Резюме. Последние рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ишемической болезни сердца
Актуальность
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из главных причин высокой смертности и потери трудоспособности населения в Украине и во многих индустриально развитых странах мира, что представляет серьезную медико-экономическую проблему.Успешное ее решение зависит от понимания механизмов развития заболевания, возможности прогнозирования осложнений и результатов, определяющих врачебную тактику, выбор и эффективность проводимой терапии.
Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) в обновленных рекомендациях за 2019 г. сделало акцент на хроническом коронарном синдроме (ХКС).
ESC дает определение ХКС как «динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, которые могут быть изменены посредством коррекции образа жизни, фармакологической терапии и реваскуляризации, что приводит к стабилизации или регрессии заболевания».
Специалисты ESC в последних рекомендациях выделили шесть клинических сценариев ХКС, наиболее часто возникающих у пациентов (табл. 1), и представили методы диагностики и лечения ХКС (табл. 2).В рекомендациях пересмотрена оценка претестовой вероятности ХКС, ранее основанной на возрасте, пола и характере симптомов, а также обновленные возможности применения различных диагностических тестов для разных групп пациентов.
Таблица 1.Клинические сценарии
| I. | Пациенты с подозрением на ИБС, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой |
| Пациенты с развитием сердечной недостаточности (СН) или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на ИБС | |
| Пациенты со стабилизированными симптомами <1 года после острого коронарного синдрома (ОКС) или пациенты с недавней реваскуляризацией | |
| Бессимптомные или симптомные пациенты>1 года после начального диагноза или реваскуляризации | |
| V. | Пациенты со стенокардией и подозрением на сосудистые или микрососудистые заболевания |
| Бессимптомные пациенты, у которых при скрининге выявляется ИБС |
Таблица 2.Основные рекомендации
| Диагностика | Класс рекомендаций | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| Анализы крови | ||
| Общий анализ крови | I | В |
| Креатинин и оценка почечной функции | I | А |
| Липидный профиль | I | А |
| Скрининг на сахарный диабет 2-го типа у пациентов с подозрением и/или установленным ХКС по за счет определения концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозы в плазме крови натощак и орального теста на толерантность к глюкозе (если результаты HbA1c, глюкозы в плазме крови натощак неубедительны) | I | В |
| Если предполагается нестабильная стенокардия или ОКС, рекомендуются повторные измерения тропонина | I | А |
| Электрокардиография (ЭКГ) | ||
| Всем пациентам с болью в груди без явной некардиальной причины | I | С |
| Всем пациентам во время или сразу после приступа стенокардии | I | С |
| Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время суправентрикулярной тахиаритмии, не должны использоваться как доказательство ИБС | III | С |
| Амбулаторное ЭКГ-мониторирование в первичной диагностике при подозрении на ИБС | ||
| Пациентам с болью в груди и подозрением на аритмию | I | С |
| Не должно использоваться как рутинное обследование при подозрении на ХКС | III | С |
| У отдельных пациентов рекомендуется ЭКГ с нагрузкой для оценки толерантности к физической нагрузке, симптомам аритмий, реакции артериального давления и риску сердечно-сосудистых событий (ССП) | I | С |
Трансторакальная эхокардиография рекомендуется всем пациентам для
|
||
| Рентгенография грудной полости рекомендуется для нетипичных для ИБС симптомов СН или при подозрении на заболевание дыхательной системы | I | С |
|
Неинвазивная функциональная визуализация ишемии миокарда
Методы визуализации или компьютерная томографическая ангиография (КТА) рекомендуется как начальное исследование для диагностики ИБС, пациентам с симптомами, у которых обструктивная ИБС не может быть исключена только по клинической оценке |
I | В |
| Функциональная визуализация ишемии миокарда рекомендуется, если коронарная КТА показала ИБС с неопределенной функциональной значимостью | I | В |
| Инвазивная ангиография рекомендуется как альтернативный тест для диагностики ИБС у пациентов с высокой клинической вероятностью и тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии, или типичной стенокардией при низком уровне физических нагрузок и клинической оценке. . (Инвазивная функциональная оценка должна быть доступна и оценивать стенозы перед реваскуляризацией, кроме случаев стеноза>90% в диаметре.) | I | В |
| Коронарная КТА не рекомендуется при распространенной коронарной кальцификации, нерегулярном сердечном ритме, значительном ожирении, неспособности взаимодействовать с командами задержки дыхания или при любых других условиях, делающих хорошее качество изображения маловероятным | III | С |
| Фармакологическая терапия | ||
| При стенокардии | ||
| Нитраты короткого действия рекомендуются для облегчения стенокардии напряжения | I | В |
| Препараты первой линии — блокаторы β-адренорецепторов и/или антагонисты кальция | I | А |
| Нитраты не рекомендуются пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией или одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы | I | В |
| Профилактика ССП | ||
| Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом | ||
| Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут | I | А |
| Клопидогрель 75 мг/сут при непереносимости ацетилсалициловой кислоты | I | В |
| Антитромботическая терапия у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) | ||
| Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут | I | А |
| Клопидогрель 75 мг/сут ежедневно добавлять в ацетилсалициловую кислоту в течение 6 мес | I | В |
| Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и фибрилляцией предсердий (ФП) | ||
| При назначении оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов с ФП рекомендуется отдавать предпочтение новым оральным антикоагулянтам (НОАК) антагонистам витамина К (АВК) | I | А |
| Долговременная OAК-терапия (НОАК или АВК в дальнейшем с терапевтическим диапазоном>70%) рекомендуется у пациентов с ФП и баллом по CHA2DS 2VASc>2 у мужчин и>3 у женщин | I | А |
| Антитромботическая терапия у пациентов после ЧКВ с ФП или другими показаниями к ОАК | ||
У пациентов, которые могут получать ОАК, рекомендуется отдавать предпочтение НОАК над АВК:
|
I | А |
| Не рекомендуется прасугрель или тикагрелор в тройной терапии (вместе с ацетилсалициловой кислотой) | III | С |
| При высоком риске кровотечений пациентам, получавшим монотерапию ацетилсалициловой кислотой или тройную антиагрегантную терапию, рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) | I | А |
| Если при назначении ривароксабана риски кровотечения преобладают над рисками тромбоза стента или ишемического инсульта, предпочтение необходимо отдавать ривароксабану в дозе 15 мг 1 раз в сутки (над ривароксабаном в дозе 2 сутки), а дабигатран 110 мг 2 раза в сутки (над дабигатраном 150 мг 2 раза в сутки) | II | A |
| После неосложненного ЧКВ следует рассмотреть возможность раннего прекращения приема (≤1 нед) ацетилсалициловой кислоты и продолжения приема НОАК и клопидогреля | II | А |
| Тройная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и НOAК) рекомендуется, когда риск тромбоза стента превышает риск кровотечения, с общей продолжительностью (1–6 мес) | II | А |
| Если у пациента есть показания к приему препаратов АВК в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелем, следует тщательно контролировать международное нормализованное отношение — 2–2,5 | II | А |
| Терапия ОАК по добавлению тикагрелора или прасугреля может рассматриваться как альтернатива тройной терапии (ОАК, ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем) у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента, независимо от типа /td> | II | А |
| Липидопонижающая терапия | ||
| Статины необходимо назначать всем пациентам с ХКС | I | А |
| Если на фоне максимально переносимой дозы статинов целевого уровня не достигнуто, рекомендуется езетимиб | I | В |
| Если на фоне комбинации статинов и езетимиба целевого уровня не достигнуто, рекомендуется добавить ингибиторы PCSK9 | I | А |
| Ведение пациентов с ХКС и симптоматической СН вследствие ишемической кардиомиопатии и дисфункции ЛЖ |
||
| Диуретики рекомендуются при наличии симптомов СН, застоя в малом и большом кругах кровообращения для улучшения состояния | I | В |
| Блокаторы β-адренорецепторов - при стенокардии | I | А |
| иАПФ — пациентам с симптоматической СН и бессимптомной дисфункцией ЛЖ после инфаркта миокарда | I | А |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина - при непереносимости иАПФ | I | В |
| Ингибитор неприлизина и блокатор ангиотензина ІІ — при отсутствии результатов и сохранении симптомов | I | В |
| Лечение гипертонии в сочетании с ХКС | ||
| Целевое значение систолического АД 120–130 мм рт. ст. и 130–140 мм рт. ст. у пациентов в возрасте>65 лет | I | А |
| После перенесенного инфаркта миокарда, сочетанного с артериальной гипертензией, — блокаторы β-адренорецепторов и/или антагониста кальция | I | А |
| Комбинация иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II не рекомендуется | I | А |
| Поражение клапанов и ХКС | ||
| Коронароангиография | ||
| Рекомендуется к операции на клапанах при: сердечно-сосудистых заболеваниях в анамнезе, подозрении на ишемию миокарда, систолической дисфункции ЛЖ, у мужчин в возрасте>40, у женщин в постменопаузальный период или при наличии>1 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний | I | С |
| Рекомендуется как компонент оценки риска средней или митральной регургитации | I | С |
| Не рекомендуется как рутинный метод при тяжелом поражении клапанов в связи с низким уровнем диагностической точности и потенциальных рисков | III | С |
| Имплантация устройств и реваскуляризация | ||
| Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам с аритмией, вызывающей гемодинамическую нестабильность, а также в сочетании с СН и фракцией выброса ЛЖ <35% | I | А |
| Ресинхронизирующая терапия рекомендуется для улучшения симптомов и снижения риска ССП и смертности для пациентов с симптомами СН на фоне синусового ритма с длительностью QRS 130–149 мс и блокадой левой ножки пучка Гиса | I | А |
| Рекомендуется комплексное ведение пациентов, включая лечение АГ, дислипидемии, сахарного диабета, анемии, ожирения, а также отказ от курения и изменение образа жизни | I | А |
- Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Руководства для управления dislipidemias: решительная корректировка к снижению риска риска. Eur. Heart J., Aug. 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
Анна Хиц