Перинатальная помощь: цель развития тысячелетия = приоритет реформирования медицины

16 сентября 2010 г. в Администрации Президента Украины состоялось совещание межрегиональной рабочей группы по развитию перинатальной медицины, во время которой был презентован проект Концепции дальнейшего развития перинатальной помощи в Украине.В совещании приняли участие представители Администрации Президента Украины, Минздрава Украины, НАМН Украины, областных управлений здравоохранения, высших медицинских учебных заведений, медицинского сообщества.

Открывая совещание, Ирина Акимова, первый заместитель главы Администрации Президента Украины, секретарь Комитета экономических реформ, отметила, что тема охраны материнства и детства является наиболее важной в системе здравоохранения, и реформирование отрасли необходимо начинать именно с улучшения предоставления медицинской помощи в этом секторе.Она напомнила, что на последнем заседании Комитета экономических реформ, на котором рассматривались национальные проекты, первым социально направленным национальным проектом, актуальность которого отметил Президент Украины Виктор Янукович, был проект реформирования охраны материнства и детства, которая является основной составляющей государственной политики ввиду значимости вопроса рождения здоровых детей — будущего потенциала любого государства.

Важнейшими показателями этой составляющей является репродуктивное здоровье населения, рождаемость, безопасность родов, низкий уровень материнской перинатальной и малышей заболеваемости, инвалидности и смертности.

Важной для формирования этих показателей является социально-экономическая составляющая. В системе медицинского обеспечения матерей и их новорожденных детей, как и в целом в отрасли, происходят структурные изменения, обусловленные демографическими процессами, экономической ситуацией в стране, а также изменениями подходов к оказанию медицинской помощи населению, в частности, переориентацией первичной медико-социальной помощи на основы общей практики — семейный медицинпроект, реформирование охраны материнства и детства и внедрение современных перинатальных технологий.

К сожалению, Украина по уровню материнской и малышей заболеваемости и смертности имеет показатели в 2–3 раза хуже, чем в странах Европейского Союза. Современная ситуация в сфере воспроизводства населения Украины характеризуется длительной депопуляцией с существенным ухудшением качественных характеристик здоровья населения, прежде всего репродуктивного.

Поэтому задачи перед отраслью поставлены огромные, ответственность возложена очень большая, необходимо двигаться путем реформирования достаточно быстро, чтобы система предоставления медицинской помощи матерям и детям быстро менялась.

Главная цель реформ — резко улучшить все существующие показатели, снизить уровень смертности, улучшить здоровье нации. Задач в рамках этой цели очень много, и все они важны. Это и создание новой системы перинатальных центров, и переоборудование лечебно-профилактических учреждений, и создание элементарных комфортных условий для нахождения беременных и рожениц в стационарах. С другой стороны, любое оборудование это просто железо, если рядом с ним не находится профессиональный и квалифицированный специалист. Поэтому в существенном улучшении нуждается и система подготовки неонатологов.

Реформирование системы предоставления медицинской помощи матерям и детям не может рассматриваться отдельно от реформирования отрасли в целом. Ведь если не будет изменена система финансирования лечебно-профилактических учреждений и система стимулирования кадров в них, то никакое оборудование и тренинги не помогут обеспечить повышение качества предоставления медицинских услуг. Поэтому сейчас необходимо определиться, какие изменения внести в Бюджетный кодекс Украины, чтобы облегчить функционирование системы трансфертов и внедрение принципиально новой модели финансирования лечебных учреждений.

Необходимо также определиться, по каким показателям будет оцениваться труд медиков, чтобы они могли, с одной стороны, получать соответствующее материальное вознаграждение, а с другой — несли ответственность за свою работу.

Кроме того, для комплексного решения поставленных задач необходимо наличие в государстве действенной социальной программы, направленной на информирование женщин и поощрение их в сотрудничестве с медицинскими работниками. Ведь если женщина не будет своевременно обращаться для обследования, усилия врачей будут тщетны. Поэтому еще одна задача межрегиональной рабочей группы — подготовить соответствующие программы и наполнить их необходимым содержанием, чтобы общество услышало важную информацию.

