Рефлюксная болезнь пищевода: обновленные рекомендации

Актуальность и результаты

Хроническое течение гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ) вызвано патологической регургитацией желудочного содержимого в пищевод.В результате повреждения слизистой пищевода возникают устойчивые клинические симптомы: изжога, боль в грудной клетке, респираторные симптомы. Учитывая невыясненность этиологии гастрального рефлюкса, основной патогенетической цепью нарушения считается дисфункция физиологического сужения — нижнего пищеводного сфинктера (НСС).К факторам, которые приводят к нарушению тонуса НСС, относят употребление пищевых продуктов с раздражающим эффектом, курение, системные заболевания, воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта и побочные эффекты от применения препаратов с антихолинергическим действием.В современных взглядах на механизм формирования первичной НСС значительное внимание уделяется вегетативной реакции, которая в ответ на рефлюксную сверхчувствительность пищевода приводит к рефлекторному возникновению кардио-респираторных симптомов: апноэ центрального генеза, брадикардии, кашля, боли в грудной клетке.Патологическая дисфункция НСС является важным звеном в патогенезе возникновения пищевода Баррета (пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием), рассматривают как заболевание с повышенным риском возникновения аденокарциномы пищевода. Основным методом выявления патологических рефлюксов является манометрия с высоким разрешением (HRM) и импедансометрия.Самые полные рекомендации по диагностике и лечению дисфункции пищевода были составлены в 2006 г. Накопленный опыт по новым техническим возможностям исследования функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) способствовал внесению обновлений в действующие рекомендации с целью расширения представления о физиологических и патологических процессах. пищеводе.Основные обновления приведены ниже (GRADE).

1. Эзофагометрия, в частности эзофагометрия высокого разрешения

1.1. При исследовании пациентов с подозрением на дисфагию предпочтение отдается эзофагометрии высокого разрешения (степень доказательности высока, рекомендация стала).

1.2.Дополнительное проведение импедансометрии рекомендовано для отслеживания перистальтики пищевода и продвижения контрастного болюса. Однако клиническое значение процедуры остается невыясненным (степень доказательности умеренная, рекомендация слаба).

1.3. Перед использованием обязательна градуировка аппаратуры согласно инструкции производителя (степень доказательности высока, рекомендация стала).

1.4.С целью облегчения выявления дисфагии употребление дополнительного объема жидкости или твердой пищи проводится с целью провоцирования нарушения глотания (степень доказательности высока, рекомендация стала).

1.5. Предварительное эндоскопическое исследование с биопсией пищевода рекомендовано пациентам с дисфагией с целью исключения морфологических нарушений и повреждения слизистой.В случае невозможности выполнения эндоскопического исследования пищевода необходимо рассмотреть возможность глотания бария сульфата с последующим исследованием выявленных структурных нарушений (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

1.6. При выявлении ахалазии преимущество любому методу манометрии отсутствует (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

1.7.При нарушениях функции пищевода вследствие диффузного или сегментарного спазма пищевода, повышенной контрактильности способности пищевода или отсутствия перистальтики предпочтение отдается HRM по сравнению с манометрией (степень доказательности умеренная, рекомендация слаба).

1.8.Проведение эзофагоманометрии имеет преимущество над установкой зонда с датчиком рН при исследовании функции кардиального сфинктера пищевода (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

1.9. С целью выявления ахалазии и двигательных расстройств пищевода эзофагоманометрия рекомендована всем пациентам перед проведением хирургического лечения (степень доказательности высока, рекомендация стала).

1.10. После хирургического лечения предпочтение отдается HRM как более информативному методу (степень доказательности низкая, рекомендация слаба).

1.11. Перед назначением лечения пациентам с подозрением на синдром руминации предпочтение отдается HRM с выполнением импедансометрии и пробным завтраком (степень доказательности средняя, ​​рекомендация стала).

Комментарии исследователей

К преимуществам эзофагометрии высокого разрешения относят возможность определения показателей кислотности одновременно на всех участках пищевода, включая кардиальный сфинктер, что приводит к более высокому качеству анализа данных (<0,001). Перед процедурой снижения риска осложнений рекомендовано эндоскопическое исследование.За 48 часов до процедуры рекомендуется прекратить применение препаратов, влияющих на тонус мягких мышц. За исключением случаев с подозрением на ахалазию, воздержание от еды рекомендовано в течение 6 часов. Решение о продлении или временном прекращении применения антикоагулянтов и антиагрегантов принимается в каждом случае индивидуально на основании анамнеза.Комбинация импедансометрии и HRM позволяет отслеживать болюсные движения пищевода и с клиническими симптомами без использования дополнительных визуальных методов.Учитывая повышение уровня диагностики при создании физиологических условий для глотания, выявлена ​​большая клиническая чувствительность к нарушению глотания твердой пищи по сравнению с влажными глотками, а пищевая проба рекомендована с целью установления характера ретроградного движения рефлюксата.

