Резюме. Риск превышает пользу
Вспышка новой коронавирусной инфекции 2019 г. (2019-nCoV) по-прежнему остается серьезным вызовом для клиницистов.На сегодняшний день накоплено недостаточно исчерпывающих данных о патогенезе заболевания, особенности его клинического течения охарактеризованы не в полной мере, алгоритм фармакотерапии с доказанной эффективностью пока не представлен.В течение прошлого десятилетия кортикостероиды широко применялись при вспышках тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV), ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), а также назначаются пациентам с 2019-nCoV в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями. В то же время, текущие временные указания ВОЗ от 28 января 2020 г.о клиническом ведении пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (2019-nCoV) рекомендуют не назначать кортикостероиды при отсутствии других показаний к их применению.
Обоснованное понимание пользы или опасности применения кортикостероидов у пациентов с 2019-nCoV имеет непосредственное клиническое значение.В материале, опубликованном в издании «The Lancet» 7 февраля 2020 г., приведены клинический очерк и обсуждение результатов применения глюкокортикоидов при коронавирусной инфекции и подобных спалах.
Терапия кортикостероидами: польза или опасность?
Авторы работы детализируют особенности иммунореактивности организма в условиях острого повреждения легочной ткани и острого респираторного дистресс-синдрома, акцентируя внимание на том, что развитие патологических изменений частично обусловлено иммунными реакциями со стороны хозяина.Кортикостероиды ингибируют воспалительный процесс в легких, одновременно ингибируя иммунореактивность и закономерные процессы элиминации патогенов. Опираясь на анализ клинических данных, исследователи указывают, что при SARS-CoV-инфекциях, как и при гриппе, системное воспаление связано с неблагоприятными последствиями. Так, при SARS-инфекциях воспалительный процесс сохраняет свою активность и после элиминации вируса.Гистологические исследования легочной ткани при SARS- и MERS-инфекциях констатируют преимущественное наличие воспалительных изменений, диффузного альвеолярного повреждения, а в отдельных случаях – явлений гемофагоцитоза. Поэтому теоретически лечение кортикостероидами может играть существенную роль в угнетении воспаления в легочной ткани.
По данным одного из ретроспективных обсервационных исследований, в котором наблюдали за критическим состоянием 309 взрослых лиц с MERS-инфекцией, почти половине пациентов (N=151; 49%) назначали кортикостероиды (средняя эквивалентная доза гидрокортизона 300 мг/сут или метилпреднизолона 1:5, дексаметазона 1:25, преднизолона 1:4).Отмечено, что пациенты, получавшие кортикостероиды, в дальнейшем с большей вероятностью требовали проведения искусственной вентиляции легких, назначения вазопрессоров и почечной терапии.После статистической коррекции первичных данных авторы указанного исследования пришли к выводу о том, что применение кортикостероидов не влияло на разницу последствий летальности в течение 90 дней наблюдения, однако ассоциировалось с удлинением элиминации вирусной РНК с секретом дыхательных путей (скорректированное отношение риск ВР) 0,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,2–0,7; p=0,0005).
В другом метаанализе относительно целесообразности применения глюкокортикоидов у лиц с SARS-CoV-инфекциями выделено только 4 основательных исследования, результаты каждого из которых свидетельствовали об опасности применения указанных лекарственных средств. Так, данные одного из исследований указывали на более выраженные проявления виремии на 2–3-й неделе от момента инфицирования у пациентов, применявших кортикостероиды, по сравнению с теми, кто получал физиологический 0,9% солевой раствор. В других двух исследованиях зафиксирована манифестация сахарного диабета и аваскулярного некроза как осложнения, вызванные терапией с применением глюкокортикоидов.