Валерий Бедный, заместитель министра здравоохранения Украины, заместитель председателя подгруппы по реформированию медицинского обслуживания Комитета экономических реформ отметил, что реформирование здравоохранения, кроме социально-экономического, имеет политический аспект. Украина уже давно ожидает такого реформирования, и при поддержке медицинского сообщества и Администрации Президента Украины удастся внести необходимые изменения в законодательство.

Раиса Моисеенко, директор Департамента материнства, детства и санаторного обеспечения Минздрава Украины, представила проект Концепции дальнейшего развития перинатальной помощи. Она напомнила, что реформирование системы предоставления медицинской помощи в материнстве и детстве проводится Минздравом Украины уже не первый год, в частности, осуществлен переход на критерии живорожденности, рекомендованные ВОЗ. Женщины сейчас имеют возможность рожать в индивидуальном родзале в присутствии близкого человека. Новорожденный ребенок постоянно находится с матерью.

Начиная с 2001 г. рождаемость начала расти, частота родов превышает частоту абортов, что определенно влияет положительно на решение демографических проблем. Эта положительная тенденция сохранилась и в 2009 г.

В 2009 г. рождаемость продолжала расти и составляла 11,1 на 1000 рожденных живыми, за последний год приостановлен показатель отрицательного прироста населения, но по сравнению со странами Евросоюза, где прирост населения составляет +4,1 на 1000 населения, в Украине он составляет –4,2 соответствующего показателя.

Благодаря постепенному внедрению системы современных перинатальных технологий удалось:

• во-первых: увеличить долю физиологических родов с 32,4% в 2002 г. до 63,3% в 2009 г.;
• во-вторых: увеличить показатель партнерских родов практически с 0 до 52%, а в отдельных регионах до 79%;
• в-третьих: снизить уровень перинатальной и младенческой смертности, в том числе за счет врожденных пороков развития с 2002 г.

Показатель материнской и младенческой смертности является индикатором социально-экономического благополучия страны и входит в основные цели развития тысячелетия, определенные ООН.

Основными причинами материнских и плодовых потерь являются серьезные заболевания женщин, напрямую не связанные с беременностью, а среди акушерских причин ведущее место занимают кровотечения и другие патологические состояния, требующие неотложного квалифицированного медицинского вмешательства, которое может быть осуществлено при достаточном кадровом и материально-техническом обеспечении.

Более половины в структуре перинатальной смертности составляют причины, возникшие во время беременности и родов, второе место (22,42%) занимают врожденные пороки развития; третье место обуславливают внешние причины смерти – 5,47%.

Пятая часть всех умерших на первом году жизни теряется на уровне роддома, 16% детей — в условиях центральных районных и городских больниц.

Медицинская помощь беременным и роженицам предоставляется: 87 роддомами, родильными отделениями: в 8 областных больницах (на 320 койках), в 99 городских многопрофильных больницах (на 2561 койке), в 470 центральных районных и районных больницах (на 6 , в 8 участковых больницах (на 40 койках, в основном в горных районах), а также в 494 женских консультациях, в 1223 акушерско-гинекологических отделениях (кабинетах) амбулаторно-поликлинических заведений, в 107 центрах (кабинетах) 92 кабинетах медицинской генетики.

Остается острой кадровая ситуация, складывающаяся в неонатологической и акушерско-гинекологической службах. Количество неонатологов недостаточно, после повышения уровня обеспеченности этими специалистами в 2005 г. до 0,26 на 1000 в течение последних лет количество их не превышает 0,21 соответствующего показателя из-за тяжелых условий труда и низкой заработной платы.

Обеспеченность акушерами-гинекологами в 2009 г. была на уровне 4,94 на 10 000 населения, количество их достаточно, однако распределение на территории неудовлетворительно, особенно в сельской местности. Так, в Кировоградской области, где показатель материнской смертности самый высокий, вакантны 85 должностей акушеров-гинекологов.

Сегодня обостряется ситуация с обеспечением акушерами-гинекологами центральных районных больниц, что требует решения вопроса улучшения материальных условий для них.

