют артериальную гипертензию, 20% - ССЗ, 14% - СД и 12% - психические расстройства;
• среди больных ССЗ 60% имеют артрит, 20% - СД, 10% - бронхиальную астму или психические расстройства.

Примеры коморбидности ССЗ и эндокринных заболеваний:

• метаболический синдром— у больных существуют нарушения эндокринного баланса адипозной ткани в сторону преобладания проатерогенного воздействия лептина над антиатерогенным действием адипонектина, ассоциирующегося с увеличением толщины интимной терапии.
• ЦД;
• болезни щитовидной железы (тиреотоксикоз (дилатационная кардиомиопатия), субклинический тиреотоксикоз (нарушение ритма сердца, а также фактор риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты), манифестный тире;>
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• воспаление сосудистой стенки;
• подагра (ожирение (78% больных имеют более 10% избыточной массы тела, а 57% - более 30%), нарушения углеводного обмена наблюдаются у около 74% больных, нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, ИБС, повышение частоты инфаркта миокарда и инсульта.

В. Коваленко рассказал об лечении и стратегии предупреждения осложнений:

• воздействие на факторы риска;
• диета;
• уменьшение массы тела;
• повышение физической активности;
• лечение артериальной гипертензии;
• гиполипидемическая терапия.

Также он подал рекомендации по лечению артериальной гипертензии при СД:

• нефармакологические методы (уменьшение массы тела, ограничение употребления поваренной соли, повышение физической активности);
• целевой уровень артериального давления (АД) - 130/80 мм рт. ст.;
• преимущество комбинированной терапии;
• использование эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов, желательно в комбинации;
• с целью ренопротекции использования ингибиторов ангиотензинпреобразовательного фермента (ИАПФ) при СД 1-го типа и антагонистов рецепторов ангиотензина II при СД 2-го типа;
• у пациентов с СД 2-го типа с мягкой артериальной гипертензией препаратом первой линии является ИАПФ;
• обнаружение микроальбуминурии при СД как 1-го, так и 2-го типа является показателем для назначения антигипертензивной терапии с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, независимо от уровня АД.

В. Коваленко рассказал о путях решения проблемы коморбидности:

1. Сочетание болезней внутренних органов и данных доказательной медицины.

2. Решение проблемы кадрового обеспечения первичного звена здравоохранения (состав, квалификация и миграция).

3. Определение стандартов диагностики и лечения.

4. Подготовка кадров в соответствии с современными условиями информационного обеспечения, международными стандартами и протоколами.

5. Проведение научных исследований диагностики и лечения болезней.

6. Разработка оптимальных стратегий менеджмента коморбидных состояний в ревматологии.

7. Включение разделов коморбидных заболеваний и состояний в рекомендации по диагностике и лечению больных, внесенных в реестр.

Александр Резников, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Национальной академии наук и НАМН Украины, заведующий отделом эндокринологии репродукции и адаптации ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», отметил, что репродуктивная эндокринология — ключ к репродуктивному здоровью нации.

Он отметил, что репродуктивная эндокринология тесно связана со смежными дисциплинами, такими как гинекологическая эндокринология, онкогинекология, акушерская гинекология, андрология, онкоурология, регуляция рождаемости, возрастная и эстетическая медицина. В связи с этим возникает ряд общих проблем репродуктивной эндокринологии и смежных отраслей медицины:

• механизмы действия половых гормонов, фундаментальные и прикладные аспекты применения половых стероидов;
• нейроэндокринная регуляция репродуктивной функции;
• стресс и репродукция;
• пренатальная охрана репродуктивного здоровья;
• эндокринология пола и сомато-полового развития;
• эндокринология беременности и родов;
• вспомогательные репродуктивные технологии;
• фертильность, бесплодие;
• гормональная контрацепция;
• функциональная гиперандрогения;
• менопауза, андропауза;
• импотенция, аноргазмия;
• нарушение половой цикличности;
• гормонозависимые опухоли матки, предстательной железы, грудной железы;
• эндометриоз;
• предменструальный синдром;
• половые гормоны и метаболический синдром;
• половые гормоны и ССЗ;
• хирургия органов репродуктивной системы.

Наталья Харченко, главный специалист Минздрава Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующий кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика рассказала об особенностях питания в профилактике и лечении СД и другой эндокринной патологии. По ее словам, рациональное питание - это физиологическое энергетически полноценное питание с содержанием всех необходимых питательных веществ, которое является базой для построения лечебного питания. Основными требованиями к рациональному питанию являются:

• формирование высокого уровня здоровья;
• обеспечение нормального роста и развития детей и подростков;
• обеспечение физической активности и работоспособности;
• увеличение продолжительности жизни;
• профилактика алиментарных заболеваний;
• обеспечение организма человека энергией;
• создание высокой степени защитных механизмов против инфекционных, онкологических и других заболеваний.

По словам Н. Харченко, существуют 2 вида потребностей в энергии:

• постоянные, включающие энергию, необходимую для основного обмена;
• изменчивы, к которым относят энергетические затраты на физическую активность и усвоение компонентов пищи (энергетическо-специфическое действие пищи).