При невозможности проведения эзофагометрии альтернативным методом является выполнение магнитно-резонансной томографии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У пациентов старше 40 лет предпочтение отдается эзофагогастродуоденоскопии, учитывая возможность выполнения биопсии и дальнейшего проведения гистологического исследования.Контрастная рентгеноскопия производится в условиях ограниченных ресурсов или по желанию пациента. Однако более чувствительным методом обнаружения ахалазии оказался HRM.

Учитывая, что патологический фактор после операционной дисфагии заключается в возникновении обструкции в кардиальном сфинктере пищевода, наиболее информативным методом обнаружения нарушения считается HRM.Не была установлена ​​прогностическая значимость дооперационной подвижности пищевода у пациентов с послеоперационной дисфагией.

Исследования довели большую рефрактерность к консервативному и/или оперативному лечению ахалазии I и III стадии по сравнению с II стадией.Проведение параллели между результатами HRM и стандартной манометрией требует определенного практического опыта, а решение выбора метода лечения остается на усмотрение врача.

2. Внутрипищеводный импеданс-рН-мониторинг

2.1.Основная цель мониторинга заключается в поиске связи между динамикой показателей pH и клиническими симптомами ГЭРБ (степень доказательности низкая, рекомендация стала).

2.2. Верификация ГЭРБ с помощью определения количественных показателей кислых упреков требует уточнения (степень доказательности средняя, ​​рекомендация стала).

2.3.Отмена применения кислотосупрессивных препаратов увеличивает возможности выявления ГЭРБ и определения характерных для нарушения симптомов (степень доказательности средняя, ​​рекомендация стала).

2.4.Пациентам с первично установленными эндоскопическими изменениями пищевода и рефрактерными к применению ингибиторов протонной помпы симптомами импеданс-рН-мониторинг рекомендован на фоне продолжения применения препаратов.Напротив, отсутствие морфологических изменений, подтвержденное эндоскопическим методом, является показанием для отмены препаратов перед проведением импеданс-рН-мониторинга (степень доказательности низкая, рекомендация слаба).

2.5.При оценке клинических проявлений ГЭРБ рекомендуется учитывать связь симптомов как с кислотными рефлюксами, так и с индексом симптомов (степень доказательности низкая, рекомендация слаба).

2.У пациентов с респираторными или глоточными симптомами информативность одновременного рН-мониторинга проб дистального и проксимального отдела пищевода не имеет преимуществ над пробой из дистального отдела пищевода (степень доказательности низкая, рекомендация слаба).

2.7.Препаратами первой линии для лечения пациентов с ГЭРБ до получения результатов исследования являются ингибиторы протонной помпы (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

2.8. Импеданс-рН-мониторинг не рекомендован пациентам с удовлетворительным клиническим ответом на применение ИПП и которым не планируется проводить хирургическое лечение (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

2.9. Пациентам с рефрактерной терапии ГЭРБ рекомендуется проводить импеданс-рН-мониторинг с целью определения количественных показателей кислотного рефлюкса, ассоциации симптомов с рефлюксом и распознавания природы рефлюкса (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

2.10.Пациентам с респираторными и глоточными клиническими рефрактерными проявлениями к ИПП ГЭРБ рекомендован импеданс-рН-мониторинг с целью установления кислотного или некислотного характера рефлюкса (степень доказательности низкая, рекомендация стала).

2.11.Импеданс-рН-мониторинг рекомендован пациентам с показаниями выполнения трансплантации легких с целью определения характера патологического рефлюкса (степень доказательности умеренная, рекомендация слаба).

2.12.У пациентов с клиническим ответом на применение ИПП ¦ предпочтение отдается рН мониторингу как методу определения кислотности в пищеводе и подтверждение связи между клиническими симптомами и эпизодами рефлюкса (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

2.13.Во время предоперационного наблюдения пациентов с ГЭРБ, рефрактерной к лечению ИПП, и такими клиническими симптомами, как боль в грудной клетке, глотке, изжога, кислая отрыжка, предпочтение отдается импеданс-рН-мониторингу как более информативному (степень доказательности низкая, рекомендация стала).

2.14.В послеоперационный период пациентам с клиническими признаками ГЭРБ рекомендован импеданс-рН-мониторинг с целью выявления другой причины устойчивого гастроэзофагеального рефлюкса (степень доказательности низкая, рекомендация стала).