Уменьшение количества родильных стационаров и отделений в центральных районных больницах, городских больницах происходит за счет их укрупнения. Эта проблема чрезвычайно важна с учетом распыленности оказания помощи беременным, и как следствие от 30 до 60% родовых отделений в областях принимают менее 300 родов в год (так, например, Кировоградская область насчитывает 52% маломощных родовспомогательных учреждений, Закарпатская — 45%, Киевская — 25%), что увеличивает уровень экономических затрат на одни роды минимум втрое по сравнению с мощными роддомами на 1000 родов в год и более. Кроме этого, данные учреждения становятся опасными для матерей и детей вследствие недостаточной подготовки специалистов к неотложным вмешательствам в акушерстве и неонатологии из-за отсутствия достаточного количества навыков и самих специалистов, а также из-за отсутствия оборудования и других ресурсов.

Особенно сложной является проблема в горной местности и отдаленных сельских районах. Ее решение требует концентрации родильных кроватей на базе мощных многопрофильных стационаров или перинатальных центров, а также обеспечения регионов специализированным санитарным транспортом.

Дальнейшее улучшение предоставления перинатальной помощи требует значительных материальных ресурсов. Помещения большинства родовспомогательных лечебных учреждений, построенных во времена Советского Союза, продолжают стареть и нуждаются в капитальном ремонте. Медицинская техника, закупаемая в том числе и за средства территориальных общин, быстро отрабатывает свой ресурс, потому что используется практически круглосуточно и требует постоянного обновления. Медикаментозное обеспечение предоставления перинатальной помощи не может быть осуществлено в полном объеме без привлечения средств домохозяйств. Подготовка медицинских кадров также нуждается в существенных изменениях.

Без решения вопроса укрепления первичной медико-санитарной помощи рассчитывать на улучшение репродуктивного здоровья бесперспективно.

В государстве сегодня действует программа «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 г., утвержденная постановлением КМУ от 26.12.2006 г. № 1849.

Основными задачами программы являются:

• создание условий безопасного материнства;
• формирование репродуктивного здоровья у детей и молодежи;
• улучшение системы планирования семьи;
• сохранение репродуктивного здоровья населения;
• обеспечение эффективного управления выполнением программы.

По мнению рабочей группы, эту программу необходимо расширить за счет перинатологии. Это упростит техническое прохождение документа и значительно сократит сроки его утверждения.

Концепция охватывает следующие основные направления:

• создание структурированной, институционально организованной сети должным образом оснащенных, финансово обеспеченных и кадрово укомплектованных перинатальных центров;
• кадровое обеспечение, подготовка, создание и деятельность тренинговых центров;
• интегрированный подход к формированию показателей здоровья населения, прежде всего репродуктивного.

Предложено оставить в структуре акушерской помощи межрайонные перинатальные центры с количеством родов не менее 400 в год и радиусом обслуживания не более 60 км. В них должны круглосуточно работать акушеры-гинекологи и неонатологи, в составе таких центров должно быть отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Это заведения I уровня.

К заведениям II уровня относятся городские роддома и межрайонные перинатальные центры. Главной стратегией перинатальной помощи является создание межрайонных перинатальных центров на базе мощных городских роддомов с количеством родов 1500 и более, имеющих в своем составе отделение акушерской реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

К учреждениям III уровня предоставления медицинской помощи относятся: областной перинатальный центр или структурно-функциональная его модель, акушерское отделение областной больницы и неонатологическое отделение детской областной больницы.

В АР Крым, областях, городах Киеве и Севастополе обязательно создается по крайней мере один перинатальный центр.

Лечебные учреждения этого уровня обеспечивают родоразрешение беременных крайне высокой и высокой степени акушерского и перинатального риска, с тяжелой экстрагенитальной патологией, предоставление специализированной помощи гинекологическим больным.

Функции Государственного перинатального центра возлагаются на ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» НАМН Украины.

Есть потребность в конкретных мерах, влияющих на качество перинатальной помощи. Это улучшение системы угрозометрического контроля, соблюдение этапности, внедрение стандартов, протоколов, улучшение транспортного обеспечения, вовлечение международных проектов в функционирование тренинговых центров.

