Негоспитальная пневмония: современные принципы диагностики и лечения

Негоспитальная пневмония – одна из основных причин заболеваемости и смертности

Негоспитальная пневмония является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире.Типичными бактериальными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В то же время, важное место в общей этиологии негоспитальной пневмонии принадлежит вирусам, в частности риновирусу и вирусу гриппа.

В этой публикации отражены этиология и диагностика негоспитальной терапии, а также современные принципы эмпирического антимикробного лечения. Материал подготовлен на основе публикации «Community-Acquired Pneumonia (CAP)» в «Medscape» 5 октября 2018 г.

Негоспитальная пневмония, вызванная типичными бактериальными возбудителями

У пациентов с негоспитальной пневмонией, вызванной типичными бактериальными возбудителями, чаще всего отмечаются такие симптомы, как лихорадка, продуктивный кашель с выделением гнойного мокроты. боль в груди.К характерным объективным изменениям относятся:

• тахипное;
• хрипы, выслушиваемые над пораженной частицей или сегментом легкого;
• усиленная бронхофония, усиленная голосовая дрожь и эгофония, которые могут присутствовать на фоне легочной консолидации;
• ослабленная голосовая дрожь и притупление при перкуссии, которые могут свидетельствовать о парапневмоническом выпоте или эмпиеме.

Анализ эпидемиологических данных позволил выделить следующие важные аспекты негоспитальной пневмонии, вызванной типичными бактериальными возбудителями:

• Streptococcus pneumoniae является наиболее частым возбудителем негоспитальной пневмонии;
• H. influenzae и M. catarrhalis вызывают обострение хронического обструктивного заболевания легких;
• Staphylococcus aureus является наиболее частым возбудителем бактериальной пневмонии у больных гриппом;
• алкоголизм является фактором риска развития негоспитальной пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (характерный признак заболевания — мокрота типа смородинового желе).

Негоспитальная пневмония, вызванная атипичными бактериальными возбудителями

Негоспитальная пневмония, вызванная атипичными возбудителями, в большинстве случаев характеризуется подострым течением и «вялыми» объективными изменениями при физическом обследовании дыхательной системы. Атипичная пневмония может сопровождаться разнообразными нелегочными проявлениями (например, оталгией, диареей).

К атипичным возбудителям негоспитальной пневмонии относятся:

• Mycoplasma pneumoniae;
• Chlamydia pneumoniae;
• Legionella pneumophila;
• возбудители вирусных респираторных инфекций, в частности: вирус гриппа А и В, вирус парагриппа, риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, 4-й и 7-й серотипы аденовирусов. Более редкими возбудителями вирусных пневмоний являются вирус Коксаки, ECHO-вирус, коронавирус, хантавирус, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6-го типа, Varicella Zoster вирус (возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпе)>
• Chlamydophila psittaci;
• Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки);
• Francisella tularensis (возбудитель туляремии);
• эндемические грибы (чаще всего вызывают подострую или хроническую пневмонию): Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans и neoformans gattii, Coccidioides immitis ;
• Mycobacteria tuberculosis и «нетуберкулезные» микобактерии.

К внелегковым проявлениям пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, относятся:

• нарушение сознания;
• выраженная головная боль;
• отталгия;
• миалгия;
• боль в животе, диарея;
• сыпь;
• неэкссудативный фарингит;
• кровохарканье;
• спленомегалия;
• относительная брадикардия.

Верификация этиологического возбудителя негоспитальной пневмонии необходима для определения наиболее оптимальной терапевтической тактики.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Стандартные диагностические исследования при негоспитальной пневмонии включают в себя:

• рентгенография органов грудной полости;
• микроскопия мокроты (окраски по Грамму) и/или культурное исследование мокроты;
• культурное исследование крови.

В некоторых случаях при негоспитальной пневмонии может быть также обосновано определение таких лабораторных показателей:

• развернутый общий анализ крови;
• уровень сывороточного натрия, фосфора, креатинина, трансаминаз, молочной кислоты, креатинфосфокиназы, С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина, холодовых агглютининов;
• определение антигенов L. pneumophila в моче;
• серологическое исследование на M. pneumoniae, C. pneumoniae, Bordetella pertussis, C. burnetii;
• полимеразная цепная реакция.

Негоспитальная пневмония: рентгенография органов грудной полости

Рентгенография органов грудной полости позволяет подтвердить диагноз пневмонии, а также исключить состояния, которые могут ее имитировать (в том числе тромбоэмболию легочной артерии, рак легкого). В первые дни заболевания типичные рентгенологические признаки пневмонии могут отсутствовать. Таким больным желательно проведение повторной рентгенографии в течение 24 часов. У пациентов с ослабленным иммунитетом, клиническими признаками пневмонии и отсутствием изменений на рентгенограмме рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости.