Комментарии исследователей

Несмотря, что в целом импеданс-мониторинг оказался недостаточным методом в выявлении ассоциации между изменениями слизистой пищевода вследствие кислого рефлюкса и возникновением клинических симптомов, количественный анализ как результат импеданс-рН-мониторинга позволяет отличить ГЭРБ от функциональной изжоги у пациентов. a href="https://www.umj.com.ua/article/160771/diferentsijna-diagnostika-ta-likuvannya-pechiyi-u-praktitsi-simejnogo-likarya" target="_blank" rel="noopener noreferrer">кислотосупрессивной терапии. Любые сообщения пациентов о респираторных или других симптомах требуют инструментального подтверждения. Исследователи пришли к выводу, что из-за удовлетворительной корреляции между уровнем рН в прокисмальном и дистальном отделах пищевода достаточно одной пробы из дистального отдела.

У пациентов с подтвержденным эрозивным эзофагитом и у тех, кому не проводилось эндоскопическое исследование, клинический ответ на применение ИПП более чувствительный по сравнению с показателями рН-мониторинга. Уменьшение количества эпизодов рефлюкса на 73% по сравнению с исходным результатом, обусловленное применением ИПП, считается удовлетворительным клиническим ответом. Выраженное клиническое улучшение у пациентов с клиническими признаками ГЭРБ при применении ИПП является достаточным признаком для диагноза и не требует проведения рН-мониторинга, поскольку последний имеет низкую специфичность. Исключение составляет принятие решения по хирургическому лечению, которое требует предварительного проведения динамической рН-метрии на фоне применения препаратов группы ИПП. Кроме того, рН-мониторинг рекомендуется проводить пациентам с атипичным течением ГЭРБ.

Обнаружена положительная ассоциация рефлюкс/симптом у 60% пациентов с неэрозивным эзофагитом, рефрактерным к лечению ИПП рефлюксом некислого генеза. Использование импеданс-рН-мониторинга у пациентов с рефлюксной сверхчувствительностью имеет прогностическое значение применения ИПП. Кроме того, проведение импеданс-рН-мониторинга рекомендовано пациентам с рефрактерным до лечения рефлюксом, проявляющимся респираторными симптомами и болью в глотке и грудной клетке.

Получены результаты ремиссии ≤5 лет после хирургического лечения у группы пациентов с эндоскопически подтвержденным эзофагитом, отклонением от нормы показателей рН или клиническим ответом на симптоматическую терапию. Прогностическое значение отсутствия рефрактерности для лечения ИПП имеет целью бережный отбор пациентов для проведения операции. Раннее проведение импеданс-рН-мониторинга у пациентов с рецидивирующим течением ГЭРБ или стойкими симптомами после хирургического лечения имеет целью определение некислотного генеза рефлюкса и избегание нецелесообразного применения кислотосупрессоров.

3. Беспроводная система рН-мониторинга

3.1. С целью увеличения количества пациентов с кислотным рефлюксом и выявления ассоциации клинических симптомов с эпизодами рефлюкса рекомендуется проводить беспроводной рН-мониторинг не менее 48 ч (степень доказательности высока, рекомендация стала).

3.2. Продолжительность беспроводного рН-мониторинга может достигать 96 ч при правильном размещении капсулы, а клиническое решение рекомендовано принимать на основании анализа показателей «худшего» и «среднего» дней (степень доказательности умеренная, рекомендация слабая).

3.3. Беспроводной рН-мониторинг рекомендован пациентам с рефрактерностью к ИПП ГЭРБ и невозможностью по какой-либо причине установить катетер или низкой эффективности наблюдения с помощью катетера (степень доказательности умеренная, рекомендация стала).

Комментарии исследователей

Преимущество беспроводного мониторинга предоставляется при необходимости проведения мониторинга продолжительностью ≤48 ч как более комфортного для пациента и более диагностически чувствительного и менее инвазивного метода. Принятие решения о продлении мониторинга базируется на результатах, полученных в первые двое суток, как, вероятно, наиболее результативных. Противоречивые результаты мониторинга являются основанием для продления мониторинга.

Выводы

Таким образом, широкое внедрение новейших методик и технологий в клиническую практику повышает эффективность и способствует своевременному оказанию медицинской помощи за счет уменьшения временных затрат на выявление генеза рефлюкса, в том числе в группах сложных пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ или в случае определенного ограничения ресурса для диагностики.

• TrudgillNJ, Sifrim D., Sweis R. et al. (2020) British Society of Gastroenterology guidelines for oesophageal manometry and oesophageal reflux monitoring (https://www.bsg .org.uk/wp-content/uploads/2019/11/Oesophageal-manometry-and-oesophageal-reflux-monitoring.pdf).

Юлия Жарикова