К рискам, с которыми может столкнуться отрасль в процессе реформирования, следует отнести:

1. Сопротивление реформам населения и в первую очередь медицинского персонала учреждений, которое формируется из-за неприятия и страха относительно возможных последствий реформаторских действий.
2. Возможность на первых этапах реформирования через определенное разбалансирование системы повышения показателя младенческой и материнской смертности с последующим его стабильным снижением.
3. Недостаточность информационной поддержки реорганизации, ограниченность специалистов, которые могут доносить информацию до населения по этим вопросам.
4. Возможные перебои и недостатки стабильного межбюджетного финансирования из-за неурегулированности законодательных актов.
5. Недостаточное качество до- и последипломной подготовки врачей общей практики/семейной медицины по акушерству и гинекологии.
6. Низкий уровень зарплаты медперсонала, их социальной защищенности, прежде всего, в сельской местности.
7. Проблемы транспортного обеспечения (автодороги и транспортные средства).
8. Значительный уровень бедности среди населения, особенно среди многодетных семей, что приводит к повышению перинатального риска.

Виталий Москаленко, ректор Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца, в своем докладе затронул вопросы додипломной подготовки медицинских кадров и закрепление специалистов в депрессивных регионах. Он сообщил, что Национальный медицинский университет ежегодно выпускает 1200 врачей разных специальностей, за последние 5 лет количество врачей увеличилось на 25%, а в 2010 г. был осуществлен набор уже 2000 студентов. Учитывая настоятельную потребность в специалистах по перинатальной помощи, Национальный медицинский университет ежегодно готовит на последипломном этапе около 100 акушеров-гинекологов и неонатологов, также увеличив подготовку таких специалистов на 20% за счет контрактных студентов.

Учитывая, что основной причиной материнской и младенческой смертности являются неотложные состояния, университет сегодня уже готов на этапе додипломной подготовки врачей общей практики на всех кафедрах акушерства и гинекологии, реаниматологии с курсом неонатологии внести изменения в выпускные курсы, включающие вопросы предоставления неотложной помощи при перинатальном наблюдении беременных и новорожденных. Что касается закрепления выпускников по месту назначения, особенно в депрессивных регионах, целесообразно наряду с существующими формами распределения рекомендовать управлением здравоохранения соответствующих областных государственных администраций заключать соглашения на целевую подготовку врачей с высшими учебными заведениями. Следует отметить, что в последние годы значительно улучшилась подготовка врачей за счет целевого направления. Но для закрепления их на местах необходимо создать соответствующие условия проживания, можно ввести муниципальную надбавку в сельской местности.

С целью повышения квалификации акушеров-гинекологов и неонатологов целесообразно проведение систематического усовершенствования по неотложным состояниям на соответствующих кафедрах Национального медицинского университета.

В Киеве на базе роддомов № 3, 6, 7 по сути уже созданы мощные перинатальные центры, где есть реанимационные отделения с возможностью открытия второго этапа реабилитации новорожденных с малой массой тела и недоношенных. На их базе существует возможность проведения стажировки соответствующих специалистов.

Заканчивая выступление, В. Москаленко подчеркнул, что как бы качественно ни работали медики, без комплексных государственных социально-профилактических мер реализовать концепцию будет невозможно. Необходима современная интегральная межсекторальная программа профилактики в обществе, которая касается, в частности, питания и популяризации здорового образа жизни.

Нина Гойда, проректор по лечебной работе Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика рассказала о новых аспектах подготовки и переподготовки медицинских кадров с привлечением международных проектов технической помощи. Она сообщила, что старт в организации перинатальных центров был дан еще в 1992 г. и областей уже создала такие заведения. Але через відсутність системності у їх створенні поки що не вдалося досягти поставленої мети — значного зниження показників материнської та малюкової захворюваності та смертності. На сьогодні якість надання перинатальної допомоги залежить перш за все від кадрового ресурсу. В Україні є 3 академії післядипломної освіти, на яких, окрім кафедр акушерства і гінекології та неонатології, є такі важливі для пренатальної допомоги кафедри, як ультразвукової діагностики, медичної генетики, анестезіології та інтенсивної терапії. Крім цього, функціонують 7 факультетів удосконалення лікарів.

