Резюме. Алгоритм действия врача общей практики.
Газовая гангрена — разновидность раневой инфекции, относящаяся к наиболее тяжелым осложнениям боевой травмы (ранениям), отморожениям, ожогам, синдрому сжатия.Газовая гангрена может возникать как следствие травмы тканей (ассоциированная с травмой), а также не быть связанной с травмой (возникать спонтанно) вследствие распространения микроорганизмов гематогенным путем.
Все раны, полученные на поле боя, считают сильно загрязненными бактериями. Большинство из них станут инфицированными, если немедленно не начать соответствующее лечение.
Наиболее угрожающий период для развития анаэробной инфекции— первые 6 суток после ранения, когда в ране создаются благоприятные условия для развития патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период короткий - 24 часов. Поздняя диагностика, как правило, приводит к летальному исходу.В связи с особенностями течения анаэробной инфекции, ее клинические проявления бурны с нарастающими темпами, чего не отмечено при других видах раневой инфекции.
Иногда течение анаэробной инфекции носит молниеносный характер. Отек, тканевый некроз развивается очень быстро.Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газа — водорода, сероводорода, аммиака, углекислого газа, в подкожной клетчатке появляется экссудат геморрагического характера, гемолитические пятна на коже. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество бактериальных токсинов вызывают тяжелую интоксикацию организма.Ее основные особенности - раннее появление, быстрое прогрессирование и усиление тяжести состояния.
Профилактика газовой гангрены
Главную роль в предотвращении развития анаэробной инфекции играет ранняя и тщательная первичная хирургическая обработка раны, особенно если произошло поражение нижних конечностей или раны загрязнены, а также соблюдение требований асептики, антисептики, профилактики инфекционных осложнений.
Наиболее угрожающий период для развития анаэробной инфекции— первые 6 суток после ранения, когда в ране создаются благоприятные условия для развития патогенных анаэробов.
Профилактика состоит из комплекса мер.Начинается с простых, но исключительно важных мер первой медицинской помощи, включающих:
- своевременный обзор;
- наложение на рану асептической повязки;
- быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения;
- транспортную иммобилизацию конечности при переломах;
- введение обезболивающего средства со шприц-тюбика;
- применение таблетированных форм антибиотиков и осторожная транспортировка пострадавшего.
На следующих этапах медицинской помощи профилактические мероприятия расширяются, дополняются:
- парентеральное введение антибиотиков;
- правильная, тщательная первичная хирургическая обработка раны, которая является основным средством профилактики анаэробной инфекции.
Действия врача
1. Проведение тщательной первичной хирургической обработки раны (особенно при поражении нижних конечностей или загрязнении ран).
2. Соблюдение медицинским персоналом требований асептики и антисептики при выполнении медицинских манипуляций и обследовании пациентов и раненых.
Диагностика газовой гангрены
Диагностические мероприятия направляются на раннее выявление врачом общей практики — семейным врачом признаков развития анаэробной инфекции и направление пациента в соответствующее учреждение здравоохранения для подтверждения диагноза и оказания специализированной помощи.
Поздняя диагностика анаэробной клостридиальной инфекции может привести к летальному исходу.
Действия врача
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
Анаэробная инфекция характеризуется разнообразием и динамичностью клинических проявлений. При увеличении выраженности патологических процессов изменяется и симптоматика анаэробной инфекции. С практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы заболевания.
Острая, нестерпимая боль, которая не поддается анальгезии и имеет определенную динамику. Первичная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боль резко усиливается и быстро приобретает непереносимый характер. С появлением большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль снова уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции ранены вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия!).
Отек конечности быстро прогрессирует, вызывая жалобы на чувство полноты или распирание конечности. Для определения скорости прогрессирования отека накладывают лигатуру вокруг конечности на 8–10 см выше раны («симптом лигатуры»). Симптом считается положительным, если лигатура, плотно наложенная выше раны, начинает врезаться, если лигатура через 2–3 ч после наложения врезается на глубину 1–2 мм, то показана ампутация конечности.
При выявлении указанных симптомов следует немедленно снять повязку и тщательно обследовать рану и всю раненую конечность.
2. Физикальное обследование.
Изменения в ране. Сухость, большое количество выделений в ране кровянистого характера («лаковая кровь»). Мышцы приобретают серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В результате отека, который развивается, и импрегнации тканей газом, мышечная ткань пролабирует с раневого отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике анаэробной инфекции мертвые мышцы имеют темно-серый цвет. Нередко на коже пораженного сегмента образуются характерные пузыри, наполненные кровянистой, прозрачной или мутной жидкостью. Кожа приобретает бронзовый, шафранный, коричневый или голубый цвета. Это обусловлено диапедезом эритроцитов, быстро распадающихся под действием ферментов, выделяющих микроорганизмы. Нередко раны с прогрессирующей анаэробной инфекцией выделяют неприятный гнилостный запах, напоминающий запах прелого сена, кислой капусты.
3. Общий осмотр пациента, направленный на выявление признаков развития анаэробной инфекции:
- язык сухой, обложенный,
- может быть жажда, тошнота, рвота;
- выражение лица (кожа бледная, с землистым оттенком, черты обостряются, глаза западают).
4. Определение пульса и АД.
Лечение газовой гангрены
Лечение анаэробной клостридиальной инфекции осуществляется в учреждениях здравоохранения, оказывающих вторичную специализированную медицинскую помощь.
Единственным методом лечения клостридиальной инфекции является радикальное хирургическое вмешательство, которое должно быть начато как можно раньше в экстренном порядке с одновременным применением максимальных доз нескольких антибиотиков, вводимых внутривенно в течение 5–7 дней.
Действия врача
1. Назначение антибиотиков профилактически, а при необходимости — начальная антибиотикотерапия.
Поскольку выделение и идентификация анаэробов, а также определение их чувствительности к антибиотикам — сложные процессы и требуют 2–4 сутки, начальное введение антибиотиков имеет эмпирический характер. Их нужно назначать с учетом спектра действия препаратов, а также того, что инфекции чаще бывают полимикробными. Начать антибиотикотерапию следует немедленно.
Препараты вводят в максимальных дозах, внутривенно. Наиболее активными по отношению к анаэробам антибиотиками широкого спектра действия являются:
- линкосамиды (клиндамицин, линкомицин), целесообразно назначать вместе с аминогликозидами (гентамицин, амикацин);
- карбапенемы: меропенем, имипенем + циластатин;
- цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим и др.;
- бета-лактамные антибиотики: амоксициллин + клавулановая кислота;
- противотуберкулезные препараты: рифампицин;
- противомикробные препараты группы имидазола: метронидазол.
2. Немедленное направление пациента с подозрением на развитие анаэробной инфекции в учреждение здравоохранения, оказывающее специализированную медицинскую помощь.
Реабилитация
Реабилитация пациентов после хирургического и восстановительного лечения проводится в специализированных центрах пластической хирургии, ожоговых и гнойно-септических центрах.
Реабилитация пациентов после хирургического и восстановительного лечения необходима для восстановления функции конечности.
Действия врача
Обязательны
1. Предоставление пациентам необходимой помощи для восстановления движений или улучшения функции конечности.
2. Проведение регулярных занятий по лечебной физкультуре с периодическими контрольными осмотрами, частота которых устанавливается врачом-хирургом.
3. В случае возникновения осложнений пациент направляется на консультацию к хирургу.
Желаемые
Направление на консультацию к психологу (при необходимости).