Резюме. Алгоритм действия врача-кардиолога.
Вторичная амбулаторная медицинская помощь оказывается врачами в диагностических центрах, поликлиниках (центральная городская, городская, центральная районная); в центрах медицинских консультаций и диагностики (консультативно-диагностических центрах).
Важно обеспечить доступность помощи в учреждениях, оказывающих вторичную медицинскую помощь, проведение диагностических мероприятий и консультаций специалистов с целью уточнения клинического диагноза и назначения медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентам с легочной гипертензией (ЛГ).
В случае необходимости обеспечить направление пациентов в учреждения, оказывающие вторичную стационарную помощь, для окончательного установления диагноза и коррекции (или назначения) терапии.
Диагностика легочной гипертензии
Диагностические мероприятия, проводимые в учреждениях, оказывающих вторичную медицинскую помощь, направлены на уточнение диагноза, выявление состояний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (ЛА), и признаков ухудшения течения ЛГ. Выполняется оценка степени потери трудоспособности после консультации пациента в специализированном центре.
Для пациентов, впервые направленных в учреждения, оказывающие вторичную медицинскую помощь, срок обследования с учетом консультации в специализированном центре не должен превышать 30 дней.
Результаты обследования позволяют заподозрить наличие у пациента ЛГ и своевременно направить его в специализированный центр для окончательного установления диагноза и назначения лечения.
Действия врача
Обязательны
1. Оценка результатов диагностических мероприятий, осуществленных в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь.
2. Сбор анамнеза, врачебный осмотр и обследование, направленные на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться повышением давления в ЛА.
3.При физикальном обследовании проводят: оценку функционального класса, измерение артериального давления, пальпацию и аускультацию сердца, легких, сосудов шеи, пальпацию органов брюшной полости, оценку неврологического и эмоционального состояния.
4. Консультацию специалистов проводят в соответствии с преобладанием проявлений состояний, сопровождающихся повышением давления в ЛА (табл.1).
| Клиническая ситуация | Консультация/госпитализация |
|---|---|
| Необходимость срочной помощи | |
| 1. Осложнение ЛГ (легочно-гипертонический криз, синкопальные состояния, кровохарканье и легочное кровотечение, аневризма и разрыв ЛА, тромбоз ветвей ЛА, нарушение ритма и проводимости, острая правожелудочковая недостаточность)
2. Ухудшение функционального состояния пациента с ЛГ 3.Возникновение угрозы жизни матери или плода при беременности |
Госпитализация, желательно в специальное отделение |
| Возникновение подозрения относительно возможного повышения давления у ЛА | |
| 1.Наличие у пациента заболеваний, которые могут приводить к ЛГ
2. Несоответствие клинической картины основного заболевания состояния пациента или отсутствие при эхокардиографии признаков ЛГ |
Консультация специалиста в соответствии с заболеванием
Консультация кардиолога и/или специалиста по ЛГ Консультация кардиолога и/или специалиста по ЛГ |
5. Объем дополнительных обследований определяется специалистом, проводящим консультирование пациента.
Перечень обследований
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (калий, натрий, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевая кислота);
- ревмопробы (антистрептолизин, С-реактивный протеин);
- маркеры хронического гепатита и С;
- коагулограмма (международное нормализованное отношение);
При наличии показаний:
- маркеры, необходимые для верификации системного заболевания соединительной ткани;
- тиреотропный гормон.
Обязательные инструментальные исследования:
- регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях;
- ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография с допплерокардиографией);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенография органов грудной полости.
При наличии показаний:
- перфузионная пульмоносцинтиграфия;
- спирография.
Желаемые
1. Полисомнография.
2. Уровень натрийуретического гормона (В-типа) (BNP) или N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа) (NTpro-BNP).
3. Ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием).
4. При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для уточнения диагноза, пациента нужно направить в учреждение здравоохранения, которое оказывает третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Лечение при легочной гипертензии
Лечение пациентов с ЛГ назначается и изменяется при необходимости только в специализированных центрах.
При возникновении необходимости может оказываться ургентная помощь с направлением пациента в специализированный центр или учреждение, оказывающее вторичную стационарную медицинскую помощь.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение проводится за всеми пациентами с ЛГ для профилактики развития и своевременного выявления осложнений.
Проведение наблюдения за пациентами требует обеспечения преемственности ведения больных врачами учреждений, оказывающих вторичную медицинскую помощь.
Достижение положительного результата лечения пациентов требует обеспечения длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по образу жизни и режиму приема препаратов.
Важное значение имеет своевременное выявление ухудшения течения ЛГ.
Доказано, что регулярное применение специфической терапии и соблюдение рекомендаций по образу жизни позволяет улучшить качество и продлить продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
Обязательны
1. Регулярное врачебное наблюдение каждые 3–6 мес.
2. Диспансерное наблюдение.