Серийная рентгенография органов грудной полости может использоваться для мониторинга по динамике устранения пневмонии, однако, как правило, клиническое улучшение опережает рентгенографическое.

Негоспитальная пневмония: современные диагностические шкалы

Для быстрой оценки состояния пациента с невоспитательной пневмонией, а также решения вопроса о месте его госпитализации (стационар/реанимация) следует применять шкалы CURB-65 и PSI (Pneumonia Severity) Index — индекс тяжести пневмонии). Последние рекомендованы Американским обществом специалистов по инфекционным болезням.

Шкала CURB-65 оценивает следующие параметры: Confusion (нарушение сознания), Uremia (азот мочевины>7 ммоль/л), Respiratory rate>30 (частота дыхания>30/мин), BP systolic <90 (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.) or diastolic <60 (или диастолическое артериальное давление <60 мм рт. ст.), age>65 (возраст старше 65 лет). Наличие каждого из вышеперечисленных признаков у больного оценивается как 1 балл. Пациенты с суммой баллов>2 нуждаются в амбулаторном лечении под тщательным контролем или должны быть госпитализированы.

PSI, или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), оценивает 20 клинико-лабораторных параметров, позволяет определить риск смерти и место лечения пациента (амбулаторно, в стационаре или реанимации). В зависимости от тяжести общего состояния выделяют 5 классов риска смерти. Больные с негоспитальной пневмонией, относящиеся к IV-V классу по шкале PORT, должны быть госпитализированы.

Больные с негоспитальной пневмонией, требующие применения вазопрессоров/искусственной вентиляции легких, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии также является наличие у пациента 3 или более из нижеперечисленных признаков: частота дыхания>30/мин, PaO₂/FiO₂<250, мультилобарные инфильтраты на рентгенограмме легких, нарушение сознания, уремия, лейкопения, тромбоцитопения, гипотермия и гипотензия, которая требует проведения агрессивной инфузионной терапии.

Негоспитальная пневмония: принципы антибактериальной терапии

Адекватная антибактериальная терапия негоспитальной терапии должна включать препараты, эффективные в отношении S. pneumoniae и атипичных бактериальных патогенов.

Амбулаторное лечение пациентов с негоспитальной пневмонией, не имеющих сопутствующих заболеваний и факторов риска резистентности S. pneumoniae (антибактериальная терапия за последние 3 мес), заключается в применении:

• макролидов (азитромицин, кларитромицин или эритромицин ) или
• доксициклин.

Антибактериальная терапия пациентов с негоспитальной пневмонией, имеющих сопутствующие заболевания (хронические болезни сердца, легких, печени или почек; сахарный диабет; алкоголизм; онкологическое заболевание; аспления; иммуносупрессия) или принимали антибактериальные препараты в течение последних 3 мес, заключается в применении:

• респираторного фторхинолона (моксифлоксацин, левофлоксацин) или
• бета-лактамного антибиотика (амоксициллин 1 г 3 раза в сутки или амоксициллин/клавулановая кислота 2 г 2 раза в сутки, или цефтриаксон, цефподоксим или цефуроксим 500 мг 2 раза в сутки) плюс макролид или доксициклин.

Для пациентов, нуждающихся в госпитализации, антибактериальная терапия заключается в применении: ·

• бета-лактамного антибиотика (цефтриаксона или цефотаксима) плюс макролид или
• респираторный фторхинолон.

Недавние исследования показали, что монотерапия бета-лактамным антибиотиком является не менее эффективной, чем применение комбинации бета-лактама/макролида или монотерапии фторхинолоном.

Антибактериальная терапия пациентов с негоспитальной пневмонией в условиях отделения интенсивной терапии заключается в применении комбинации бета-лактамного антибиотика (цефтриаксона, цефотаксима или ампициллина/сульбактама) с макролидом или респираторным фторхинолоном.

У пациентов с негоспитальной пневмонией, вероятная этиология которой — Pseudomonas, лечение заключается в применении:

• бета-лактамного антибиотика с антипневмококковой и антипсевдомонадной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, карбапенемы (имипенем, меропенем или дорипенем) плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин) или
• бета-лактама (см. выше) плюс аминогликозид и азитромицин или аминогликозид и фторхинолон.

Если вероятна этиология негоспитальной пневмонии — MRSA, то к лечению необходимо добавить ванкомицин, линезолид или цефтаролин.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48–72 ч от начала лечения. Продолжительность лечения в случае неосложненной невоспитальной пневмонии составляет 5–7 дней.

Лечение пациентов с иммуносупрессией не отличается от такового у иммунокомпетентных больных, однако обычно является более длительным.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществу, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• BaerS.L. (2019) Community-Acquired Pneumonia (CAP). Medscape, Окт. 5.

Анастасия Козловская