Лечение и профилактика туберкулеза в Украине: актуальные вопросы

Туберкулез, особенно мультирезистентные формы, является проблемой, которая требует немедленного решения. По этому поводу 16–17 мая 2018 г. в Киеве состоялась научно-практическая конференция «Актуальные проблемы лечения и профилактики туберкулеза».Предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором сессий и основными тезисами, которые звучали во время мероприятия.

Сессия 1.Вопросы реформирования противотуберкулезных услуг в условиях общей реформы системы здравоохранения

Олег Петренко, глава Национальной службы здоровья, рассказал об основных принципах реформирования системы здравоохранения в целом и в частности— об изменении принципов финансирования в медицинской отрасли за счет средств государственного бюджета. По словам О.Петренко, поэтапный переход на новую систему оплаты медицинских услуг Национальной службой здоровья Украины на разных уровнях предоставления медицинской помощи позволит руководителям медицинских учреждений обеспечить своевременную оптимизацию имеющейся материально-технической базы и трудовых ресурсов, что положительно повлияет на качество медицинских услуг для населения.

Василий Петренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, сделал краткий обзор ситуации с мультирезистентным туберкулезом на территории Украины, отметив, что борьба с этой формой заболевания туберкулезом является приоритетным направлением для государственного и гражданского секторов.

Данные об оценке эффективности применения выделенного финансирования на противодействие заболеванию туберкулезом были представлены специалистами проекта «HFG-Украина» на примере проведенной оценки использования финансовых ресурсов в 4 регионах Украины. Ольга Зусь отметила, что существующая модель не позволяет использовать средства с наибольшей эффективностью и обеспечивать высокое качество медицинских услуг.

Проект документа, по которому планируется проводить реформирование фтизиатрической отрасли, представил первый заместитель генерального директора ГУ «Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины» Виктор Ляшко.По словам докладчика, Стратегия реформирования противотуберкулезной службы включает поэтапные меры по переходу на новую систему финансирования отрасли, обновление принципов оказания медицинской помощи больным туберкулезом с приоритезацией на амбулаторном этапе, обеспечение широкого внедрения новейших технологий и поддержания пациентов с туберкулезом.

До конца мая запланировано доработать проект Стратегии с привлечением широкого круга заинтересованных сторон с последующим утверждением Минздрава Украины.

Сессия 2.Резервы своевременного обнаружения туберкулеза

На сессии были представлены основные стратегические направления развития лабораторной диагностики туберкулеза:

• расширение доступа к быстрому и точному обнаружению туберкулеза;
• повышение качества лабораторных услуг;
• усиление системы здравоохранения в области лабораторной диагностики туберкулеза с учетом процессов реформирования в стране.

Доктор Свен Хофнер провел обзор инновационных методов диагностики резистентного туберкулеза, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), с акцентом на использование картриджей GeneXpert MBT/RIF в качестве начального диагностического теста для выявления туберкулеза . Такая рекомендация внедряется в рамках реализации гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее — Глобальный фонд) среди уязвимых групп населения. Минздрав вместе с ГУ «Центр общественного здоровья» запланировано расширить этот опыт на территорию всей Украины в течение 2019 года.

Особое внимание уделено вопросу диагностики внелегочных форм туберкулеза, поскольку в Украине наблюдается их недовыявление. По данным ВОЗ, выявление внелегочного туберкулеза в регионах ВОЗ в Европе составляет 15%.

Юрий Варченко, главный специалист отдела координации программ по лечению туберкулеза ГУ «Центр общественного здоровья Минздрава Украины» совместно с Благотворительной организацией «Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом» представил позицию государства по расширению доступа к современным диагностики мультирезистентного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в соответствии с рекомендациями ВОЗ. В частности, шла речь об актуальности использования LF-LAM теста для ВИЧ-положительных из-за сложности выявления в них туберкулеза, мизерного или отсутствующего бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных, значительной доли внелегочного туберкулеза, повышения чувствительности при одновременном применении традиционных методов диагностики туберкулеза. в использовании и дешевый метод, возможность его использовать как инициальный тест.

Потенциальный эффект использования LF-LAM для ВИЧ-положительных лиц: повышение выявления туберкулеза — потенциально дополнительное выявление 1400 случаев туберкулеза ежегодно, ускорение выявления туберкулеза, снижение смертности от туберкулеза. В настоящее время начато его внедрение при поддержке гранта Глобального фонда в пилотных регионах с последующим расширением во всех регионах на протяжении 2019–2020 гг.

Значительное внимание уделено вопросу выявления и лечения туберкулеза у детей. Актуальность выявления туберкулеза у детей высветила в своем докладе H. Jenkins (Boston University, USA): по оценочным данным ВОЗ относительно реального бремени туберкулеза и мультирезистентного туберкулеза среди детей в мире, ежегодно около 1 млн детей. 43% от общего числа заболевших. Около 3% заболевших детей имеют мультирезистентный туберкулез, но только 3% из них получают лечение. Ежегодно в результате туберкулеза погибают около 250 000 детей, туберкулез остается первой причиной глобальной смертности среди детского населения в возрасте до 5 год.

Наталья Рыбак (Alpert Medical School of Brown University, Providence, USA) отметила, что одной из важных мер оптимизации диагностики туберкулеза у детей является успешное отслеживание семейных и бытовых контактов, активное использование профилактических моделей лечения и применение комплексного подхода к диагностике. туберкулеза у детей с использованием современных методов исследования (квантифероновые тесты, молекулярно-генетические методы и т.д.).

По результатам представленных Натальей Грицовой (Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика) данных, аудитория имела возможность оценить эффективность и диагностическое значение массовой туберкулинодиагностики у детей. Сейчас эффективность массовой туберкулинодиагностики не оправдывает финансовых затрат на ее проведение, даже в период эпидемии, что приводит к необходимости разработки дифференцированного подхода к этому методу исследования:

Сессия 4. Проблема коинфекции туберкулеза/ВИЧ

Проблему недовыявления случаев туберкулеза/ВИЧ у детей в Украине представила Елена Хейло (Юнисеф, Украина). Так, нерешенными вопросами остаются: низкий уровень активного скрининга на туберкулез среди детей, в том числе недостаточный уровень расследования контактов, низкий уровень молекулярно-генетического скрининга среди ВИЧ-инфицированных детей, низкая доступность эффективных методов визуализации (компьютерная томография, и др.), худший доступ детей к медицинским услугам, в первую очередь, из-за правового статуса несовершеннолетних. Среди проблемных вопросов организации лечения определены необоснованная госпитализация и госпитализация без показаний, недостаточный уровень амбулаторного лечения, слабый социальный компонент.

Полиморфизм клинико-рентгенологической и морфологической картины микобактериозов обуславливает трудности дифференциальной диагностики этого заболевания как с туберкулезом, так и с хроническими эпидемическими бронхолегочными болезнями. Современные подходы к диагностике и лечению микобактериозов у ​​ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов представила Ольга Николаева (Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика).

Опыт использования новых методов диагностики у больных коинфекцией туберкулеза/ВИЧ на примере клинических случаев продемонстрировала N.Rybak (Alpert Medical School of Brown University, Providence, USA). Уход за больными ВИЧ/туберкулезом осложнен из-за сочетания двух и более диагнозов. С целью улучшения выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять современные методы диагностики: LAM-тест мочи, Xpert MTB/RIF-Ultra, Hain LP и т.д. Для повышения приверженности и поддержке пациента следует привлекать все возможности, такие как видеоконтролируемое лечение, в том числе с помощью специально разработанных программ (в том числе eMOCHA и т.д.), продуктовые карты, психологическая помощь и другие программы медико-социального сопровождения.

Опыт предоставления интегрированной помощи пациентам с коинфекцией туберкулеза/ВИЧ в Черниговской области представила Н.Товчига (Черниговский областной противотуберкулезный диспансер). Положительной практикой региона является включение в состав областного совета по вопросам противодействия туберкулезу и ВИЧ-инфекции/СПИДу представителей правительственных (65%) и общественных организаций, сообществ (35%). С 2016 г. в регионе функционирует объединенный отдел мониторинга и оценки выполнения программных мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции и туберкулезу. На базах Черниговского областного противотуберкулезного диспансера и Центра СПИДа предоставляется широкий комплекс интегрированных услуг, в том числе диагностика ВИЧ, лечение ВИЧ, профилактика, раннее выявление и лечение туберкулеза, лабораторное сопровождение, заместительная поддерживающая терапия, социальная и психологическая переадресация пациентов и т.д. Также в ходе доклада представлен дальнейший план расширения интегрированных услуг больным туберкулезом/ВИЧ в Черниговском регионе.

Опытом применения новых противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-положительных пациентов в рамках проекта «Challenge TB» поделилась Ольга Павлова (PATH). Рекомендации по сведению случая туберкулеза/ВИЧ базируются на обновленном руководстве «Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with New TB Drugs» (version 4.0) (материал доступен по ссылке http://endtb.org/sites/default/files/201611/endTB %20Guide%20for%20New%20TB%20Drugs%20Version%203.3.pdf), основными из которых является возможность применения бедаквиллина для лечения пациентов с химиорезистентным туберкулезом/ВИЧ по условиям адаптации схемы антиретровирусной терапии. - и ВИЧ-службами. Для назначения адекватных схем лечения необходимо обеспечить обязательное выделение микобактерии туберкулеза с проведением теста медикаментозной чувствительности, для чего должно исследоваться как легочный, так и внелегочный материал, полученный от больного. Необходимо использовать быстрые и чувствительные методы молекулярно-генетической диагностики.

Сессия 5. Профилактика туберкулеза

Екатерина Сояк и Андрей Александрин отметили в докладах, что инфекционный контроль является одной из основных мер при сдерживании развития антибиотикорезистентности при лечении туберкулеза.

На сегодняшний день, согласно проведенному анализу ситуации, противотуберкулезные учреждения не отвечают современным критериям инфекционного контроля. В течение 2017 г. отмечается низкое качество организационных и управленческих мероприятий по инфекционному контролю в регионах, таких как планирование мероприятий по инфекционному контролю, расчеты финансового обеспечения и своевременная их подача распорядителю средств, распределение потоков больных и проведение оптимизации коек.

Не достигнут уровень, установленный Стандартом по инфекционному контролю за туберкулезом в лечебно-профилактических заведениях, местах долгосрочного пребывания людей и проживание больных туберкулезом (далее — Стандарт инфекционного контроля за туберкулезом), по мерам индивидуальной защиты органов дыхания и работе с бактерицидными лампами .

Наличие заболеваемости медицинских работников свидетельствует о нарушении требований инфекционного контроля за туберкулезом, что приводит к трансмиссии туберкулеза в учреждениях, но, к сожалению, при наличии регистрации заболеваемости туберкулезом среди сотрудников не зафиксировано, систему регистрации таких случаев, которая требует дальнейшей доработки.

В настоящее время в 2018 г. будет проведен ряд мероприятий на национальном уровне для усиления координации с этого направления и усиления ситуации с инфекционным контролем в регионах. Также будет пересмотрен действующий Стандарт инфекционного контроля за туберкулезом в Украине, регламентированный приказом Минздрава от 18.08.2010 г. №684, поскольку этот документ имеет устаревшие понятия и подходы к организации инфекционного контроля.

Опыт проекта «Challenge TB» в пилотных регионах по расширению круга контактных лиц, подлежащих обследованию на наличие активного туберкулеза, представила Тамара Иваненко. Докладчик ознакомила присутствующих с ключевыми направлениями деятельности и мероприятиями, которые были реализованы в рамках проекта и позволили увеличить количество обследованных контактных лиц с больными туберкулезом, что позволило своевременно выявить дополнительные случаи туберкулеза, а также начать профилактическое лечение изониазидом. категории населения.

Пациент-ориентированная модель оказания медицинской помощи и социальной поддержки пациентам с туберкулезом

Андрей Машняга, региональный советник Партнерства «Stop TB», в своем докладе «Противотуберкулезная помощь, ориентированная на людей: предпосылки для реформирования ТВ-службы в Украине» отметил, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ пациент-ориентированные услуги должны быть сосредоточены на и ожиданиях людей и общин, а не пациентов или болезней. Путь пациента с момента выявления туберкулеза должен быть четко определен на каждом этапе. В национальной стратегии борьбы с туберкулезом следует дополнительное внимание уделить скринингу по выявлению туберкулеза, менеджменту латентной туберкулезной инфекции, контролю за туберкулезом в пенитенциарной системе, фармаконадзора, поддержанию приверженности, лечению.

Информацию о состоянии организации оказания медицинской помощи пациентам с туберкулезом, пробелы и перспективы рассказала Яна Терлеева (ГУ «Центр общественного здоровья Минздрава Украины»). По результатам когортного анализа результатов лечения отмечено, что во всех когортах не достигнуто целевого значения ВОЗ в ни одном регионе Украины, однако отмечается положительная динамика.

Обсуждены дальнейшие планы государства по расширению доступа к новым противотуберкулезным препаратам.

Определены достижения в сфере противодействия туберкулезу, создающие предпосылки для улучшения результатов лечения:

• разработана новая Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2018–2021 гг., в основе которой План борьбы с туберкулезом ВОЗ на 2016–2020 гг.;
• политическая приверженность применению международных стандартов с учетом доказательной медицины;
• расширяется внедрение модели лечения, ориентированной на потребности пациента в масштабах страны;
• ужесточена система государственных закупок с использованием международных закупочных механизмов;
• расширен доступ к качественным услугам при туберкулезе (обновлен номенклатурный перечень лекарственных средств, начато внедрение новых противотуберкулезных препаратов);
• управление обеспечением противотуберкулезными препаратами с использованием международного инструмента QuanTB;
• усовершенствованы программы социального сопровождения пациентов в рамках реализации гранта Глобального фонда;
• используется лучший опыт противодействия туберкулезу с привлечением международной технической помощи (ВОЗ, Глобальный фонд, USAID, MSF).

Светлана Есипенко, директор коммунального некоммерческого предприятия «Одесский областной центр социально значимых болезней» Одесского областного совета поделилась подходом к преодолению туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Одесской области. В частности, объединены обе службы, проводится децентрализация сайтов антиретровирусной терапии в области, что значительно упростило доступность услуг для ВИЧ-положительных лиц, улучшились выявление туберкулеза среди мазок-негативных пациентов и показатели лечения латентной туберкулезной инфекции. Дополнительно указано о необходимости необходимости соблюдения правил инфекционного контроля в стационарных отделениях и оптимизации кроватного фонда.

Мария Долинская, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, остановилась на первоисточниках формирования медикаментозной устойчивости на территории современной Украины. Наибольшее распространение микобактериального штамма Beijing, с которым, по сути, и связывают мультирезистентный туберкулез, отмечается именно в странах Восточной Азии и бывшего Советского Союза.

Погребная Марина, старший научный сотрудник ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Национальной академии медицинских наук Украины», сообщила об первых успешных результатах применения нового противотуберкулезного препарата бедаквиллина: у 81% пациентов с расширенной резистентностью бактериовыделения прекратилось уже после 1 мес лечения. С особенностями и этапами внедрения нового препарата бедаквилина при поддержке проекта PATH «Вызов туберкулеза» ознакомил участников конференции Руслан Тупичак, представитель Львовского центра легочного здоровья.

Современные технологии позволяют вводить дистанционно контролируемое лечение пациентов с туберкулезом. Уже сегодня в Сумской области благодаря активной позиции главного врача областного противотуберкулезного диспансера Леонида Бондаренко процесс лечения пациентов с туберкулезом на амбулаторном этапе контролируется с помощью видеоизображения вживую или в записи.