За останні 2 роки були переглянуті програми підготовки спеціалістів, що мають відношення до пренатальної допомоги, з ухилом на вивчення сучасних перинатальних технологій.

На жаль, на етапі післядипломної освіти існує лише декілька галузевих освітніх стандартів. Зараз отримана згода від уряду Швейцарії на спільну розробку стандарту підготовки неонатолога. Національна медична академія післядипломної освіти стала піонером у трансформації програм тренінгів, запропонованих такими країнами, як Швейцарія, Канада, США, у цикли тематичного удосконалення лікарів. Підготовка перинатологів, на думку Н. Гойди, має здійснюватися через систему резидентури, яка буде введена найближчим часом шляхом внесення змін і доповнень до Закону України «Про вищу освіту».

Перинатолог — це консультант вищого ґатунку, який може оцінити дії неонатолога, акушера-гінеколога і всіх споріднених спеціалістів та має працювати на ІІІ рівні надання перинатальної допомоги — рівні обласних центрів.

Олександр Аніщенко, начальник головного управління охорони здоров’я Донецької обласної державної адміністрації, зупинився на деяких питаннях міжбюджетних відносин в умовах реформування. Він наголосив на тому, що джерела фінансування медичної галузі є обмеженими та недостатніми, тому в умовах реформування дуже важливо оптимально використовувати наявні кошти. У той же час система охорони здоров’я — це капіталоємна галузь, для її нормального функціонування необхідно відповідне оснащення та медичне забезпечення. На сьогодні існує п’ять рівнів фінансування галузі:

• сільрада (лікарські амбулаторії, фельдшерсько- акушерські пункти, І рівень);
• районні лікарні (І–ІІ рівень);
• міські лікарні (І–ІІ рівень);
• обласні центри (ІІІ рівень);
• лікувальні заклади, що фінансуються МОЗ або НАМН України (ІІІ рівень).

З прийняттям нового Бюджетного кодексу усі кошти, виділені для надання первинної медико- санітарної допомоги, сконцентровані на районному рівні. Для того щоб виконати завдання, закладені у концепції, необхідна концентрація коштів, виділених для надання перинатальної допомоги, на обласному рівні. Наступним кроком має бути скорочення родопомічних закладів, які є неефективними, і концентрація перинатальної допомоги на базі лікувальних закладів з більшою потужністю, які мають надавати допомогу на засадах єдиного медичного простору. Саме це було зроблено у Донецькій області — у результаті скорочення малоефективних лікарень вивільнилися ресурси, які були спрямовані на розвиток перинатальної допомоги. Ще одним джерелом фінансування можуть бути горизонтальні трансферти, але для того, щоб це джерело використовувати, необхідно внести відповідні зміни до Бюджетного кодексу України. Після оптимізації функціонування мережі за рахунок концентрації ресурсів можна продовжити змінювати економіку охорони здоров’я шляхом утворення на базі лікувальних закладів неприбуткових комунальних підприємств. Для того щоб це зробити, необхідно ліквідувати протиріччя між Господарським кодексом України та Законом України «Про оподаткування прибутку підприємств», доповнивши п. 7.11.1 останнього словом «підприємствами»:

«Ця стаття застосовується до неприбуткових установ і організацій, які є: а) органами державної влади України, органами місцевого самоврядування та створеними ними підприємствами, установами або організаціями, що утримуються за рахунок коштів відповідних бюджетів».

Марія Гогоша, заступник начальника управління охорони здоров’я Волинської обласної державної адміністрації, розповіла про досвід формування міжрайонних перинатальних центрів у областях з невеликою кількістю населення. Вона зазначила, що Волинська область є однією з трьох областей, в яких відмічається позитивний природний приріст населення. Допомогу жінкам і дітям в області надають 16 пологових стаціо­нарів і 2 пологових будинки. За даними проведеного аналізу, 3 пологових стаціонари є малопродуктивними — в них відбувається від 60 до 200 пологів на рік. Тому прийнято рішення з 2011 р. провести їх реорганізацію, створивши у сусідніх районах більш потужні перинатальні центри. Це рішення погоджено з органами місцевого самоврядування. М. Гогоша також запропонувала внести зміни до штатного розкладу пологових відділень, збільшивши кількість середнього медичного персоналу. Це пов’язано з тим, що зараз зростає кількість партнерських пологів, коли жінка народжує в окремому пологовому залі у присутності близької людини, і на кожний пологовий зал має бути окрема акушерка.

