Амебиаз: этиология, патогенез, формы и клиническая картина

Амебиаз - одна из основных причин смертности от паразитарных заболеваний

Амебиаз — протозойное заболевание, вызванное дизентерийной амебой (Entamoeba histolytica).Амебиаз характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного течения до тяжелых кишечных и внекишечных поражений.

Общая распространенность амебиаза (Entamoeba histolytica и Entamoeba dispar) в США составляет около 4%. При этом непатогенная Entamoeba dispar встречается в 10 раз чаще, чем Entamoeba histolytica.В 10% случаев Entamoeba histolytica вызывает инвазивное заболевание. Таким образом, только у 1% лиц с положительным микроскопическим исследованием кала имеется симптоматический амебиаз.

В развивающихся странах распространенность Entamoeba histolytica (идентифицирована методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции — ПЦР) среди бессимптомных лиц составляет от 1 до 21%.В странах Центральной и Южной Америки, Африки и Азии распространенность Entamoeba histolytica среди населения достигает 50%.

В мире ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инвазивного амебиаза, из них около 100 тыс. имеют летальный исход. И эти данные — верхушка айсберга, поскольку только у 10–20% больных амебиаз протекает симптоматически.Амебиаз занимает второе место среди причин смерти от паразитарных заболеваний во всем мире.

Существует ассоциация между клинической манифестацией амебиаза и географией: в Египте чаще обнаруживают амебный колит, амебиаз печени преобладает в Южной Африке.В этой публикации отражены этиология, эпидемиология, клиническое течение, а также современные принципы диагностики, лечения и профилактики амебиаза. Материал написан на основе публикации «Amebiasis» в «Medscape» 19 июля 2019 г.

Факторы риска развития амебиаза

Риск развития амебного колита выше в определенных группах населения, в том числе у детей, беременных, лиц с дефицитом питания.В целом симптоматический амебиаз встречается во всех возрастных группах. Амебиаз печени у взрослых регистрируется в 10 раз чаще, чем у детей.

Амебиаз печени обнаруживают у мужчин в 12 раз чаще, чем у женщин, что, вероятно, имеет гормональную основу (амебиаз печени также чаще регистрируют у женщин в постменопаузальный период). Алкоголизм – весомый фактор риска развития заболевания.Бессимптомный амебиаз все равно распространен среди мужчин и женщин.

Амебиаз: этиология и патогенез заболевания

Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica — микроорганизм, относящийся к паразитарным простейшим типам Amoebozoa, роду Entamoeba.Название микроорганизма — histolytica — обусловлено его способностью вызывать протеолиз и лизис тканей организма-хозяина.

Род Entamoeba включает многие виды микроорганизмов, некоторые из которых (в том числе Entamoeba histolytica, а также Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Entamoeba bangladeshi, Entamoeba polecki , Entamoeba (coli и Entamoeba hartmanni) могут существовать в просвете кишечника человека. Однако только Entamoeba histolytica влечет за собой развитие заболевания.

Обнаружение цист и вегетативных форм непатогенной Entamoeba dispar встречается в 10 раз чаще, чем Entamoeba histolytica. Морфологически Entamoeba dispar и Entamoeba histolytica не отличаются, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо применять молекулярно-генетические и серологические методы.

Различают две формы существования дизентерийной амебы: циста и трофозоит (вегетативная форма). Заражение амебиазом происходит при заглатывании цист Entamoeba histolytica с контаминированной водой или пищей.Цисты попадают в подвздошную кишку или в верхние отделы толстого кишечника, где происходит процесс эксцистирования (выход вегетативной формы из цисты) с образованием быстроподвижных трофозоитов. В дальнейшем трофозоиты могут:

1. Размножаться в просвете кишечника и образовывать новые цисты, которые выводятся с калом в окружающую среду.Амебы колонизируют кишечник в течение длительного времени, не вызывая никаких симптомов заболевания (бессимптомный амебиаз).
2. Поражать стенку толстого кишечника, вызывая инвазию слизистой, подслизистой и мышечной оболочки. Проникновение амеб в стенку кишечника сопровождается образованием микроабсцессов и язв.Выработка дизентерийными амебами специфического сывороточного фактора при инвазии стенки кишечника угнетает Т-клеточный иммунный ответ. Патологический процесс чаще всего локализуется в слепой и восходящей ободочной кишке (кишечный амебиаз).
3. Повреждать сосуды и попадать в системный кровоток, в дальнейшем распространяясь в печень, легкие и другие органы (внекишечный амебиаз).

