Организованный скрининг и массовая иммунопрофилактика — основные инструменты в борьбе с раком шейки матки

Рак шейки матки занимает 2-е место в структуре онкогинекологических заболеваний в Украине, и показатель заболеваемости в нашей стране превышает мировые стандарты. Во многих развитых странах мира заболеваемость и смертность вследствие рака шейки матки удалось значительно снизить благодаря введению обязательных профилактических осмотров и вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ). Роль ВПЧ в развитии неопластических конфигураций эпителия шейки матки установлена ​​издавна, выявлены более распространенные высокоонкогенные типы вируса (16, 18, 45, 31, 33-й типы). Благодаря проведению генотипирования и разработке вакцин против высокоонкогенных типов ВПЧ стала возможной профилактика развития неопластических изменений эпителия шейки матки и как следствие рака шейки матки. С помощью проведения регулярного скрининга и введения вакцинации женщин репродуктивного возраста в Украине также возможно значительно снизить заболеваемость и смертность вследствие рака шейки матки.

3 сентября 2010 г. в Киеве состоялся конгресс Европейского общества онкогинекологов (ESGO), в котором приняли участие ведущие отечественные и зарубежные специалисты в области онкогинекологии, а также представители МЗ Украины. Открывая конгресс, Раиса Мостовенко, заместитель министра здравоохранения Украины, отметила, что онкогинекологическая патология является очень актуальной проблемой охраны материнства и детства. Эти заболевания в последнее время диагностируют у большого количества молодых женщин, которые еще не успели реализовать свою репродуктивную функцию. Это вызывает большую настороженность у врачей, особенно в условиях демографического кризиса, когда смертность превышает рождаемость. Ежегодно в Украине онкогинекологические заболевания регистрируют в 16 тыс. женщин, поэтому обеспокоенность данной проблемой способствовала открытию 15 кабинетов патологии шейки матки, которые были оснащены современным оборудованием в течение 2008–2009 гг., а также планируется открытие большего количества таких кабинетов во всех регионах страны. Но при диагностике гинекологической патологии появляются трудности, связанные с неэффективной работой цитологической службы, которая является принципиальным звеном в комплексе диагностических мероприятий. Это обусловлено нехваткой как условий для организации службы, так и специалистов-цитологов. Вместе с тем, принятие национальной программы «Скрининг патологии шейки матки на 2005–2010 годы», утвержденной приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 667, способствует реформированию и изменению подходов к профилактике рака шейки матки.

Ирина Крячок, заместитель директора Национального института рака, сообщила, что ежегодно по всему миру регистрируют более 10 млн случаев онкологических заболеваний, и 1 млн из них составляют онкогинекологические. В течение 2008 г. в Украине было диагностировано 17 тыс. случаев злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, 7 тыс. из них закончились летальным исходом. Заболеваемость раком шейки матки занимает 2-е место в структуре онкогинекологических заболеваний, и показатели заболеваемости и смертности вследствие рака шейки матки в Украине превышают таковые в большинстве стран мира. Поэтому внедрение обязательных регулярных профилактических осмотров и применение современных методов диагностики особенно актуально для нашей страны.

Профессор Ате ван дер Зее, президент ESGO, подробно рассказал о направлениях деятельности общества. Миссия ESGO направлена ​​на:

• улучшение здоровья и благополучия женщин с онкогинекологическими заболеваниями;
• повышение уровня исследований по профилактике, ранней диагностике и лечению женщин с онкогинекологическими заболеваниями;
• достижение высоких стандартов профессионализма в оказании помощи женщинам с онкогинекологической патологией, включающей:

1. содействие в проведении образовательных мероприятий;
2. улучшение подготовки специалистов в области онкогинекологии в ведущих клиниках Европы;
3. создание междисциплинарного стандарта оказания помощи женщинам с онкогинекологической патологией;
4. содействие в объединении европейских и глобальных научно-профессиональных организаций и обществ;
5. повышение осведомленности общественности об онкогинекологических заболеваниях, их профилактике и лечении;
6. содействие в проведении научных исследований в области онкогинекологии.

А. ван дер Зее также отметил, что, кроме проведения перечисленных мероприятий, большую роль в образовательной деятельности общества играет издание «International Journal of Gynecological Cancer», благодаря которому члены общества имеют доступ к новейшей научной информации в области онкогинекологии, публикуемой коллегами из всех стран мира. Членство в ESGO предоставляет уникальную возможность наладить связь с ведущими специалистами в этой области и продолжать профессиональное сотрудничество, направленное на улучшение здоровья женщин. Все, кто имеют профессиональный интерес в области онкогинекологии, могут вступить в сообщество и внести свой вклад в работу ведущей гинекологической ассоциации в Европе.