При употреблении белковых продуктов интенсивность основного обмена может увеличиваться до 40% и удерживаться в течение 10–12 часов, углеводы вызывают незначительное усиление интенсивности основного обмена, жиры практически не изменяют основной обмен, а в некоторых случаях — вызывают его снижение.>

Н. Харченко зазначила, що рекомендовані норми вживання харчових речовин — це не фізіологічна потреба окремої особи, а величина, яка задовольняє потреби тільки тих осіб, які мають мінімальні фізіологічні потреби. Існують три рівні стандартних величин вживання харчових продуктів:

1. Мінімальний.

2. Адекватний.

3. Верхній допустимий.

Однією з найбільш важливих вимог геродієтіки є поступове зниження загальної калорійності харчування в міру старіння організму. За рекомендаціями ВООЗ, у 20–30-річному віці калорійність добового раціону беруть за 100%, в 31–40 — до 97%, в 41–50 — до 94%, в 51–60 — до 86%, в 61–70 — до 79%, старше 70 років — до 69%.

Численні дослідження підтвердили суттєве (майже в 2 рази) пролонгування життя за рахунок ефекту обмеженого харчування, дозволили встановити значне гальмування процесів старіння на всіх рівнях біологічної організації, виражене гальмування розвитку вікозалежної патології, у тому числі ендокринної, серцево-судинної та онкологічної. У ранній період життя найбільшим ризиком є наявність зайвої маси тіла. І з кожним прожитим десятиліттям, аж до похилого віку, посилюється зв’язок між низьким індексом маси тіла і летальністю. Значення індексу маси тіла лінійно пов’язане з рівнем систолічного АТ, глюкози натще, загального холестерину, β-ліпопротеїдів. Також виявлено пряму залежність між частотою вживання продуктів швидкого харчування та сумарним споживанням енергії, приростом маси тіла і резистентністю до інсуліну.

На думку Н. Харченко, умови життя і якість харчування призвели до зростання хвороб цивілізації. Серед недоліків харчування вона відзначила:

• збільшення кількості рафінованих продуктів (цукор, олія);
• харчові добавки (барвники, ароматизатори, стабілізатори);
• високу дозу споживання простих вуглеводів — за останні 100 років споживання цукру зросло в 10–15 разів;
• значне зменшення в раціоні харчових волокон;
• дефіцит повноцінних білків, свіжих овочів, фруктів та ягід;
• гіповітаміноз вітаміну С, фолієвої кислоти, вітамінів группи В, йоду тощо;
• нераціональне харчування зі зменшенням фізичного навантаження;
• зловживання швидкими видами харчування;
• низьку медичну культуру населення;
• екологічні проблеми.

Н. Харченко зауважила, що дієтотерапія — найважливіша складова комплексу лікувальних заходів, здатна забезпечити сприятливий етіопатогенетичний вплив на перебіг патологічних процесів, активізувати адаптаційно-компенсаторні і захисні механізми організму, відновити порушений метаболізм.

Доповідач представила правила дієтотерапії у хворих на ЦД 2-го типу:

• не повинно бути вуглеводного, жирового «удару» — рівномірний розподіл на 4 (не більше) прийоми їжі (3–4 г на 1 кг ідеальної маси тіла);
• необхідно виключити «перекуси»;
• зменшити споживання молочних продуктів (до 300 г (3 столові ложки) сиру, склянка кефіру в день);
• обмежити продукти з високим глікемічним індексом (солод, пшеничний модифікований крохмаль та ін.), у тому числі яблука, груші, соки фреш. Корисні грейпфрути, гранати, сезонні ягоди;
• виключити солодовий хліб, соки, пиво, низькожирові продукти, випічку, ковбасні вироби, з обережністю споживати продукти дитячого харчування;
• десерт рекомендований наприкінці прийому їжі, а не окремо (у тому числі кава з цукром);
• виключити роздільне харчування;
• перед кожним прийомом їжі — фізичне навантаження;
• постійний прийом мікронутрієнтів, які беруть участь в окисленні глюкози;
• не допускати переїдання;
• при надмірній масі тіла — зменшення загального калоражу, врахування калоражу каш (гречаної та ін.);
• забезпечення нормального вмісту білка в раціоні: 1,2–1,5 г на 1 кг ідеальної маси тіла.

Н. Харченко навела фактори, що впливають на стан здоров’я у хворих на ЦД:

• рівень фізичної та емоційної активності;
• відсутність стресу чи вміння його долати;
• відсутність підвищеної маси тіла;
• здорова печінка і мікробіота організму (мікроорганізми шлунково-кишкового тракту — найважливіша метаболічна і регуляторна система, зокрема рівня цукру в крові та інших показників. Збільшення споживання кілокалорій з 2,4 до 3,4 тис. призводить до швидкої зміни складу мікрофлори: на 20% збільшується кількість бактерій Firmicutes, і відповідно зменшується кількість Bacteroidetes).