3. Оценка риска смерти и эффективности терапии в снижении риска (критерии качества лечения, табл. 2).
| Фактор риска | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
|---|---|---|---|
| Расчетная 1-летняя смертность | <5% | 5–10% | >10% |
| Клинические признаки сердечной недостаточности | Отсутствуют | Отсутствуют | Наличные |
| Прогрессирование симптомов | Нет | Медленное | Быстрое |
| Синкопальные состояния | Нет | Единичные эпизоды | Повторные эпизоды |
| Функциональный класс по ВОЗ | I, II | III | IV |
| Тест с 6-минутной ходьбой | >440 м | 165–440 м | <165 м |
| Кардиопульмональный погрузочный тест | Пик VO2 >15 мл/мин/кг (>65%) | Пик VO2 11–15 мл/мин/кг (35–65%) | Пик ВО2 <11 мл/мин/кг (<35%) |
| Уровень NT-proBNP | BNP <50 нг/л
NT-proBNP <300 нг/л |
BNP 50–300 нг/л
NT-proBNP 300–1400 нг/л |
BNP>300 нг/л
NT-proBNP>1400нг/л |
| Данные визуализирующих методов исследования (эхокардиография, магнитно-резонансная томография) | ЧП <18см2
Нет жидкости в перикарде |
ПП 18–26см2
Нет жидкости в перикарде или минимальное количество |
ПП>26см2
Жидкость в перикарде |
| Показатели гемодинамики | Давление в ПП <8 мм рт. ст. СИ>2,5л/мин/м2 SvO2 >65% |
Давление в ПП 8–14 мм рт. ст. СИ 2–2,4л/мин/м2 SvO2 60–65% |
Давление в ПП>14 мм рт. ст. СИ <2 л/мин/м2 SvO2<60% |
Критерии качества лечения
Улучшение общего состояния пациентов, рост дистанции при проведении теста с 6-минутной ходьбой на 10 м, уменьшение функционального класса. Улучшение качества жизни; увеличение срока между госпитализациями. Удлинение продолжительности жизни пациента с ЛГ.
При диспансерном наблюдении проводят:
- клиническую оценку функционального класса;
- электрокардиографию;
- эхокардиографию (каждый год, через 3–4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения);
- контроль за применением специфической терапии (табл. 3).
| Исследования | В начале (до терапии) | Каждые 3–6 мес | 3–4 мес после начала или изменений в терапии | В случае клинического ухудшения |
|---|---|---|---|---|
| Клиническая оценка функционального класса, электрокардиография | + | + | + | + |
| Тест с 6-минутной ходьбой | + | + | + | + |
| Кардиопульмональный погрузочный тест | + | + | + | |
| Уровень BNP/NT-proBNP | + | + | + | + |
| Эхокардиография | + | + | + | |
| Катетеризация правых отделов сердца | + | + | + |
Желаемые
Определение уровня BNP или NTpro-BNP (каждые 3–6 мес, через 3–4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения).
В случае развития осложнений направления в учреждение, которое оказывает третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Профилактика легочной гипертензии
В учреждениях, оказывающих вторичную медицинскую помощь, проводятся мероприятия, направленные на выявление состояний, которые могут сопровождаться ЛГ, на замедление прогрессирования и предотвращение осложнений ЛГ.
Факторы риска развития ЛГ определяются как любые факторы, которые могут способствовать возникновению или играют роль в развитии заболевания. Такими считаются: наличие семейного анамнеза ЛГ, врожденный порок сердца, системное заболевание соединительной ткани, заболевания печени, приводящие к портальной гипертензии, применение токсических агентов, ВИЧ-инфекции, хронические обструктивные или рестриктивные заболевания легких, хронические заболевания левых отделов сердца, тромбоэмболия. анамнезе.
Факторы, способствующие прогрессированию и возникновению осложнений: острые или обострение хронических инфекционных болезней, беременность, отсутствие модификации образа жизни, низкая приверженность лечению и т.д.
Обнаружение факторов риска возникновения и прогрессирования ЛГ способствует своевременному назначению лечения, что, в свою очередь, улучшает качество и продлевает продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
Обязательны
1. Оценка эффективности профилактических мер, степени возможности их выполнения пациентом.
2. Всем пациентам проводятся необходимые обследования для уточнения наличия факторов, которые могут сопровождаться ЛГ.
3. При выявлении факторов риска развития ЛГ обеспечивается направление пациента к соответствующему специалисту (врачу-хирургу сердечно-сосудистому, врачу-ревматологу, врачу-пульмонологу, врачу-инфекционисту, врачу-гастроэнтерологу и т.п.).
4. Всем пациентам в доступной форме предоставляется информация о состоянии их здоровья, дальнейшем течении заболевания и алгоритме лечебно-диагностических мероприятий, которые будут проводиться в заведениях, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь.
Желаемые
Предоставление пациентам с депрессивными/тревожными расстройствами консультативной помощи врача-психолога/врача-психотерапевта.
Использованная литература
- Министерство здравоохранения Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 21.06.2016 №614 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при легочной гипертензии».