Людмила Воробьева, главный онкогинеколог МЗ Украины, отметила, что рак шейки матки не только является важной проблемой онкогинекологов, но и существенно влияет на демографическую ситуацию. Несмотря на повышение рождаемости в Украине, показатели смертности не снижаются и превышают такие рождаемости почти в 2 раза. Она подчеркнула, что смертность вследствие онкогинекологических заболеваний стоит на 2-м месте после смертности в результате сердечно-сосудистой патологии, а у молодых женщин репродуктивного возраста - на 1-м. Причем эти заболевания стали гораздо чаще диагностироваться в молодом репродуктивном и даже юном возрасте. Л. Воробьева также обнародовала показатели заболеваемости и смертности в результате рака шейки матки в разных областях Украины — наиболее высокие отмечены в Одесской и Сумской областях, значительно ниже они в Ивано-Франковской, Волынской, Киевской областях и АР Крым. Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению общий по Украине показатель смертности вследствие рака шейки матки снизился на 1,2%. Удельный вес пациенток, не проживших 1 года с момента установления диагноза, является индикатором эффективности диагностических и лечебных мероприятий. Тенденции к повышению выживаемости обусловлены первыми шагами в реорганизации системы скрининга и профилактики онкогинекологических заболеваний, а также опытом отечественных онкогинекологов в проведении хирургического лечения различных стадий рака шейки матки. Для повышения эффективности диагностических мероприятий необходимо ввести обязательные профилактические осмотры с проведением цитологических исследований, а также регулярное проведение кольпоскопии, ультразвукового, молекулярно-биологического исследования, определение онкомаркеров. Несмотря на удачный опыт отечественных врачей в проведении хирургического лечения различных стадий рака шейки матки, необходимо также уделить особое внимание диагностике послеоперационных рецидивов заболевания с определением опухольассоциированного маркера SCC у таких пациенток.

Профессор Весна Кесик (Сербия), координатор Европейской школы онкогинекологов, выступила с докладом, посвященным организации скрининга рака шейки матки, сделал акцент на том, что это заболевание является излечимым, если проведена ранняя диагностика и своевременное лечение. Рак шейки матки – одна из ведущих причин женской смертности в структуре онкогинекологических заболеваний по всему миру. Проблема остается актуальна по той причине, что программы по профилактике рака часто демонстрируют свою неэффективность, а в некоторых странах просто отсутствуют. Еще одним препятствием в успешной борьбе с раком шейки матки является недостаточная информированность женщин о серьезности проблемы онкогинекологической патологии.

Этиологическая роль ВПЧ в развитии рака шейки матки установлена ​​давно, но не следует забывать о других факторах риска, таких как инфицирование вирусом иммунодефицита человека, курение, гормональная дисфункция, нерациональное питание, распространенность других инфекций репродуктивной сферы. Развитие рака шейки матки на фоне инфекции ВПЧ происходит далеко не у всех женщин и, как правило, у тех, у кого предрасполагающим фактором является иммуносупрессия.

Развитие рака шейки матки можно предотвратить на 3 уровнях:

• лечение инфекции;
• выявление прогрессирования заболевания;
• лечение заболевания.

Для редукции инфекционного фактора необходимо: в первую очередь снизить распространение инфекции среди молодого населения путем просветительской работы, а также введение вакцинопрофилактики. Однако самым мощным инструментом в предотвращении данной онкогинекологической патологии является организация эффективного скрининга рака шейки матки. Причем даже вакцинированные женщины должны регулярно проходить профилактические осмотры. Общеизвестно, что в группах населения, где скрининг стал регулярным явлением, частота выявления рака шейки матки снизилась на 90%. Организованный скрининг особенно необходим, учитывая длительный бессимптомный период при данном заболевании. Эффективность скрининга зависит от нескольких обстоятельств - сопутствующих заболеваний, выбора скрининг-теста и самой скрининг-программы. Критериями для выбора скрининг-теста должны выступать точность, высокая производительность и дешевизна метода. Всем этим критериям отвечает цитологическое исследование, однако, учитывая высокую частоту ложноположительных результатов, этот метод не может применяться в качестве единственного метода при скрининге рака шейки матки. Метод визуального осмотра с проведением пробы Шиллера или пробы с салициловой кислотой характеризуется низкой эффективностью и остается приоритетным в странах с очень ограниченными медицинскими ресурсами, где нет возможности проведения цитологической диагностики. Также этот метод не рекомендуется проводить у женщин в период постменопаузы по причине того, что при угасании гормональной функции у них естественно происходит изменения цервикального эпителия. Тестирование на ВПЧ-инфекцию также может использоваться, но как дополнительный метод в скрининге рака шейки матки. Следовательно, организованный скрининг, включающий использование комплекса диагностических методов, является более предпочтительным, чем оппортунистический. Например, в Финляндии, где уже введен организованный скрининг, удалось снизить заболеваемость раком шейки матки до 4 случаев на 100 000 человек. Таким образом, организованный скрининг показывает большую эффективность, чем регулярные профилактические осмотры. Очень важным моментом в профилактике развития рака шейки матки является повышение информированности женщин о серьезности проблемы онкогинекологической патологии. Яркий пример тому —Великобритания, где заболеваемость раком шейки матки начала существенно снижаться только после того, как женщины стали приходить на осмотры к гинекологу.