Основные факторы вирулентности дизентерийной амебы включают в себя:

• Ggalactose/N-acetylgalactosamine-специфический лектин: экспрессируется на поверхности трофозоитов, приводит к адгезии и инвазии амеб в кишечник, обуславливает устойчивость амеб к системе комплемента.
• Амебапоры — пептиды, вызывающие инвазию амеб в стенку кишечника путем образования пор в липидном слое клеточных мембран.
• Цистеиновые протеазы — протеолитические ферменты, которые расщепляют белковые молекулы, приводят к инвазии возбудителя в стенку кишечника, участвуют в инициации воспаления (активируют провоспалительный цитокин — интерлейкин-1), расщепляют и инактивируют Caa IgG.

Вышеупомянутые факторы приводят к инвазии амеб в стенку кишечника, развитие воспаления, язвы, диарея и другие проявления заболевания.

Клеточный иммунитет играет ключевую роль в обеспечении выздоровления больного.Важное значение имеют такие факторы иммунной защиты, как интерферон-дельта (обеспечивающая элиминацию амеб макрофагами), фактор некроза опухолей (TNF)-альфа; активирует амебоцидную активность нейтрофилов).

Клиническая картина амебиаза: амебный колит и амебный абсцесс печени

Инкубационный периодамебиаза обычно составляет 2–4 недели, но может варьировать от нескольких дней до нескольких лет. Тяжелее течение амебиаза отмечают у детей, пожилых людей и лиц, применяющих кортикостероиды.В 90% случаев Entamoeba histolytica приводит к бессимптомному течению амебиаза, что может завершиться самостоятельным выздоровлением или переходом в инвазивную форму заболевания.

Амебный колит (кишечный амебиаз, амебная дизентерия). В большинстве случаев начало заболевания - постепенное: симптомы нарастают в течение 1-2 нед. Диарея – ведущий симптом кишечного амебиаза.Характер стула может быть водянистым или кровавым. Пациенты с амебным колитом также отмечают боль спазмующего характера в животе, отсутствие аппетита. Характерна потеря массы тела. Лихорадка имеется у 10–30% больных амебным колитом. Кишечный амебиаз может имитировать острый аппендицит. В некоторых случаях (чаще у детей) возможно ректальное кровотечение без диареи.

Фульминантный амебный колит — редкое осложнение амебной дизентерии (<0,5% случаев), проявляется обильными кровянистыми опорожнениями, выраженной болью в животе, перитонитом и лихорадкой. Факторами риска развития фульминантного колита есть неполноценное питание, беременность, лечение кортикостероидами, возраст <2 лет.Перфорация кишечника – распространенное осложнение фульминантного колита. Смертность фульминантного колита превышает 40%. Применение кортикостероидов также ассоциируется с развитием токсического мегаколона у пациентов с кишечным амебиазом.

Хронический амебный колит клинически напоминает воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т.д.). Рецидивирующие эпизоды кровянистой диареи и умеренного дискомфорта в животе отмечают у 90% пациентов с хроническим амебным колитом, имеющих антитела к E. histolytica.При подозрении на воспалительное заболевание кишечника необходимо исключить диагноз амебного колита, поскольку лечение кортикостероидами существенно ухудшает течение заболевания.

Амебный абсцесс печени — самая распространенная форма внекишечного амебиаза, диагностируемая в 5% случаев симптоматического течения заболевания.У мужчин амебный абсцесс печени развивается в 10 раз чаще, чем у женщин. Наиболее распространенными симптомами амебного абсцесса печени является лихорадка (наличие у 90% больных) и боль в верхнем правом квадранте живота. Привлечение диафрагмальной поверхности печени может приводить к развитию правосторонней плевральной боли или боли в плече.Разрыв абсцесса печени может приводить к формированию плеврального или перикардиального выпота. У 10–35% пациентов отмечают тошноту, рвоту, вздутие живота, диарею или запор. Около 40% больных с амебным абсцессом печени отрицают наличие симптомов поражения кишечника в прошлом.У 60–70% пациентов амебный абсцесс печени развивается без сопутствующего колита, но больные могут сообщать о наличии симптомов амебного колита в анамнезе (последний год). Желтуха развивается редко. Весомым фактором риска развития амебного абсцесса печени является злоупотребление алкоголем, однако причинно-следственные связи между алкоголизмом и амебиазом печени на сегодняшний день не установлены.