Харчування відіграє величезну роль у забезпеченні життєдіяльності організму та попередженні хвороб. Лікувальне харчування повинно бути направлено на відновлення всіх органів і систем в організмі у хворих з ендокринною патологією. Фізична активність — єдиний метод, який дозволяє покращити стан мікроциркуляторного русла. Якщо цукровмісні препарати є методом вибору в лікуванні хворих на ЦД 2-го типу, то дієта є основою їх успішного лікування.

Римма Скрипник, професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, розповіла про актуальність проблеми ДР. Ураження очей при ЦД посідає особливе місце, оскільки істотно впливає на якість життя хворих. З усіх клінічних проявів діабетичного ураження очей найбільшу небезпеку становить ретинопатія, будучи причиною прогресуючого і безповоротного зниження зору аж до сліпоти. Сліпота у хворих на ЦД настає в 25 разів частіше, ніж в загальній популяції. Пізні ускладнення ЦД, такі як ретинопатія, нефропатія, синд­ром діабетичної стопи, ІХС, полінейропатія є головною причиною інвалідизації хворих на ЦД.

До факторів ризику ДР відносять:

1. Гіперглікемію (жорсткий контроль глікемії знижує ризик виникнення ДР на 76%).

2. Тривалість захворювання.

3. Підвищений АТ (один з основних незалежних факторів ризику розвитку ДР у хворих на ЦД 1-го і 2-го типу. Жорсткий контроль рівня АТ на 47% знижує ризик прогресування ДР).

4. Вік, стать.

5. Наявність нефропатії (у 96% хворих з діабетичною нефропатією виявляють ДР. У хворих на ЦД 2-го типу поява мікроальбумінурії є важливим предиктором розвит­ку ДР).

6. Гіперліпідемію (у пацієнтів з високим рівнем холестерину і ліпопротеїдів низької щільності кількість твердих ексудатів більша, і темп зниження зору вищий, ніж у пацієнтів з нормальним рівнем ліпідів).

7. Генетичну схильність.

8. Швидку нормалізацію вуглеводного обміну при ЦД 1-го типу і перехід від таблетування антидіабетичних препаратів, які можуть викликати прогресію ДР.

Р. Скрипник озвучила основні принципи офтальмологічного спостереження хворих на ЦД:

1. Хворий на ЦД повинен бути оглянутий окулістом відразу ж після встановлення діагнозу.

2. Якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди проводяться не рідше 1 разу на рік.

3. Після встановлення діагнозу ДР огляд має проводитися не рідше 1 разу на 6 міс, а за наявності уражень центрального відділу очного дна і ознак швидкого прогресування — частіше.

4. За наявності ДР у вагітних необхідний індивідуальний контроль за станом очного дна. Обстеження жінок, хворих на ЦД і бажаючих мати дитину, необхідно проводити до зачаття, у період планування вагітності, а після її підтвердження — кожні 3 міс.

5. Необхідно проводити офтальмологічне обстеження всіх хворих на ЦД перед початком інтенсифікованої інсулінотерапії.

6. Індивідуального підходу до контролю за станом органу зору потребують також особи, що мають ДР у поєднанні з артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

7. При несподіваному зниженні гостроти зору або появі у хворих на ЦД скарг з боку органа зору обстеження має бути проведено негайно, незалежно від термінів чергового візиту до офтальмолога.

Важливо пам’ятати, що навіть виражені діабетичні зміни з боку очного дна можуть спостерігатися при збереженні високої гостроти зору. Хворий не підозрює про їх наявність, поки у нього не відбудеться погіршення зору або він не буде оглянутий офтальмологом. Для цього лікар-ендокринолог повинен активно направляти хворих на огляд до офтальмолога. Офтальмологічне обстеження хворих на ЦД має бути багатоетапним: за допомогою ефективних методів обстеження офтальмолог поліклініки виявляє осіб із ДР, розподіляючи їх на 3 групи на основі критеріїв оцінки стану очного дна, розроблених Європейською робочою групою ДР:

1. Стан очного дна, що загрожує зниженням зору і вимагає негайного проведення консультації офтальмолога спеціалізованого центру.

2. Стан очного дна, що вимагає якнайшвидшої консультації офтальмолога спеціалізованого центру.

3. Стан очного дна, який не загрожує зниженням зору і потребує динамічного спостереження.

Усі хворі з виявленою ДР 1-ї та 2-ї груп повинні бути направлені в спеціалізований центр, де офтальмолог проведе більш поглиблене обстеження, у процесі якого детально оцінить стадію процесу та виявить зміни сітківки, що вказують на наявність ретинопатії з ризиком прогресування і погіршення зору, для того, щоб якомога раніше почати лікування. Усі дані офтальмологічного обстеження мають ретельно документуватися.

Р. Скрипник навела основні принципи лікування ДР:

1. Оптимальна компенсація вуглеводного та ліпідного обміну, контроль АТ, нормалізація функцій нирок та ін.

2. Виявлення уражень сітківки і подальше динамічне спостереження.

3. Лікування уражень сітківки.

4. Боротьба з ускладненнями.

Татьяна Харченко,
фото автора