Хирургия немыслима без применения скальпеля для разъединения тканей. Его традиционно употребляют для выполнения хирургических разрезов. Появление в начале ХХ в.Электроножа привело к широкому его использованию в качестве альтернативного инструмента для осуществления разрезов. К очевидным преимуществам электрохирургии относят:
-
снижение кровопотери;
-
сухое операционное поле;
-
быстрое разделение тканей при минимальном риске случайной травмы персонала.
Суть метода представляет собой подведение к биологическим тканям переменного тока высокой плотности и последующего их нагревания и плавления, что приводит к разъединению. Так формируется разрез. Во время электрического воздействия может быть получено два эффекта— резка и коагуляция.В режиме резания непрерывный ток вызывает сильное разогревание тканей за счет вскипания внутриклеточной воды и их разрушения. Быстрое передвижение электроножа по тканям приводит к их разъединению. Большая часть тканей при разрушении находится в состоянии разваривания и меньшая часть— обугленная, оставшаяся вдоль края разреза.Отметим, что термические повреждения минимальны, поскольку тепло теряется за счет испарения воды и не проводится через срезанные ткани. В режиме коагулирования ток имеет импульсные характеристики разной мощности. В результате полученное тепло приводит к разогреву тканей без испарения внутриклеточной воды и в конечном итоге— к обугливанию (коагулированию).Коагуляционный режим приводит к большей степени термического повреждения и некроза соседних тканей. Как правило, если хирург решает сделать разрез с помощью электроножа, используется электрод с тонким наконечником или иглой, который активируется непосредственно перед контактом с тканью-мишенью для уменьшения площади повреждения.Тем не менее боязнь формирования избыточной рубцовой ткани в ответ на резание электроножом вызывает у хирургов субъективное неприятие методики.
Помимо формирования избыточной келлоидной рубцовой ткани, данные исследований на животных показывают, что хирургические раны, созданные электроножом (особенно с использованием тока коагуляции), имеют обширный некроз тканей и воспалительный ответ в зоне разреза. А сформированный рубец при заживлении менее стоек и прочен при растяжении.Кроме того, использование электрохирургии связано с образованием адгезии (то есть формирования порочных болевых связей) между областью разреза и внутрибрюшными органами. В эксперименте на животных установлена высокая восприимчивость сформированного рубца после электроножа к инфекции, особенно первично инфицированных ран. Использование электроножа связано с повышением частоты бактериемии.
Тем не менее в отличие от исследований, проведенных на животных в контролируемых клинических условиях, существует множество биологических и экологических факторов, которые могут в корне менять наши представления о тех или иных методах. Несмотря на обескураживающие данные исследований на животных, данные клинического применения электроножа в клинической практике во многом противоречивы.По результатам проспективного 10-летнего исследования 62 939 хирургических ран доказано, что частота инфицирования чистых ран одинакова у пациентов, которым выполняли разрезы электроножом, по сравнению с темами, которые выполнены скальпелем. Не выявлено различий в частоте инфицирования и в рандомизированном исследовании группы с участием 240 пациентов.Эти данные ставят под сомнение клиническую значимость предыдущих результатов, полученных в эксперименте на животных. Также обнаружено, что кроме технологии создания разреза, частота инфицирования имеет тесную корреляционную связь с первичной ступенью загрязненности раневой поверхности до разреза.Таким образом, получены следующие данные об инфицировании раневого доступа в ответ на использование электроножа: для чистых ран уровень инфицирования составляет 1,5%; для условно чистых - 7,7%; для загрязненных— 15,2% и для сильно загрязненных— 40%.
Таким образом, целью настоящей работы стало стремление как можно более объективно подойти к оценке имеющихся результатов, объединить их при необходимости, с тем чтобы достоверно определить влияния двух разных методов создания раны и сделать клинически значимые выводы.
Работа выполнена группой авторов под руководством доктора К.Чаронкван, Тайланд (K.Charoenkwan, Thailand), ее результаты опубликованы в The Cochrane Database of Systematic Reviews (Вестник Кокрановской библиотеки) в июне 2012 года.
Для анализа были взяты данные специализированного регистра Cochrane Wounds (24 февраля 2012 г.); Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL) (Кокрановская библиотека 2012, вып.2); Ovid MEDLINE (1950–2012); Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations 23 февраля 2012 г.); OVID EMBASE (1980–2012); И EBSCO CINAHL (1982–2012 года) без ограничения даты или языка.
В анализ включили 9 рандомизированных контролируемых исследований (1901) с минимальным риском субъективной оценки.Проведено сравнение влияния осложнений со стороны раны при выполнении доступа электроножом и скальпелем для создания абдоминальных разрезов. В исследование включены пациенты, подвергшиеся большой абдоминальной хирургической операции. Не имели значения вид разреза (вертикальный, косой или поперечный) и состояние пациента (плановый или ургентный случай).Разрез предполагал послойное разъединение кожи, подкожной клетчатки, мышц и апоневротически-сухожильных слоев независимо от методов, используемых в брюшной полости.В результате проведенного анализа полученных данных не выявлено статистически значимой разницы в общих показателях осложнений со стороны раны (отношение шансов (ОШ) 0,90; доверительный интервал (ДИ)95% 0,68–1,18), а также частоты не (ОШ 1,04, 95% ДИ 0,36–2,98). Однако оба эти сравнения имеют низкую степень доказанности и недостаточны для окончательной оценки.Также не получено убедительных доказательств. Недостаточно достоверных доказательств эффективности и преимущества элетроножа для уменьшения кровопотери, развития окончательных (казуалгических) болевых ощущений и скорости выполнения разреза.
Таким образом, авторы приходят к заключению, что разрез брюшной стенки электроножом столь же безопасен и эффективен, как и скальпелем.Однако сделанные выводы основаны на небольшом количестве данных и для более полного ответа необходимы дополнительные исследования. Достоверной разницы в уменьшении кровопотери, снижении болевых ощущений и ускорении процесса разреза электроножом и скальпелем не выявлено.
-
Charoenkwan K., Chotirosniramit N., Rerkasem K.(2012) Сцалпель версиэлецтросургери фор абдоминал инциссионс. Сочранное Датабасе Сист. Рев., юн. 13, ш.
Александр Осадчий
