Резюме. Рекомендации коллектива американских экспертов по скринингу коморбидности
В 2008 г. Национальный фонд по борьбе с псориазом (National Psoriasis Foundation— NPF) опубликовал консенсусный документ с рекомендациями по скринингу коморбидности у взрослых людей с псориазом, за которым последовали аналогично. Однако проблема заключается в том, что в данный момент не существует эквивалентного руководства для педиатрической практики.
Исходя из этого, члены Исследовательского альянса детской дерматологии (Pediatric Dermatology Research Alliance — PeDRA) и NPF установили программу NPF-Pediatric Psoriasis. и разработки рекомендаций по скринингу для детей.В связи с этим коллектив американских ученых провел изучение данных исследований с целью разработки рекомендаций и выявления недостатков в этих работах, а также оптимизации комплексного лечения детей с псориазом. Результаты опубликованы 17 мая 2017 г. в журнале «JAMA Dermatology» («Журнал дерматологии Американской медицинской ассоциации»).
Для этого авторами проведен обзор литературы с использованием электронного ресурса PubMed, заключавшийся в поиске статей, опубликованных в период января 1999 г., для выявления соответствующих публикаций, из которых 26 были непосредственно связаны с педиатрическими пациентами.Авторы также провели обзор рекомендаций по профилактическому педиатрическому здравоохранению Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) и Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA).> Группа экспертов была разделена на 4 команды, которые оценивали следующие области сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые, связанные с нарушением липидного обмена, ожирение, эндокринологию, ревматологию, гастроэнтерологию, расстройства настроения, качество жизни и другие менее частые сопутства. Каждая команда изучала соответствующую литературу и составляла предварительные рекомендации на основе фактических данных и выявляла области, в которых необходимо дальнейшее исследование. На следующем этапе предварительные рекомендации были рассмотрены и отредактированы всей комиссией в ходе итеративного процесса для завершения работы над экспертным консенсусным документом.
Несколько исследований показали, что у детей с псориазом не только в Соединенных Штатах Америки (США), но и во всем мире наблюдается более высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения по сравнению с контрольными группами. Неясно, предрасполагает ли избыточная масса тела или ожирение к псориазу, а также влияет на тяжесть заболевания у детей, но в предварительном исследовании отмечалось, что избыточная масса тела или ожирение предшествуют развитию псориаза по 2 /p> Предполагается, что избыток жировой ткани и связанное с ним провоспалительное состояние с повышенным уровнем цитокинов (например фактора некроза опухоли) могут предрасполагать к развитию псориаза в некоторых группах пациентов. В связи с этим ученые рекомендуют проводить скрининг для выявления ожирения или увеличенной массы тела, начиная с двухлетнего возраста, а в случае выявления патологических изменений предпринимать соответствующие меры. Распространенность СД 2-го типа также значительно возросла у молодых людей в США (на 30,5% по сравнению с 2001–2009 гг.). Некоторые источники литературы показывают, что псориаз является независимым фактором риска развития СД. Ранний возраст начала псориаза (<40 лет) и наличие псориатического артрита могут еще больше повысить риск развития СД, хотя фактический риск у детей с псориазом остается неясным.В связи с этим эксперты рекомендуют проводить скрининг путем измерения уровня глюкозы всыворотке крови натощак каждые 3 года, начиная с десятилетнего возраста или уже с момента наступления полового созревания, особенно в случае наличия избыточной массы. Эти рекомендации отражают последние директивы ADA 2016 г. для всех детей, официально еще не одобренные ААР. Хотя в руководящих принципах отмечается возможность скрининга с гликированным гемоглобином, определение уровня глюкозы в крови натощак является предпочтительным методом диагностики у детей, поскольку гликированный гемоглобин часто приводит к ошибочной классификации статуса СД в этой возрастной группе.
Исследования с участием взрослых пациентов последовательно подтверждают связь между псориазом и дислипидемией, а также имеются данные о нарушениях обмена липидов у детей, и эти нарушения ассоциированы с псориатическим воспалением. Однако, поскольку литература по-прежнему ограничена, целесообразность скрининга в данной когорте пациентов остается под вопросом.
Псориаз также ассоциирован с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у взрослых, в частности, с инфарктом миокарда, патологиями периферических сосудов и инсультом. Этот повышенный риск развития ССЗ остается даже после поправки на другие известные факторы, такие как ожирение и СД. Данные осложнения крайне редки у детей, и они в одном из проведенных исследований не оценивали риск их развития у детей с псориазом. Тем не менее в исследованиях с участием взрослых пациентов с установленным псориазом показано, что ранние признаки атеросклероза, включая воспалительные сосудистые проявления и некальцифицированные коронарные бляшки, могут возникать в раннем возрасте. Исходя из этого, авторы настоятельно призывают медицинских работников осознавать риск развития таких осложнений, особенно раннего инфаркта миокарда, и учитывать это при оценке каждого из отдельных сердечно-сосудистых факторов риска.
В данном случае эксперты рекомендуют проводить универсальный липидный скрининг у следующих возрастных групп: 9–11 лет и 17–21 года, — что поддерживается Национальным институтом сердца, легких и кровей (National Heart, Lung and Blood Institute), а также ААР . Вне указанных возрастных диапазонов скрининг рекомендуется также при наличии любых дополнительных факторов риска развития ССЗ.
