Амебиаз: диагностика и лечение

Лабораторная диагностика амебиаза

Целью лабораторной диагностики амебиаза является идентификацияEntamoeba histolytica в кале. Иммунологическая диагностика (определение антигенов Entamoeba histolytica) позволяет отличить патогенный микроорганизм E.histolytica от непатогенных E. dispar и E. moshkovskii (морфологически это сделать невозможно).

В общем и биохимическом анализах крови могут быть отмечены:

• лейкоцитоз без эозинофилии (80% случаев);
• повышение уровня щелочной фосфатазы (80% случаев);
• повышение уровня трансаминаз;
• незначительное повышение уровня билирубина;
• снижение уровня альбумина;
• легкая анемия;
• ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Другие лабораторные тесты, применяемые для диагностики амебиаза, включают в себя микроскопию, культуральные, серологические и молекулярно-генетические исследования.

Микроскопия.Лабораторная диагностика кишечного амебиаза в развивающихся странах все еще базируется на проведении трудоемких и нечувствительных методов, предусматривающих окрашивание и микроскопическое исследование свежих мазков кала на трофозоиты, содержащие поглощенные эритроциты. Идентификация внутрицитоплазматических эритроцитарных включений в трофозоитах с большой вероятностью позволяет предположить наличие E. histolytica, однако такое явление может наблюдаться и в E. dispar. Однократное исследование образца кала имеет чувствительность только 33-50%, в то время как трехкратное исследование образцов кала в течение 10 дней характеризуется чувствительностью 85-95%.Следует помнить, что микроскопия не позволяет отличить E. histolytica от E. dispar, E. bangladeshi и Е. moshkovskii.

В кале могут определяться лейкоциты, однако не в таком большом количестве, как при шигельозе.

При амебном абсцессе печени однократное микроскопическое исследование кала обычно неинформативно.Повторное исследование кала у больных с амебным абсцессом печени позволяет идентифицировать возбудителя в 8–40% случаев. В аспирате печеночного абсцесса возбудитель удается идентифицировать только в 20% случаев.

Таким образом, микроскопическое исследование кала не является специфическим методом диагностики амебиаза. Вместе с тем, микроскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с другими инфекционными болезнями.

Культуральное исследование. Материалом для проведения культурального исследования могут являться образцы кала, ректальной биопсии, аспират печеночного абсцесса. Проведение культуральной диагностики амебиаза связано со значительными техническими трудностями. Чувствительность культурального метода ниже микроскопического.

Обнаружение антигенов возбудителя.Метод ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay, иммуноферментный анализ - ИФА) используется для обнаружения антигенов E. histolytica в образцах кала. Наборы тестов ELISA содержат моноклональные антитела против GAL/GalNAc-специфического лектина дизентерийной амебы. Чувствительность метода составляет 71–100%, специфичность – 93–100%.У больных с амебным абсцессом печени обнаружение антигенов дизентерийной амебы методом ELISA в аспирате абсцесса характеризуется 100% чувствительностью, в сыворотке крови – 96% чувствительностью. Также существуют наборы тестов ELISA, которые содержат моноклональные антитела против богатого серином мембранного белка E. histolytica. Специфических тестов, позволяющих выявить антигены E. dispar и Е.moshkovskii в клинических образцах, не существует.

Обнаружение антител к возбудителю. Сывороточные противоамебные антитела определяются у 70–90% больных с кишечным амебиазом, вызванным E. histolytica, и у 99% лиц с амебным абсцессом печени, если симптомы заболевания продолжаются дольше 1 нед. Серологические тесты не позволяют различить острый и хронический амебиаз.Чувствительность ИФА по обнаружению антител к E. histolytica у пациентов с амебным абсцессом печени составляет 97,9%, специфичность – 94,8%. Ложноотрицательные результаты могут отмечаться в течение первых 7–10 дней после заражения.Иммунофлуоресцентный метод (реакция иммунной флуоресценции — РИФ) также является надежным серологическим тестом: чувствительность метода у пациентов с амебным абсцессом печени составляет 93,6%, специфичность — 96,7%.

Молекулярно-генетические методы диагностики. Для диагностики амебиаза применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая идентифицировать E.histolytica в образцах кала и аспирате печеночного абсцесса. Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила ПЦР как метод диагностики амебиаза, его применение на сегодняшний день остается ограниченным.

Инструментальная диагностика амебиаза

Рентгенография органов грудной полости (ОГП) позволяет выявить элевацию правого купола диафрагмы, правосторонний плевральный выпот у больных с амебным абсцессом печени.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов брюшной полости (ОЧП) и компьютерная томография (КТ) ОЧП являются чувствительными, но малоспецифическими методами диагностики амебного абсцесса печени. При УЗИ ОЧП обычно выявляют единичные гомогенные гипоэхогенные округлые ячейки в задневерхней части правой части печени (70–80%). У некоторых пациентов выявляют множественные абсцессы.У больных с амебным абсцессом печени КТ с внутривенным контрастированием позволяет идентифицировать округлое образование с четкими краями и слабым угасанием сигнала, с уровнем жидкости или без.

Полное разрешение амебного абсцесса печени длится до 2 лет. Пациентам с удовлетворительным самочувствием повторная визуализация не необходима.

Наличие неврологических симптомов является показанием к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Аспирация абсцесса печени под контролем УЗИ или КТ проводится с целью определения этиологии заболевания. При амебиазе аспират представляет собой желто-коричневую жидкость без запаха, напоминающую пасту из анчоусов.Показаниями к проведению аспирации абсцесса печени являются большие размеры абсцесса (>10 см), высокий риск разрыва абсцесса, расположение его в левой доле печени (риск разрыва в перикард) и неэффективность медикаментозного лечения. Аспират должен быть направлен на микроскопию, культуральное исследование, обнаружение антигенов и ПЦР, если это возможно.Целесообразно проведение окрашивания материала по Граму в случае подозрения на наличие пиогенной флоры.

