Лабораторная диагностика инвазивных грибковых инфекций: рекомендации 2019

Тема грибковых инфекций актуальна, поскольку их наличие повышает заболеваемость у иммуноскомпрометированных пациентов и у больных с иммунной недостаточностью. Своевременная лабораторная диагностика необходима у пациентов групп риска.Именно поэтому ученые из Американского торакального союза разработали рекомендации по определению галактомананового антигена Aspergillus (ГА) в сыворотке крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа для диагностики инвазивного легочного аспергилеза (ИЛА), роли полимеразной цепной легочного аспергиллеза, роли β-D-глюканового теста при диагностике инвазивного кандидоза и применение серологии и антигенного тестирования при диагностике эндемических микозов. Рекомендации опубликованы 17 сентября 2019 г. в «Annals of the American Thoracic Society».

Основные вопросы рекомендаций

Целью этих рекомендаций является анализ доказательств, касающихся общедоступных лабораторных исследований, таких как определение специфических антигенов, серологическое тестирование (обнаружение антител в сыворотке крови) и ПЦР-исследования . Эти рекомендации сфокусированы на использовании ГА и ПЦР-тестировании в диагностике ИЛА, (1 → 3)-β-D-глюканового теста для инвазивного кандидоза и определения антигенов и антител при диагностике эндемических микозов.

Клинические рекомендации

• Пациентам с тяжелым иммунодефицитом: лицам с имеющейся нейтропенией или гематологическими злокачественными заболеваниями, реципиентам гематологических стволовых клеток, трансплантатов солидных органов, имеющих необоснованные легочные инфильтраты и подозреваемый ИЛА, ученые рекомендуют определение ГА .
• Пациентам с подозреваемым инвазивным грибковым заболеванием, включая больных с отрицательным результатом ГА в сыворотке крови, но с факторами риска инвазивного аспергиллеза или результататом сывороточного ГА (например, пациенты, которые проходят химиотерапию или находятся в группе риска относительно мукозита, при котором кросс-реактивные эпитопы грибов или бактерий могут пенетрировать слизистую тонкой кишки, вызывая положительный результат теста ), члены союза рекомендуют определение ГА в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
• Пациентам с тяжелым иммунодефицитом, таким как лица с гематологическими злокачественными заболеваниями или реципиенты стволовых клеток или трансплантатов солидных органов, подозреваемых в наличии ИЛА, рекомендуем использование цельной крови или сыворотки крови при ПЦР-диагностике Aspergillus (сильная рекомендация, .
• Пациентам с тяжелой иммунной недостаточностью, такой как при гематологических опухолях или у реципиентов стволовых клеток или трансплантатов, и у которых подозревается ИЛА, рекомендуется включить ПЦР-диагностику Aspergillus в жидкости бронхоальвеолярного лаважа к схеме обследования (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
• Пациентам с тяжелой иммунной недостаточностью, такой как при гематологических опухолях или у реципиентов стволовых клеток или трансплантатов, и у которых подозревается ИЛА, но у которых результаты ПЦР-диагностики Aspergillus являются отрицательными, рекомендуется рассмотрение биопсии и/или дополнительное тестирование с/без дополнительной ПЦР или определение ГА (условная рекомендация, доказательства высокого качества).
• У критически больных пациентов, у которых подозревается инвазивный кандидоз, ученые предлагают для установления диагноза опираться не только исключительно на результаты сывороточного (1 → 3)-β-D-глюканового теста (условная рекомендация, доказательства) низкого качества).
• Ученые рекомендуют определять антиген Histoplasma в моче или сыворотке крови для быстрой диагностики подозреваемого диссеминированного и острого легочного гистоплазмоза, когда своевременная диагностика и лечение имеют первостепенное значение для результата (сильная рекомендация) , доказательства высокого качества).
• Предлагается серологическая диагностика Histoplasma у пациентов с иммунной недостаточностью и подозреваемым легочным гистоплазмозом. Добавление к серологическим тестам определения антигена Histoplasma должно улучшить диагностику (условная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациентам, находящимся в соответствующем географическом регионе и имеющим заболевание, похожее на легочную форму бластомикоза, необходимо назначать более одного диагностического теста, включая прямую визуализацию и культивирование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или другого биопсийного материала. определение антигена в моче и диагностику антител в сыворотке крови. Доказательства, известные на данный момент, не могут подтвердить, какой тест самый чувствительный и может быть назначен изолированно. Подход должен быть адаптирован в соответствии с тяжестью заболевания, клиническим контекстом и доступностью диагностики (условная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациентам с подозреваемым бластомикозом необходимо проводить определение специфических антител в сыворотке крови, направленных против анти-Blastomyces адгезина 1, в сочетании с клиническими и эпидемиологическими данными для установления диагноза (условная рекомендация, доказательства среднего качества) .
• Пациентам с подозреваемым бластомикозом, особенно иммуноскомпрометированным больным, необходимо проводить определение антигена в моче вместе со сбором клинических и эпидемиологических данных для установления диагноза (условная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациентам, находящимся в соответствующем географическом регионе и имеющим заболевания, похожее на пневмонию, вызванную кокцидиомикозом, ученые рекомендуют использование более одного теста, включая визуализацию и культивирование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или другого , определение антигена в моче и антител в сыворотке крови Текущие доказательства не могут поддержать какой-нибудь один тест. Подход должен основываться на определении тяжести заболевания, клиническом контексте и доступности определенного вида диагностики (условная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациентам с подозреваемым кокцидиомикозом, особенно иммуноскомпрометированным больным, необходимо проводить определение антигена в моче и сыворотке крови с целью установления диагноза (условная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациентам с подозреваемой внегоспитальной пневмонией из эндемических районов по кокцидиомикозу рекомендована начальная серологическая диагностика с тщательным клиническим наблюдением и последующим серийным тестированием (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Вывод

Растущая распространенность грибковых инфекций вероятно связана с несколькими факторами, в том числе постоянно растущим количеством восприимчивых пациентов, таких как иммуноскомпрометированные лица со злокачественными новообразованиями, трансплантатами стволовых клеток и солидных органов, ВИЧ и воспалительными состояниями. Быстрая и точная диагностика грибковых инфекций основана на надлежащем назначении конкретных лабораторных исследований, включая антигенную, серологическую диагностику и тестирование на основе ПЦР.

• Hage C., Carmona E., Evans S. et al. (2019) Clinical Practice Guideline Суммы для Clinicians: Microbiological Laboratory Testing в Diagnosis of Fungal Infections в Pulmonary and Critical Care Practice. Ann. Am. Thorac. Soc., Sep. 17 [Epub. ahead of print.].

Юлия Кудряшова