Проблема рака шейки матки является не только медицинской, но и проблемой всего общества. И показатель заболеваемости и смертности вследствие данного заболевания демонстрирует не только эффективность работы медицинских работников, но и озабоченность общества и правительства о здоровье населения. Правительство должно быть хорошо осведомлено о проблеме онкогинекологической патологии, так как внедрение программы организованного скрининга требует хорошего финансирования.

Анна Данска-Быдзинская, ведущий онкогинеколог Варшавы, подробно рассказала о современных методах диагностики рака шейки матки на разных стадиях. способами, которые частенько употребляются для диагностики, дифференциации опухоли, планирования оперативного вмешательства и оценки эффективности исцеления, являются ультразвуковое исследование, магнитно- резонансная томография, компьютерная томография и допплерография. Наиболее распространено ультразвуковое исследование, которое используется для визуализации злокачественного новообразования, оценки распространенности процесса и возможности хирургического лечения. Особенно важным является использование данного метода в предоперационном планировании у молодых пациентов, которые хотят сохранить репродуктивную функцию. На поздних стадиях рака шейки матки ультразвуковое исследование применяется также для оценки параметров биопсии, осмотра забрюшинного пространства, визуализации опухолевых инфильтратов и очагов метастазирования, а также после оперативного лечения для оценки его эффективности.

Применение допплерографии не очень распространено в диагностике рака шейки матки. Посредством этого метода возможна оценка размера опухоли, для чего вычисляется индекс резистентности, который при злокачественных новообразованиях обычно снижен. То есть показатель индекса резистентности обычно коррелирует с размером опухоли. Более точным методом диагностики является трехмерное ультразвуковое исследование с использованием допплеровского картирования, при котором можно точнее оценить объем опухоли и степень распространения процесса с использованием расчета индекса васкуляризации. Проведение доплерографии также полезны для выявления рецидивов заболевания после проведенного лечения.

Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки имеет ряд преимуществ, к которым можно отнести возможность исключительно высокого контрастирования тканей, получения изображения во всех анатомических проекциях, а также различать самую опухоль и перитуморальный отек при использовании контрастирующих веществ. Компьютерная томография также позволяет получать высококонтрастные изображения, что нужно для оценки масштаба распространения опухолевого процесса. Оба эти метода позволяют повысить точность клинического стадирования и оценить эффективность выбранного метода лечения.

Вячеслав Каминский, главный акушер-гинеколог МЗ Украины, подчеркнул актуальность внедрения эффективной программы профилактики рака шейки матки, в частности иммунопрофилактики, мотивируя это тем, что в 99,7% случаев развитие данного заболевания обусловлено ВПЧ -инфекцией. Инфекция, вызванная ВПЧ, является одной из самых распространенных из передающихся половым путем, что связано с отсутствием эффективных методов профилактики инфицирования. Заболеваемость раком шейки матки в Украине продолжает расти, кроме того, на 1 случай рака шейки матки приходится 180 случаев других ВПЧ-ассоциированных заболеваний, что позволяет судить о масштабах распространения ВПЧ-инфекции. Отмечается также большое распространение предраковых заболеваний шейки матки, что диктует необходимость внедрения программы организованного скрининга и профилактики. В развитых странах профилактические программы уже показывают значительную эффективность, например в Австралии программа вакцинации против ВПЧ- инфекции показала значительные изменения в статистических показателях заболеваемости раком шейки матки уже на 3-й год внедрения. Таким образом, в комплексе профилактических мер самую высокую эффективность демонстрирует специфическая иммунопрофилактика, реализация которой направлена ​​на профилактику инфицирования девочек-подростков, сексуально активных женщин, а также предотвращение рецидивов заболевания после проведенного лечения. При осуществлении программы вакцинопрофилактики необходимо наладить сотрудничество акушеров-гинекологов с педиатрами и врачами общей практики.

