Резюме. И гепаторенальном синдроме
Стоит отметить, что в данный момент выделяют два типа гепаторенального синдрома:
- гепаторенальный синдром I типа. Наиболее острая и тяжелая форма;
- гепаторенальный синдром II типа. В большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Для него характерно более медленное развитие самого синдрома, а также почечной недостаточности. При этом отмечается лучший прогноз.
Установлено, что при гепаторенальном синдроме поражение почек в основном обусловлено нарушением кровотока, следовательно, увеличение кровотока в почках может улучшить состояние пациента и дальнейший прогноз развития заболевания у людей с гепаторенальным синдромом. В данном аспекте лекарственный препарат терлипрессин увеличивает приток крови к почкам за счет вазоконстриктивных свойств (сужение кровеносных сосудов) и может играть важную роль в процессе лечения данной когорты пациентов.
Ранее проведен систематический Кокрановский обзор, в котором выявлено потенциальное положительное влияние терлипрессина на снижение уровня смертности и функцию почек у людей с циррозом печени и гепаторенальным синдромом. В данном случае опубликована обновленная версия обзора, в котором основной задачей стала оценка положительных и неблагоприятных эффектов терлипрессина по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства у аналогичной когорты испытуемых. Результаты этой работы опубликованы 14 июня 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
В рамках данного систематического обзора исследователи определили подходящие испытания путем поиска в Регистре контролируемых исследований Кокрановской гепатобилиарной группы (Cochrane Central , электронных базах данных MEDLINE, Embase и Science Citation Index Expanded, а также провели ручной поиск литературы до 21 ноября 2016г. была назначена медикаментозная терапия терлипрессином или плацебо, или же вмешательства не проводились. Отмечается, что авторами учитывались также и те исследования, в которых использовали сочетанное применение терлипрессина с альбумином, причем это применимо к обеим сравниваемым группам. В результате предлагаемый систематический обзор включает в общей сложности 534 участников с установленным циррозом печени и асцитом в рамках девяти рандомизированных клинических испытаний, которые проводили в шести странах, причем одно из этих исследований еще не завершено. Семь испытаний включали только участников с гепаторенальным синдромом I типа. Два исследования включали в общей сложности 96 участников с гепаторенальным синдромом как I, так и II типа. Отметим, что авторы трех исследований сообщили о финансировании проекта определенными фармацевтическими компаниями, остальные — не сообщают о финансировании или не получают его от фармацевтических компаний. Первыми результатами считали все летальные случаи, а также развитие гепаторенального синдрома и серьезные неблагоприятные события. Дополнительно авторы провели анализ чувствительности в тех рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участники получали альбумин, а также выполнили анализ подгрупп участников с гепаторенальным синдромом I или II типа и пробный последовательный статистический анализ для контроля случайных ошибок.Ученые отмечают, что в одном из исследований выявлен низкий риск предвзятости в отношении смертности и высокий— в отношении остальных результатов, при этом все включенные испытания имели высокий риск предвзятости в отношении результатов, несвязанных со. Семь исследований специально оценивали терлипрессин и альбумин. В общей сложности у 473 участников определен гепаторенальный синдром I типа. Отмечается, что терлипрессин ассоциирован с положительным эффектом в отношении снижения смертности при учете всех исследований (относительный риск (ОР) 0,85; доказательства низкого качества). Пробный последовательный анализ, включающий все исследования, дополнительно подтвердил положительный эффект терлипрессина.
Дополнительные анализы также показали положительный эффект как терлипрессина, так и альбумина на разрешение гепаторенального синдрома (ОР 0,63; 510 участников, 8 исследований, доказательства низкого качества). В то же время установлено, что терлипрессин повысил риск развития серьезных сердечно-сосудистых побочных явлений (ОР 7,66; 234 участников, 4 исследования), но он не влиял на риск развития серьезных побочных эффектов при анализе комбинированных исходов (ОР; 534 участника, 9 исследований, доказательства низкого качества). Незначительные неблагоприятные эффекты проявлялись преимущественно со стороны пищеварительного тракта, включая диарею (ОР 5,76; 240 участников, доказательства низкого качества) и боли в области живота (ОР 1,54; 294 участников, доказательства низкого качества).Отмечается, что в основном анализы включали людей с гепаторенальным синдромом I типа. При анализе участников с гепаторенальным синдромом II типа (возможно, из-за небольшого количества участников) не выявлено никаких положительных или неблагоприятных эффектов терлипрессина.
В заключение авторы сделали выводы, что у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом I типа, применявших терлипрессин, более низкий риск наступления летального исхода, чем у лиц, получавших плацебо или не получавших никакого лечения. Терлипрессин также ассоциирован с положительным влиянием на функцию почек, но в то же время повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Тем не менее с учетом клинической гетерогенности и выявленных погрешностей необходимы новые доказательства более высокого качества.- Allegretti AS, Israelsen M., Krag A. et al. (2017) Terlipressin versus placebo/no intervention for people with cirrhosis and hepatorenal syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. June 14, 6: CD005162 (DOI: 10.1002/14651858.CD005162.pub4).
Олег Мартышин