В рамках систематического обзора и метаанализа 2019 г. проведена оценка 10 обсервационных исследований течения гриппа у 6548 пациентов. При этом установлено повышение рисков смертности среди лиц, которым в комплексной терапии вирусной инфекции назначали кортикостероиды (ВР 1,75, 95% ДИ 1,3–2,4; р=0,0002). Среди других результатов было констатировано увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя разница - 2,1, 95% ДИ 1,2-3,1; p<0,0001), а также рисков вторичных бактериальных или грибковых инфекций (ВР 2, 0,95% ДИ 1,0–3,8;р=0,04).
Также проанализированы результаты клинических наблюдений по безопасности применения кортикостероидов у детей с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Каких-либо обоснованных доказательств пользы применения этих средств не выявлено, соответственно, их назначение не рекомендовано. В то же время при наблюдении взрослых лиц с соответствующим инфекционным вирусным заболеванием (N=33, из них 33% пациентам назначали кортикостероиды) установлено нарушение иммунного ответа на уровне антиген-антитело на 28-й день от начала заболевания среди тех, кто получал глюкокортикоиды.>
Наконец была проведена оценка клинических данных и спектра терапевтических мероприятий при жизненно опасном респираторном дистресс-синдроме, сопровождающем течение 2019-nCoV. Сделано вывод о том, что обобщающие данные наблюдения острого респираторного дистресс-синдрома при коронавирусном поражении легочной ткани противоречивы, поскольку большинство исследований основывается на наблюдении пациентов с этим синдромом нелегочной или асептической этиологии. Заключен недостаточность доказательств для рекомендации назначения глюкокортикоидов в комплексе лечения.
Клинические выводы и их практическая реализация
По состоянию на 29 января 2020 г. септический шок зарегистрирован у 7 (5%) из 140 пациентов с 2019-nCoV, включенных в опубликованные отчеты. В настоящее время кортикостероиды широко применяют при септическом шоке, несмотря на неопределенность в их эффективности. По данным актуальных исследований, у большинства пациентов с септическим шоком подтверждается наличие бактериальной инфекции, что приводит к вазоплегическому шоку и недостаточности миокарда. Поэтому именно для этой группы пациентов существует потенциальная возможность извлечения пользы от применения кортикостероидов при тяжелом шоковом состоянии. Однако шок на фоне тяжелой гипоксемии и респираторной недостаточности нередко является следствием повышенного внутригрудного давления (во время инвазивной вентиляции), что препятствует кровонаполнению миокарда, а не результат вазоплегии. Поэтому в подобных клинических ситуациях назначение глюкокортикоидов не является полезным для пациента.
На сегодняшний день отсутствуют клинические доказательства преимуществ от применения кортикостероидов при лечении респираторных заболеваний вследствие респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, инфицирования вирусом гриппа, SARS-CoV или MERS-CoV. Однако имеющиеся доказательства свидетельствуют о повышении смертности и вторичном инфицировании пациентов при гриппе, данных о нарушении клиренса SARS-CoV и MERS-CoV, а также развитии нежелательных побочных реакций от применения кортикостероидов у тех, кто остался жив.
Подводя итог клиническим доказательствам, авторы исследования отметили, что в целом в настоящее время отсутствует единственная причина, которая позволяла бы прогнозировать пользу от применения пациентами с 2019-nCoV кортикостероидных препаратов. При этом вероятность неблагоприятных последствий подобной фармакотерапии значительно выше. В заключение исследователи высказали оговорку о том, что кортикостероиды не следует назначать для лечения лиц с 2019-nCoV-индуцированными поражениями легких и шоковыми состояниями вне стандартизированного клинического испытания. Это позволило бы уравновесить риски недостаточного наблюдения и четко документировать последствия применения этих препаратов.Присоединяйтесь к нам вViber-сообществу, Telegram-каналы, Instagram, на страницеFacebook , а такжеTwitter, чтобы первыми получать самые свежие и самые актуальные новости из мира медицины.
- Russell C.D., Millar J.E., Baillie J.K. (2020) Clinical evidence не поддерживает corticosteroid treatment для 2019-nCoV lung injury. Lancet, Feb. 7. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2.
Наталья Савельева-Кулик