Резюме. 11 апреля 2019 г. в конференц-холле «ДЕПО» города Киева состоялась очередная IХ Научно-практическая конференция Украинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности (продолжение).
Основные направления современного медикаментозного лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне коморбидности
Несмотря на все технические достижения, имеющиеся в распоряжении современной кардиологии, медикаментозная стратегия лечения сердечной недостаточности (СН) была и остается главным направлением терапевтического вмешательства, как отметил председательствующий профессор Леонид Воронков, доктор медицинских наук, руководитель отдела сердечной недостаточности Государственного учреждения (ГУ) «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», председатель Всеукраинского общественного объединения «Украинская ассоциация специалистов по сердечной недостаточности». Выявление признаков СН на ранних этапах ее формирования, заблаговременно проведенная диагностика и выявление сопутствующих заболеваний или коморбидных состояний, в сочетании с новыми лечебными стратегиями — главное направление современного видения улучшения помощи пациентам с ХСН. Сопутствующая патология и коморбидные состояния у пациентов с ХСН оказывают существенное влияние на эффект лечения, а главное — значительно уменьшают продолжительность жизни. Самый весомый вклад в отягощение клинического состояния больных с проявлениями СН вносят прежде всего: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и функции дыхания. Необходимо также помнить об риске развития СН у больных, получающих цитостатики при лечении онкологических заболеваний.
Однако одной из наиболее угрожающих ситуаций у больных с СН является развитие разного рода аритмий. Прежде фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии с возможной трансформацией в фибрилляцию желудочков и внезапной остановкой сердца. Поэтому проблема регуляции сердечного ритма, сохранение его в физиологических параметрах является залогом предотвращения возникновения угрожающих жизни аритмий и снижения риска развития аритмогенной смерти, как подчеркнул председательствующий, предоставляя слово следующему докладчику.
Регуляция сердечного ритма у пациентов с ХСН: особенности медикаментозной стратегии
Проблему регуляции сердечного ритма у больных с СН на фоне ишемической болезни и перенесенного инфаркта миокарда озвучила Елена Романова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Экспертного консультативно-диагностического лечебного центра жизнеугроз Национальный научный центр «Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско НАМН Украины».
Докладчик отметила, что нарушение ритма у больных с СН значительно ухудшает качество жизни и является одним из неблагоприятных факторов развития угрожающего состояния. Особенно это касается пациентов «серой зоны», которые обычно лечатся как пациенты с сохраненной систолической функцией, имея при этом высокий риск смертности (которую по оценкам исследований на том же уровне наблюдают у пациентов с ХСН и уменьшенной фракцией выброса) и (Ф). частые поводы для госпитализации в связи с декомпенсацией сердечной деятельности и малой продолжительностью жизни. Поэтому цель медикаментозного лечения для них такова:
- улучшение клинического состояния за счет преодоления декомпенсации сердечной деятельности;
- сохранение или восстановление синусового ритма;
- повышение функционального резерва;
- снижение частоты госпитализации и смертности;
- повышение качества жизни.
В качестве примера удачного клинического результата автор доклада провела детальное рассмотрение истории лечения пациента с ХСН на фоне ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда, промежуточной систолической дисфункции (ФВ ≥40%) и клиникой синусовой тахикардии в покое. жидкостью: застойные явления в легких, периферические отеки, расширение яремных вен, увеличение печени, а также клиническими признаками гипоперфузии и увеличение массы тела и общей слабости. Докладчик подчеркнула, что несмотря на максимальную терапию — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные + минералокортикоиды и максимально возможная доза блокатора бета-адренорецепторов + амидодаронов. уровни 80–90 уд./мин.
Докладчик обратила внимание присутствующих на опасные факторы риска возникновения неблагоприятных событий, которые при своевременном медикаментозном ответе могут трансформироваться в угрожающую тахиаритмию с вероятностью развития внезапной смерти почти 60%!!!
Такими маркерами в этой ситуации были: NT-proBNP и BNP — почти вдвое повышены; ФВ 40% и ЧСС 90уд./мин. Одной из важных задач при таком состоянии является контроль ЧСС и восстановление синусового ритма до физиологических параметров, как подчеркнула докладчик. Выходом в этой ситуации может стать применение препаратов, которые угнетают или влияют на состояние функционирования ионных НТN-каналов, уменьшая скорость тока в них. Особенно это важно при наличии синусового ритма. К таким препаратам относится ивабрадин. Его комбинированное применение с блокаторами бета-адренорецепторов повышает эффективность каждого из них и может быть полезным и эффективно использоваться в различных ситуациях: контроль синусового ритма при тахикардии, применение в период между приступами при преодолении фибрилляции предсердий, а также у детей. для профилактики развития тахиаритмий В представленном клиническом случае применение ивабрадина позволило пациенту восстановить синусовый ритм в пределах 60–70уд./мин, повысить ФВ на 15% и функциональный резерв.
В завершение оратор подчеркнула, что препараты, влияющие на функционирование НТN-каналов, хорошо себя зарекомендовали для содержания синусового ритма в послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования, для профилактики развития повторных желудочковых тахиаритмий после восстановления синусового ритма. состояние больного. Препараты этой группы хорошо комбинируются с блокаторами бета-адренорецепторов, что позволяет их применять в различных клинических ситуациях у больных с СН, снижая частоту повторных госпитализаций и повышая качество лечения.
Коморбидные состояния и риск преждевременной смерти при ХСН: некоторые факторы развития
Л. Воронков подчеркнул, что частота сопутствующей патологии у больных ХСН достаточно высока — более 25%. И это существенный фактор повышенного риска развития неблагоприятных событий в виде осложнений, значительно уменьшающих качество лечения основного заболевания, является причиной частых госпитализаций, прогрессирования ХСН и развития внезапной смерти. Среди коморбидных состояний, значительно ухудшающих процесс лечения ХСН, есть хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ) и тромбоэмболические осложнения.
Далее оратор остановился на некоторых проблемах лечения пациентов с ХСН на фоне ХОБЛ. Он подчеркнул, что эта патология достаточно показательна относительно своевременного установления диагноза и выбора препаратов для эффективного лечения. Одной из проблем является умеренное повышение давления в легочной артерии за счет повышения внутригрудного давления и развитие отечного синдрома за счет гиперкапнии. Поэтому вопросы диагностики достаточно актуальны. Прежде всего необходимо помнить о развитии СН в этой категории больных на фоне диастолической дисфункции, поскольку страдает функция наполнения левого предсердия в ответ на повышение внутригрудного давления. Основными критериями диагностики таким образом при СН с сохраненной ФВ будут:
- Интерстициальный отек легочного поля.
- Повышение давления наполнения левого желудочка при его сохраненной систолической функции.
- Имеющаяся тахиформа фибрилляции предсердий.
Обращая внимание присутствующих к лечению пациентов с ХСН и ХОБЛ, Л. Воронков подчеркнул, что не стоит игнорировать назначение блокаторов в этой категории больных. Доказано, что это значительно увеличивает летальность. Применение блокаторов бета-адренорецепторов может быть оправдано только у пациентов с бронхиальной астмой.
Относительно предотвращения развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ХСН, то на сегодняшний день в арсенале кардиолога имеются достойные и безопасные препараты —
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале, Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Александр Осадчий,
фото Сергея Бека