Також своїм досвідом організації перинатальних центрів поділилися представники Львівської та Житомирської областей.

Руслан Ткаченко, доцент кафедри анестезіології та реанімації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, зупинився на питаннях надання невідкладної медичної допомоги в перинатології та оснащення реанімаційної служби акушерських стаціонарів. Він наголосив, що показник материнської смертності належить до стратегічних показників соціально- економічного розвитку країни. Україна за цим показником займає проміжне місце між країнами ЄС і країнами, що розвиваються. Аналіз причин материнської смертності за останні 5 років показує, що основною є смертність від екстрагенітальної патології та кровотеч, причому майже 50% випадків смерті від кровотеч можна попередити. У країнах ЄС смертність від кровотеч становить 1,7–2%, в Україні — 25%. Крім того, кожен рік зустрічаються випадки материнської смертності, що пов’язані з наданням анестезіологічної допомоги та проведенням інтенсивної терапії, які обумовлені недостатнім матеріально- технічним та кадровим забезпеченням, низькою психологічною мотивацією персоналу та певними вадами в організації невідкладної допомоги в акушерських стаціонарах, які яскраво виявилися під час епідемії пандемічного грипу. Це відсутність сучасної апаратури спостереження та штучної вентиляції легень. Коли ж були закуплені та поставлені в лікарні сучасні високовартісні апарати штучної вентиляції легень, виявилося, що лікарі не вміють на них працювати. Не всі реанімаційні відділення забезпечені постійною подачею кисню. Немає можливості проведення динамічного клініко- лабораторного спостереження, у тому числі рентгенологічного обстеження.

Згідно з програмою «Репродуктивне здоров’ я нації» на період до 2015 р. прогнозований показник материнської смертності має становити не вище 11 на 100 000 жінок. Одним із можливих механізмів зниження цього показника є впровадження досвіду анестезіологічної й невідкладної допомоги в акушерських стаціонарах розвинених країн. Для цього створено курс акушерської реанімації при Національній медичній ака­демії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупик. Необхідно також провести аудит обладнання у відділеннях інтенсивної терапії акушерських стаціонарів на предмет його праце­здатності. За результатами проведеного аудиту скласти довідку для міністра охорони здоров’я щодо виділення коштів для заміни непрацюючого обладнання. В обласних центрах і містах з населенням понад 100 тис. створити виїзні акушерсько- гінекологічні бригади та організувати їх чергування. Обладнання реанімобілів має включати певний запас кисню, інфузійно-трансфузійних розчинів та препаратів для консервативного гемостазу. Окрім того, необхідно розробити транспортні протоколи та відновити практику реальної санітарної авіації, тобто наявність санітарних гелікоптерів або їх спільне використання з Міністерством надзвичайних ситуацій.

Юрій Вдовиченко, перший проректор Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, президент Асоціації перинатальної медицини України, зазначив, що у нашій країні, на жаль, не проводяться внутрішньоутробні операції з приводу уроджених вад розвитку. Через це щорічно гинуть сотні дітей. Він висловив пропозицію, щоб у структурі перинатальних центрів були передбачені відділення фетальної медицини.

Підбиваючи підсумок наради, Ірина Акімова зазначила, що для успішного реформування галузі завжди не вистачало політичної волі. Зараз така політична воля є. Реформування розпочалося, і зворотного шляху немає. Тепер необхідне об’єднання зусиль МОЗ України, людей, які працюють в регіонах. Необхідне чітке бачення, на базі яких лікарень можуть бути створені перинатальні центри, яку реальну потребу в обладнанні мають ці лікарні, як в умовах обмежених ресурсів ефективно їх використати, які зміни потрібно внести до Бюджетного кодексу України та інших законодавчих актів. Необхідно активізувати роботу з організації тренінгів із залученням фахівців розвинених країн, а також налагодити взаємодію між лікувальними закладами в Україні і за кордоном.

Необхідно рухатися уперед.

Олександр Устінов, фото автора