Результаты исследований у взрослых пациентов подтверждают связь псориаза с артериальной гипертензией, но только в одном ретроспективном исследовании продемонстрирована такая ассоциация у детей. Исходя из этого, авторы рекомендуют ежегодный скрининг, начиная с трехлетнего возраста, используя диаграммы возраста, пола и роста ребенка.
Из-за ассоциации НАЖБП с избыточной массой тела, ожирением и резистентностью к инсулину рекомендуется соответствующий скрининг для педиатрических пациентов с НАЖБП. В нескольких исследованиях выявлен повышенный риск развития НАЖБП, не зависит от ожирения, у взрослых пациентов с псориазом. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для верификации этого риска у детей.
В данном случае все дети с ожирением или избыточной массой тела с дополнительными факторами риска (преддиабет или СД, дислипидемия, обструктивное апноэ военное или отягощенный семейный анамнез по НАЖБП) должны быть обследованы в период уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ). Ранний скрининг может быть рассмотрен у более молодых пациентов с такими факторами риска, как тяжелое ожирение, отягощенный семейный анамнез по НАЖБП или гипоитуитаризм.
В случае, когда первоначальный скрининговый тест не выявляет патологических изменений, лечащему врачу предлагается решить вопрос о повторных исследованиях уровня АлАТ каждые 2–3 года, если факторы риска остаются неизменными. Необходимо повторить скрининг раньше, если количество или степень тяжести факторов риска увеличиваются (то есть чрезмерное увеличение массы тела или развитие других заболеваний, которые повышают риск НАЖБП, таких как СД 2-го типа или обструктивное апноэ военное).
Хотя предполагается, что псориаз у взрослых женщин может быть связан с синдромом поликистозных яичников, подобные исследования еще не проводились в педиатрической популяции. Медицинские работники должны быть осведомлены о возможном сосуществовании у детей псориаза и синдрома поликистозных яичников и рассматривать направленное тестирование в случае выявления соответствующих симптомов или признаков (например олигоменорея или гирсутизм).Пациенты с псориазом имеют повышенные показатели заболеваемости со стороны кишечника, особенно это касается болезни Крона и язвенного колита. Для детей с пониженными темпами роста, необъяснимой потерей массы тела или симптомами, совместимыми с воспалительными заболеваниями кишечника (тошнота, рвота, боль в животе, хроническая диарея), следует рассмотреть вопрос об оценке состояния желудочно-кишечного тракта.
Одним из распространенных осложнений псориаза является псориатический артрит. Примечательно, что у 80% детей с псориатическим артритом данная патология развивается за 2–3 года до каждого проявления, тогда как у взрослых пациентов каждая манифестация псориаза начинается в среднем за 8,5 года до симптомов артрита. Исходя из этого, опрос, направленный на выявление симптомов артрита, должен быть частью стандартного текущего лечения пациентов с псориазом.Увеит (или иридоциклит) характеризуется острой глазной болью, покраснением, миозом, светобоязнью и помутнением зрения. Сообщается, что данная патология наблюдается у 1,5–25% пациентов с псориатическим артритом, но, по-видимому, это не связано с каждым псориазом. Таким образом, соответствующий скрининг с помощью рутинных офтальмологических обследований является оправданным только для пациентов с псориатическим артритом.
Псориаз также ассоциирован с сопутствующими психическими заболеваниями во всех возрастных группах. На самом деле у педиатрических пациентов с псориазом риск развития депрессии и/или тревоги выше примерно на 25–30%, чем у детей без псориаза. У мужчин молодого и среднего возраста с псориазом, в частности, отмечается более высокий уровень злоупотребления алкоголем. Исследования у взрослых также показали, что смертность от избыточного употребления спиртных напитков выше у пациентов с псориазом, чем у здоровых людей, но для определения риска развития злоупотребления алкоголем у детей с псориазом необходимы дополнительные данные. В связи с этим эксперты рекомендуют ежегодный скрининг для исключения депрессии или беспокойства независимо от возраста, а также начиная с 11 лет для выявления злоупотребления психоактивными веществами.
Физические симптомы боли, зуда и усталости обусловливают снижение качества жизни даже у лиц с клинически умеренными каждыми проявлениями. В одном из исследований выявлено, что степень ухудшения качества жизни у детей с псориазом выше, чем у детей с СД, и сопоставима с такой у детей с бронхиальной астмой.
Эксперты акцентируют внимание на том, что до начала системной терапии псориаза медицинские работники должны учитывать наличие сопутствующих заболеваний, поскольку последние могут существенно влиять на выбор лекарственных средств, их переносимость и побочные эффекты. Некоторые системные препараты могут повысить риск гепатотоксичности (например метотрексат), особенно у пациентов с избыточной массой тела или ожирением с возможной НАЖБП. В зависимости от препарата (например циклоспорин) также может потребоваться дополнительный мониторинг сывороточных липидов и артериального давления во время терапии.
В заключение авторы уточняют, что в данной проблеме многие вопросы, к сожалению, остаются без ответа. Так как в работе детально рассматриваются осложнения и риски развития сопутствующих заболеваний в общей когорте детей, в дальнейшем также может возникнуть необходимость в стратификации скрининга (например по возрастным группам, подтипу или тяжести заболевания). В данный же момент эти, главным образом основанные на экспертном консенсусе, рекомендации обеспечивают лишь отправную точку для скрининга и будут уточняться по мере дальнейших изучений.
- Osier E., Wang A.S., Tollefson M.M. et al. (2017) Pediatric psoriasis comorbidity screening guidelines. JAMA Dermatol., 17 мая [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин