Резюме. За исключением традиционных факторов риска, а также с учетом приема статинов
Параллельно с вышеуказанным снижением результаты последних исследований демонстрируют зависимые от времени изменения состава и симптомов этого заболевания.Результаты многочисленных исследований указывают на то, что не только холестерин липопротеинов низкой плотности, но и другие ассоциированные показатели играют значительную роль в прогнозировании кардиоваскулярного риска, и, следовательно, и в дальнейшем они будут проявлять себя как незначительные.
С учетом этого ученые из Соединенных Штатов Америки и Канады провели исследование с целью идентификации определенных липопротеинов, ассоциированных с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции лиц с нормальным или низким уровнем. липопротеинов при применении высокоинтенсивной терапии статинами и с целью идентификации подклассов липопротеинов, ассоциированных с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний при применении статинов, несмотря на достигнутые низкие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности. Результаты этой работы опубликованы 21 июля 2017 г. в «Journal of the American Heart Association» (Журнале Американской ассоциации сердца).
Изначальная когорта участников была привлечена из рандомизированного контролируемого клинического испытания первичной профилактики розувастатина по сравнению с плацебо. а также мужчины в возрасте ≥50 лет без наличия в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета, и у которых уровень холестерина липопротеинов низкой плотности был <130 мг/дл, высокочувствительного С-реактивного белка, а триглицеридов - ≤500 мг /дл. Вторичная когорта состояла из пациентов (2149 человек, 62,3% - мужчины, средний возраст - 60,7 года, индекс массы тела - 30,1 кг /м 2, систолическое артериальное давление - 14 .ст.), направленных в рамках исследования CATHGEN (CATHeterization GENetics biorepository) на катетеризацию сердца в Университет Дюка (Duke University) с 2001 по 2010 г.В рамках настоящего исследования, в котором участвовали 11 984 человека из JUPITER (36%— женщины, средний возраст участников — 66 лет), в плацебо-группе исходные показатели липопротеинов использовали для идентификации ассоциированного лиц без медикаментозного вмешательства. В группе людей, применявших статины, изменения в показателях между исходным уровнем липопротеинов и их уровнем через 12 мес были использованы для понимания эффектов терапии статинами в аспекте изменения концентрации субфракций липопротеинов, а также ассоциированных с окончательным риском развития кардиоваскулярной патологии.
При помощи протонной ядерно-магнитной резонансной(ЯМР)-спектроскопии проведено количественное определение общего числа частиц липопротеинов низкой плотности, концентраций подклассов липопротеинов (мелкие и крупные частицы липопротеинов низкой плотности, а также частицы плотности. Далее количественно было определено общее число частиц липопротеинов очень низкой плотности и их подклассы (мелкие, средние и крупные), а также концентрация липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов хиломикронов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности. Также был определен окончательный холестерин, который рассчитывают как общий холестерин минус холестерин липопротеинов высокой плотности. Первыми результатами в рамках данного исследования были установлены инфаркт миокарда, ишемический инсульт или внутримозговое кровоизлияние, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, артериальная реваскуляризация, летальный исход по причине сердечно-сосудистого заболевания. Вторичные исходы— смертность от всех причин и некоторые другие, определенные в рамках исследования JUPITER. Стоит уточнить, что средний исходный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в рамках настоящего исследования составил 109 мг/дл, триглицеридов— 119 мг/дл, высокочувствительного С-реактивного белка — 4,10 мг/л.
Среди 11 984 участников JUPITER в общей сложности зарегистрировано 296 первичных и 489 вторичных исходов за среднюю продолжительность наблюдения 2 года (максимум— 5 лет). Среди участников плацебо-группы (n=6050, 189 событий) уровень холестерина липопротеинов низкой плотности не ассоциировался с повышенным риском развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта или внутримозгового кровоизлияния, значимые ассоциации наблюдались с холестерином липопротеинов невысокой плотности, триглицеридами и аполипопротеином B. Для вторичного исхода, включая смертность по всем причинам (291 событие), количество подобных ассоциаций в общем значительное снижение остепени. анализ продемонстрировал прямую зависимость между повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ростом уровня указанных маркеров, за исключением холестерина липопротеинов низкой плотности.
