Как сообщало наше издание, 3–4 апреля 2012 г. в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины (Киев) проходил ІІІ Съезд по медицине неотложных состояний «Острые неотложные состояния в практике врача: диагностика, лечение, профилактика».В течение 2 дней работы съезда состоялось 6 научных симпозиумов, на которых прозвучало около 80 докладов по вопросам острых неотложных состояний в хирургии, ортопедии и травматологии, оториноларингологии, урологии и сердечных заболеваниях. В данной публикации освещены некоторые из них.
Александр Дуда, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, акцентировал внимание на необходимости учета при неотложных состояниях возможного наличия у пациента менингококковой инфекции.По статистике 4–5% населения являются носителями возбудителя заболевания — Neisseria meningitidis, который при ослаблении иммунитета поражает либо слизистую носоглотки, либо принимает генерализованную форму в виде менингококемии и гнойного менингита. Имеют место также локализованные воспалительные процессы: эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония.В 40–50% случаев острый назофарингит предшествует генерализованным формам и характеризуется гипертермией (выше 38,5°С), «сухим насморком» (ощущение заложенности носа), болью при глотании.При менингококемии происходит интоксикация организма с возможным развитием инфекционно-токсического шока, что сопровождается геморрагической сыпью звездчатой неправильной формы с некрозами в центре, который локализуется на коже голеней, бедер, ягодиц, кровотечения, упа, кровотечения. Возможны носовые и желудочные кровотечения.При молниеносной форме менингококемии, развивающейся в течение 8–24 ч, наблюдается повышение температуры тела до 40°С, которое сменяется гипотермией, снижением АД (АД), тахикардией, бледностью кожных покровов с фиолетовыми пятнами. Сыпь быстро распространяется и образует массивные кровоизлияния. Наблюдается рвота «кофейной гущей», кровавые слезы, судороги, олигурия, анурия.Летальность наступает в течение суток.
При менингеальном менингите характерными симптомами являются менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа.
Осложнениями менингококковой инфекции могут быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (26,8%), отек головного мозга (23,8%), инфекционно-токсический шок (14,9%), острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза — Фридериксена) 13%); артрит (5%).
На догоспитальном этапе рекомендовано лечение кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), антибиотиками (хлорамфеникол, цефтриаксон, цефотаксим), при менингеальных симптомах — диуретинами, если судороги не вызваны отеком головного мозга. Также необходимо проводить дезинтоксикационную терапию. О.Дуда подчеркнул, что при выявлении одного больного менингококковой инфекцией следует искать среди его окружения по крайней мере 10 носителей возбудителя этой болезни!
О важности дезинтоксикационной терапии указал в своем докладе о транзиторных ишемических атаках (ТИА) иРоман Сулик, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и рефлексотерапии НМАПО им. П.Л. Шупик.Он напомнил, что этот нейроваскулярный синдром в виде транзиторного состояния с неврологической симптоматикой, регрессирующей в течение 1–24 ч, возникает вследствие кратковременного нарушения кровоснабжения головного мозга и сетчатки без образования очагов инфаркта. Однако такое состояние является предиктором возникновения инсульта в первые 2 дня после ТИА в 5% случаев, а в первый месяц — в 10%.
Механизм развития острой ишемии в вертебробазилярном бассейне— сужение или закупорка просвета позвоночной артерии вследствие атеросклероза, тромбоза, эмболии, артериита, экстравазальной компрессии или врожденных аномалий развития сосуда.В ряде случаев повреждению сосудистой стенки и ухудшению реологических свойств крови способствуют воспалительные процессы аутоиммунного или инфекционного генеза, а также нарушение метаболических процессов (сахарный диабет), в том числе из-за хронической почечной недостаточности. При наличии таких заболеваний следует учитывать значительную эндогенную интоксикацию организма.Поэтому для снижения метаболической нагрузки и профилактики ТИА рекомендуется не забывать о необходимости дезинтоксикационной терапии.
Также Р.Сулик акцентировал внимание на такой вегетативной дисфункции, как мигрень с аурой. Если мигренозная головная боль длится в течение ≥1 ч, следует учитывать возможность развития ТИА или ишемического инсульта.
Обычно больные из-за непродолжительности такого состояния не уделяют ему должного внимания.Однако с целью профилактики инсульта следует направить такого пациента в лечебное учреждение для проведения диагностических исследований относительно выявления признаков свежего ишемического повреждения тканей мозга с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а также определение состояния сосудов мозга (ангиография) и скорости мозговой кровотечения. допплерография).
Как отметила Наталья Мурашко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и рефлексотерапии НМАПО им. П.Л. Шупика, на сегодняшний день на догоспитальном уровне имеет место гипердиагностика ТИА. Она напомнила, что с целью дифференциальной диагностики ТИА и инсульта удобно пользоваться шкалой ABCD2 (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes).
Оценка по этой шкале имеет максимум 7 баллов, которые начисляются по 5 показателям:
- клинические проявления (гемипарез— 2 баллы и речевые нарушения без парезов — 1 бал);
- продолжительность симптомов (10–59мин—1 балл, ≥60мин—2баллы);
- возраст (>60 лет — 1 бал);
- АТ (систолическое ≥140 мм рт.ст.или диастолический ≥90ммрт. ст. — 1 бал);
- наличие сахарного диабета (1 балл).
Учитывая характерные для ТИА клинические проявления — одностороннюю мышечную слабость или речевые нарушения без слабости, а также высокие значения шкалы ABCD2 (6–7 баллов), можно поставить диагноз ТИА и выявить пациентов с наивысшим риском инсульта.
Н.Мурашко акцентировала внимание на том, что в международной практике на всех этапах экстренной медицинской помощи в схеме лечения как ТИА, так и инсульта, кроме статинов и препаратов, корректирующих когнитивные нарушения, применяются и нейропротекторы.При этом следует учитывать следующие их свойства: проницаемость через гематоэнцефалический барьер, эффективную лечебную дозу, действие на уровне сосудистой стенки, возможность действия при ацидозе и других метаболических нарушениях в организме, наличие клинической доказательной базы.
Следующий докладчик—Наталья Самосюк, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии №1 НМАПО им. П.Л.Шупика отметила необходимость проведения скрининга функции глотания у больного в острый период инсульта перед тем, как применять у него таблетированные препараты. Ведь при стволовых нарушениях, вызванных инсультом, дисфагия наблюдается в 65% случаев, к тому же у 50% таких больных она скрыта. Потому Н.Самосюк подчеркнула, что пока не будет исключена дисфагия — пациента с инсультом нельзя лечить per os! Сотрудниками кафедры неврологии №1 разработаны методические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений глотания.Так, глотательный тест с пульсоксиметрией позволяет выявить различные степени дисфагии, а применение индивидуальных реабилитационных дыхательно-глотательных упражнений способствует быстрому восстановлению этой функции (в 40% случаев — на 7-м, у 60% — на 14-е сутки), что обеспечивает адекватное состояние гидратации и питания и значительно сокращает сроки его выздоровления.
Юлия Ермолова,
фото автора