Страна пересматривает подходы к ведению случая туберкулеза в соответствии с современными тенденциями, чтобы соответствовать требованиям и реалиям времени. Задача, которую ГУ «Центр общественного здоровья Минздрава Украины» должен выполнить в ближайшие три года, — переход финансирования услуг сопровождения пациентов на амбулаторном лечении средств международных организаций на средства государственного и местных бюджетов. Тарас Гриценко, специалист отдела сопровождения реформ и регионального развития, привел возможную модель заказа указанных услуг через Национальное закупочное агентство и порядок их институализации.

Актуальную тему выявления барьеров доступа к эффективному диагностированию и лечению туберкулеза раскрыла докладчик Илона Еленева (Международная общественная организация «Социальные инициативы по охране труда и здоровью»). По результатам проведенного исследования в выявлении туберкулеза существует незаинтересованность руководства местных органов самоуправления относительно интенсификации этой деятельности, проблемы с транспортировкой мокроты, непонимание медицинского персонала своего функционала, недостаточность применения практики скринингового анкетирования. При лечении туберкулеза пациенты нередко не желают проходить длительную терапию, не верят в возможность выздоровления, не хватает ли денег на транспорт, качественное питание и т.д.

Досвід неурядових організацій із впровадження амбулаторних моделей супроводу пацієнтів з туберкульозом представила керівник відділу лікування Благодійної організації «Мережа» Оксана Савенко. За результатами діяльності Благодійної організації «Мережа» в 2017 р., що впроваджувала свій проект в 17 регіонах України, досягнуто безпрецедентно високого рівня ефективності лікування хворих на чутливий туберкульоз на рівні 96%. Секрет такого успіху полягав у запровадженні результат-орієнтованого підходу фінансування ДОТ-послуг, а саме фінансове заохочення провайдерам ДОТ-послуг виплачувалося в кілька етапів: за безперервне лікування та за результат успішного лікування пацієнта.

У ході панельної дискусії «Погляд пацієнта на систему протитуберкульозної допомоги» учасники мали можливість висловити свою думку, своє бачення щодо бар’єрів у процесі лікування, їх подолання та обговорити шлях ідеальної поведінки в боротьбі з туберкульозом «Від кашлю до одужання».

Учасники дискусії розповіли свої історії захворювання на туберкульоз та боротьби із цією недугою.

Участь у дискусії взяли Маріус Думітру, представники спільноти людей, постраждалих від туберкульозу «TBpeopleUkraine» Ольга Клименко та Наталя Браславець, виконавчий директор Всеукраїнської асоціації людей, які перехворіли на туберкульоз, «Сильніші за туберкульоз» Сергій Дригус та викладач кафедри фтизіатрії Луганського державного медичного університету Ярослава Бондаренко.

Учасники обговорення прийшли до загального висновку, що врахування думки пацієнтів має бути на всіх рівнях надання протитуберкульозної допомоги.

Василь Петренко разом з представниками кафедр фтизіатрії обговорили, яким чином покращити якість медичної освіти щодо питань туберкульозу відповідно до міжнародних стандартів та підвищити престижність та мотивацію у фтизіатричній галузі. Зокрема, підняли питання щодо об’єднання пульмонологічного та фтизіатричного фаху.

И.о. міністра охорони здоров’я обговорила разом з керівниками протитуберкульозної служби стратегічне бачення змін, які необхідно впровадити в галузі протидії туберкульозу для покращення ситуації з хворобою. Також регіональні провідні фахівці обмінялися кращим досвідом у реалізації заходів протидії туберкульозу, досягненнями та проблемами щодо протидії туберкульозу на регіональному рівні. Вирішено протягом травня надати пропозиції щодо стратегії реформування протитуберкульозної служби.

Долучився до обговорення проблематика туберкульозу представник Парламентської платформи з питань туберкульозу Олексій Кириченко, який поінформував, яким чином депутати можуть сприяти подоланню туберкульозу в Україні, та розповів про подальші плани залучення парламентарів до цього напрямку роботи.

Пресс-служба «Украинского медицинского журнала»
за матеріалами phc.org.ua