Для частиц, которые определялись при помощи ЯМР, значительная взаимосвязь обнаружена между частицами липопротеинов низкой плотности и первичными исходами, но не для всех отдельных их подклассов. Отмечается, что наименьшие частицы липопротеинов низкой плотности были определены как маркер повышенного риска, но взаимосвязь становилась несущественной после дополнительной коррекции для частиц липопротеинов низкой плотности (как и предполагалось ранее) и холестерина липопротеинов высокой плотности Относительно терапии статинами отмечается, что применение розувастатина привело к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в среднем на 49%, аполипопротеина — на 39,4%, холестерина липопротеинов невысокой плотности. низкой плотности на 57,5%, а мелких — на 22,1%. Снижение уровня триглицеридов и субфракций частиц липопротеинов очень низкой плотности было менее существенным в ответ на высокоинтенсивную терапию статинами, причем у многих участников не отмечено снижения их уровня даже через 1 год медикаментозного вмешательства. Отмечается, что в группе лиц, принимающих статины, стандартные показатели уровня липидов и аполипопротеинов были незначительно ассоциированы с кардиоваскулярным риском (n=4386, 73 первичных и 108 вторых исходов. низкой плотности. В то же время увеличение количества частиц липопротеинов очень низкой плотности преимущественно за счет частиц наименьшего размера связано с окончательным сердечно-сосудистым риском, и данная ассоциация остается значимой даже после проведения анализа чувствительности и коррекции с учетом других видов липопротеинов. Измеренный посредством ЯМР холестерин липопротеинов очень низкой плотности взаимосвязан как с первичными, так и с вторичными исходами, причем только за счет холестерина мелких частиц. И, напротив, не выявлено ассоциаций для триглицеридов, триглицеридов хиломикронов, окончательного холестерина, а также крупных и средних субфракций частиц холестерина липопротеинов очень низкой плотности.В когорте испытуемых из исследования CATHGEN отмечается развитие 154 кардиоваскулярных события в среднем за 5 лет наблюдения (максимум— 13,3 года). При этом установлено, что показатель общего количества частиц липопротеинов очень низкой плотности, обусловленный их мелкими частицами, в значительной степени ассоциирован с риском развития инфаркта миокарда. Как и с представителями более крупных частиц, концентрация триглицеридов хиломикронов практически не взаимосвязана с риском. Отмечается, что среди общего количества участников данной когорты только 833 человека принимали статины, что в некоторой степени снижает достоверность выявленных ассоциаций в этой подгруппе испытуемых. Однако при исключении таких критериев отбора, как применение статинов или показатели холестерина липопротеинов низкой плотности, риск развития инфаркта миокарда не был достоверно связан с уровнями частиц липопротеинов очень низкой плотности.
В заключение авторы отмечают, что среди людей с низким или нормальным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности риск развития кардиоваскулярной патологии ассоциирован с концентрацией определенных частиц липопротеинов, особенно липопротеинов очень низкой плотности. При этом данный риск у лиц, применяющих статины, имеет выраженную взаимосвязь с мелкими частицами липопротеинов очень низкой плотности и в то же время не ассоциирован с триглицеридами, а вместо этого связан холестерином, переносимым этими мелкими частицами холестерина. В целом эти данные демонстрируют важность липопротеинов очень низкой плотности, в частности их небольших окончательных частиц, которые ассоциированы с кардиоваскулярным риском, но в настоящее время не являются объектом прогнозирования или целью терапевтического вмешательства. С учетом вышеуказанного необходимы дополнительные исследования для подтверждения этих результатов и оценки потенциальной причинно-следственной связи данных липопротеинов в качестве определяющих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Отметим, что ранее были предложены образовательные программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также изучена эффективность и безопасность применения статинов у детей.
- Lawler P.R., Akinkuolie A.O., Chu A.Y. et al. (2017) Atherogenic Lipoprotein Determinants of Cardiovascular Disease and Residual Risk Among Individuals With Low Low-Density Lipoprotein Cholesterol. J. Am. Heart Assoc., 6(7): e005549.
Олег Мартышин