Редкие формы амебиаза

Амебома— менее распространенная форма кишечного амебиаза, которая представляет собой кольцеобразное скопление грануляционной ткани в слепой или восходящей ободочной кишке; развивается в ответ на проникновение амеб в стенку кишечника.Амебома может быть идентифицирована при объективном обследовании в виде инфильтрата в нижнем правом квадранте живота. Нуждается в дифференциальной диагностике с раком, туберкулезом, лимфомой, болезнью Крона и актиномикозом. Для установления правильного диагноза необходимо проведение биопсии.

Плевропульмональный амебиаз наиболее часто развивается вследствие распространения инфекции с диафрагмальной поверхности печени при амебном абсцессе; осложняет 10% случаев амебного абсцесса печени. Описан случай амебного абсцесса легких и амебной пневмонии, развившихся вследствие гематогенного распространения инфекции. Типичная возрастная группа больных - 20-40 лет.Плевропульмональный амебиаз у мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин. Типичными симптомами плевропульмонального амебиаза кашель, одышка и плевральная боль. Гепатобронхиальная фистула — редкое осложнение, клинически характеризующееся продуктивным кашлем с выделением специфической мокроты, напоминающей «anchovy paste» (пасту из анчоусов).В такой мокроте можно идентифицировать трофозоиты дизентерийной амебы.

Церебральный амебиаз — следствие гематогенного распространения инфекции в мозг; развивается в 0,6% случаев амебного абсцесса печени. Больные выражают жалобы на периодическую внезапную тошноту и рвоту, резкую головную боль. Может отмечаться изменение психического статуса.Компьютерная томография позволяет идентифицировать округлые бескапсульные образования головного мозга. Церебральный амебиаз характеризуется быстрым прогрессированием, смерть может наступить в течение 12–72 часов.

Амебный перитонит в большинстве случаев развивается вследствие разрыва амебного абсцесса печени (обычно левой доли).В 2–7% случаев амебный абсцесс печени распространяется в брюшину. Типичными симптомами является острое вздутие живота и лихорадка.

Амебный перикардит встречается редко, но является самым серьезным осложнением печеночного амебиаза. Обычно развивается вследствие разрыва абсцесса левой части печени, возникает у 3% пациентов с печеночным амебиазом.

Мочеполовой амебиаз характеризуется образованием язв слизистой половых органов, поражением маточных труб.

Амебиаз: данные физического осмотра и возможные осложнения заболевания

До 85% пациентов с острым амебным колитом проявляют чувствительность в нижних квадрантах живота. Лихорадку отмечают только в 10–30% случаев, утрата массы тела — в 40%.Почти у всех (70–100%) больных имеются примеси крови в кале.

Амебный абсцесс печени характеризуется развитием лихорадки (в 85–90% случаев) и гепатомегалии (в 30–50% случаев). У большинства (84–90%) пациентов отмечается чувствительность в правых нижних межреберных промежутках. Потерю массы тела фиксируют у 33-50% больных. Возможны ослабление дыхания и хрипы над правым легким при аускультации.Желтуха имеется в 6–10% случаев.

Другие возможные проявления амебиаза:

1. Плевральный выпот, эмпиема, базилярный ателектаз, пневмония и легочный абсцесс, которые могут развиваться на фоне плевропульмонального амебиаза.
2. Лихоманка и чувствительный, раздутый живот, являющийся проявлениями амебного перитонита.
3. Амебный перикардит, который может приводить к развитию сердечной недостаточности; характерным симптомом является шум трения перикарда.
4. Неврологические нарушения и изменения психического статуса на фоне церебрального амебиаза.
5. Глубокие язвы слизистой половых органов при мочеполовом амебиазе.

Амебиаз может характеризоваться развитием многочисленных, жизнеопасных осложнений. В частности:

1. Усложнение амебного колита:
   • Фульминантный или некротизирующий колит.
   • Токсичный мегаколон.
   • Амебома.
   • Ректовагинальный свищ.
2. Осложнение амебного абсцесса печени:
   • Разрыв абсцесса печени в брюшную, плевральную или перикардиальную полости с развитием вторичной бактериальной инфекции.
   • Гематогенная диссеминация с формированием абсцесса головного мозга.

К другим осложнениям амебиаза относятся перфорация и инвагинация кишечника, кишечное кровотечение, эмпиема, перитонит.

О современных возможностях диагностики и лечения при амебиазе читайте в следующей публикации.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• DhawanV.D. (2019) Amebiasis. Medscape, Jul. 19.

Анастасия Козловская