Показаниями к проведению ректосигмоскопии и колоноскопии с биопсией (материал должен быть взят с края язвы толстой кишки):

1. Отрицательные результаты исследования кала при положительных результатах серологического исследования сыворотки крови.
2. Негативные результаты исследования кала и крови на наличие антител к дизентерийной амебе, однако убедительна клиническая картина амебиаза.
3. Необходимость оценки тяжести поражения кишечника.

Подозрение на фульминантный колит является относительным показанием к проведению колоноскопии, поскольку при этом существенно возрастает риск перфорации кишечника. При эндоскопическом исследовании наблюдаются небольшие язвы слизистой, покрытые экссудатом желтого цвета. Слизистая между язвами выглядит «нормальной».Эндоскопическая картина при кишечном амебиазе напоминает такую ​​же, как при воспалительных заболеваниях кишечника. В слепой и восходящей ободочной кишках иногда визуализируются амебомы. Исследование биоптата, взятого с края язвы, позволяет идентифицировать трофозоиты.Характерные гистологические изменения также включают утолщение слизистой, множественные дискретные язвы, разделенные участками «нормальной» слизистой толстой кишки, диффузное воспаление и отек слизистой, некротические изменения стенки кишечника.

Амебиаз: современные принципы лечения

Большинство больных амебиазом могут лечиться в амбулаторных условиях.Показания к госпитализации больных с амебиазом являются:

1. Тяжелый колит и гиповолемия, требующая парентеральной регидратации.
2. Абсцесс печени, этиология которого не определена или если не наблюдается улучшение состояния при проведении эмпирического лечения.
3. Фульминантный колит.
4. Подозрение на разрыв абсцесса печени, перитонит.

Серьезной ошибкой является восприятие кишечного амебиаза как воспалительного заболевания кишечника и назначение кортикостероидов - последние существенно ухудшают течение заболевания. Поэтому при подозрении на воспалительное заболевание кишечника важно исключить амебиаз.

Лечение больных с амебиазом может нуждаться в консультациях врача-инфекциониста, хирурга и гастроэнтеролога.Надобности в назначении специальной диеты нет.

Этиотропное лечение. Все больные амебиазом нуждаются в проведении лечения (в том числе пациенты с бессимптомными формами, учитывая риск развития инвазивных форм заболевания в будущем).Для лечения больных с бессимптомным амебиазом рекомендуется применять только «внутрипросветительные» препараты: паромомицин, йодохинол и дилоксанида фуроат, которые практически не всасываются в кишечнике.

Метронидазол является препаратом выбора для лечения больных с инвазивным амебиазом. Препарат уничтожает вегетативные формы дизентерийной амебы, однако не устраняет цисты амеб из кишечника. Метронидазол применяется в дозе 500–750 мг 3 раза в сутки п/о (перорально) в течение 7–10 дней.

Тинидазол также одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) для лечения больных с кишечным амебиазом и амебным абсцессом печени. Препарат применяется в дозе 2000 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней при кишечном амебиазе и в течение 5 дней при амебном абсцессе печени. /strong>

Применение данных препаратов — производных нитроимидазола характеризуется клинической эффективностью в 90% случаев.Согласно результатами Кокрейновского систематического обзора баз данных в 2019 г.. применение тинидазола может быть более эффективным и ассоциируется с меньшим количеством побочных явлений, чем метронидазол.

Лечение больных с амебным колитом должно включать как препарат группы нитроимидазолов, так и «внутрипросветительный» препарат (паромомицин в дозе 25–35 мг/кг/сут в 3 приема п/о 5–10 дней или дилоксаниду фуроат 500 мг 3 раза в сутки 10 дней (). "Внутрипросветный" препарат применяется после завершения терапии нитроимидазолом.

Лечение амебного абсцесса печени<10 см заключается в проведении консервативной терапии. Если в течение 72 ч от начала этиотропной терапии не наблюдается клинического улучшения, а также если размеры абсцесса>10 см или очаг локализуется в левой части печени, показано проведение дренирования абсцесса печени.

Антибиотики широкого спектра действия могут быть добавлены в схему лечения больных с амебиазом при подозрении на вторичную бактериальную суперинфекцию (в случаях фульминантного амебного колита, при перфорации).Иногда наблюдается бактериальная коинфекция амебного абсцесса печени; в таком случае добавление антибиотиков к схеме лечения необходимо при отсутствии быстрой реакции на терапию нитроимидазолом. При лечении больных амебным колитом следует избегать применения лоперамида.

Хирургическое лечение амебиаза показано в случаях перфорации кишечника, массивного кишечного кровотечения, токсического мегаколона (развивается на фоне применения кортикостероидов).

Резюмируя: профилактика амебиаза

Первичная профилактика амебиаза включает предупреждение контаминации воды и пищевых продуктов цистами дизентерийной амебы, а также выявление и лечение бессимптомных носителей E. histolytica. Важно проводить скрининг на амебиаз всех членов семьи или сожителей, проживающих вместе с больным амебиазом (вторичная профилактика).

Следует помнить, что цисты амеб не обезвреживаются слабыми растворами хлора, йода или мылом. Поэтому в эндемичных регионах перед употреблением воды важно кипятить ее в течение 1 мин. Овощи необходимо замачивать в уксусной кислоте за 10–15 мин до еды. Вакцины против амебиаза на сегодняшний день не существует.

О современных аспектах этиологии, патогенеза, факторах риска, клинической картины и осложнениях при различных формах амебиаза можно узнать в этой публикации.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• DhawanV.D. (2019) Amebiasis. Medscape, Jul. 19

Анастасия Козловская