Следует отметить, что реализация даже существующей программы профилактических осмотров связана с недостаточной информированностью женщин о серьезности риска развития онкогинекологической патологии. В этой связи женщины редко посещают профилактические осмотры, и часто поводом для обращения к врачу служит возникновение существенных траур, касающихся репродуктивной системы. Еще одной проблемой является формальное отношение врачей к проведению профилактических осмотров, которое заключается в недостаточном использовании простых и доступных методов диагностики заболеваний женской репродуктивной сферы.

Показатели смертности вследствие рака шейки матки в Украине начали снижаться, что говорит в пользу положительных изменений в организации скрининга. Также в ближайшие годы планируется внедрение массовой вакцинопрофилактики против ВПЧ-инфекции.

Наталья Володько, доцент кафедры онкологии и лучевой терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, ознакомила присутствующих с результатами крупномасштабного сравнительного клинического исследования эффективности квадривалентной вакцины Гардасил и бивалетной вакцины Церварикс в профилактике ВПЧ-инфекции. Эти вакцины подобны по антигенному составу (содержат вирусоподобные частички рекомбинантного основного белка капсида (L1) ВПЧ типов 16 и 18), однако в состав вакцины Гардасил также входят L1-белки 6 и 11-го типов ВПЧ. Также составы вакцин отличаются адъювантами — в первом случае адъювантом выступает аморфная соль алюминия, во втором — используется инновационная адъювантная система, в состав которой, кроме гидроксида алюминия, входит гидроокись алюминия и оксидированный монофосфорил липид А. Именно наличие такого инновационного адъюванта в составе вакцины Церварикс помогает усилить и продлить иммунный ответ. Примером могут служить результаты клинических исследований, благодаря которым показано, что высокий уровень антител в ответ на введение вакцины на основе гидроксида алюминия сохраняется только на протяжении 8 мес, тогда как при использовании инновационной адъювантной системы такой уровень антител сохраняется на протяжении 24 мес. Также использование нового адъюванта способствует росту высокого уровня клеток иммунной памяти. Высокий уровень антител при использовании вакцины Церварикс держится почти 7,5 года, при чем уровни антител превышают естественные уровни в 13 раз для ВПЧ 16-го типа и в 11 раз для ВПЧ 18-го типа. При использовании вакцины Гардасил высокий уровень антител сохраняется на протяжении 5 лет для ВПЧ 16-го типа, и только у 60% вакцинированных — для ВПЧ 18-го типа. Обе вакцины продемонстрировали высокую клиническую эффективность в предотвращении развития дисплазии тяжелой степени и внутриэпителиального рака (CIN-II и CIN-III соответственно). Особенно важным результатом клинического исследования является показанная перекрестная эффективность бивалентной вакцины в отношении ВПЧ 31-го и 45-го типа (100%), а также для 33-го типа (70%), при этом квадривалентная вакцина демонстрировала более низкие показатели. В крупномасш­табное сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности квадривалентной и бивалентной вакцин были включены 1106 женщин в возрасте 18–45 лет. Вакцинация проводилась в 3 этапа, и уровень иммуногенности вакцин оценивали через 1, 6, 12 и 18 мес по количеству нейтрализующих антител в тесте нейтрализации псевдовирионов. Во всех возрастных группах при использовании вакцины Церварикс уровень антител против ВПЧ 16-го типа был в 3–4 раза выше, а для ВПЧ 18-го типа — в 7–9 раз выше, чем при использовании вакцины Гардасил. Кроме того, антитела к ВПЧ выявляли также в цервикальном секрете, и применение вакцины Церварикс продемонстрировало более высокий уровень этих антител. Также ее применение обусловливало более высокий уровень клеток иммунной памяти. Анализируя данные исследований, можно сделать вывод о том, что применение вакцины Гардасил оправдано в качестве профилактики ВПЧ- ассоциированного папилломатоза и дисплазии шейки матки. Использование вакцины Церварикс необходимо, если задачей врача является профилактика рака шейки матки, особенно при наличии высокого уровня антител к ВПЧ 18-го типа.

Мирослава Подобрий, фото Сергея Бека