Рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией
По данным популяционного исследования EUROASPIRE IV, в Украине у 95% пациентов, которым проводят вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, известен их уровень артериального давления (АД), что превышает среднеевропейский показатель (87%).Тем не менее, количество лиц с уровнем АД ≤130/80 ммрт. ст. составляет 73%, что превышает среднеевропейский (67%).
29 марта 2014 г. на Конгрессе Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology—ACC) проведено специальное заседание по правомерности целевых уровней АД.Возникла дискуссия по поводу рекомендаций Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления. пациентов пожилого возраста (James PA et al., 2014).
Впоследствии эти рекомендации не одобрены Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute — NHLBI) и другими организациями. Отличие от предыдущих версий, в указанных рекомендациях не определены более низкие целевые уровни АД для особых категорий пациентов, в частности больных сахарным диабетом (СД) и афроамериканцев. Как известно, опубликованы рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ) Международного общества по артериальной гипертензии (ISH), Американской ассоциации сердца (AHA), Европейского общества кардиологов - ESC)/Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension - ESH) и вторичной профилактике инсульта (Kernan WN et al., 2014).В соответствии с рекомендациями JNC 8, уровень АД необходимо снижать до 150/90 ммрт. ст. у пациентов в возрасте ≥60 лет и до 140/90 ммрт. ст. — у всех остальных. При этом все классы препаратов признаны эффективными.
В общей популяции у пациентов в возрасте ≥60 лет в случае, если фармакологическое лечение по поводу повышенного АД приводит к более низкому уровню систолического АД (САД) (например <140мм рт. ст.). неблагоприятное влияние на здоровье и качество жизни, пересматривать терапию не следует. Кроме того, в общей популяции у пациентов в возрасте <60 лет антигипертензивную терапию следует начинать при уровне диастолического АД (ДАД) ≥90 ммрт. ст. с целевым уровнем <90 мм рт. ст., САД— ≥140 и <140 ммрт. ст. соответственно.
У пациентов в возрасте ≥18 лет с хронической болезнью почек(ХБП) или СД начинать фармакотерапию также следует при уровне САД ≥140 ммрт. ст. или ДАД ≥90 ммрт. ст. с целевым уровнем <140 и <90 мм рт. ст. соответственно, причем антигипертензивная терапия должна включать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) с целью улучшения почечных исходов. Это касается всех пациентов с ХБП и АГ, независимо от расы или наличия СД.
Главная задача лечения при АГ, обозначенная во всех рекомендациях,— достижение и поддержание целевого уровня АД. Если целевой уровень АД не достигается в течение 1 мес терапии, следует повысить дозу начального препарата или добавить второй препарат (тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, иАПФ или БРА). Лечащий врач должен продолжить оценку уровня АД и корригировать режим антигипертензивной терапии до достижения целевого уровня АД. В случае недостижения целевого уровня АД с помощью двух препаратов следует добавить и подбирать дозу третьего препарата из предложенного списка. Не следует сочетанно применять препараты группы иАПФ и БРА у одного пациента, а также прямой ингибитор ренина и спиронолактон.
Важность контроля АД у пациентов, перенесших инсульт
Ежегодно в ≈750 тыс.тыс. американцев возникает инсульт. Из них у 5–14% в течение последующих 12 мес случается повторный инсульт, хотя риск повторного инсульта можно снизить на 50%.
Согласно рекомендациям Американской национальной ассоциации по изучению инсульта (National Stroke Association— NSA), у лиц с уровнем АД ≥140/90 ммрт. ст. риск возникновения инсульта по сравнению с лицами с оптимальным уровнем АД (120/80 мм рт. ст.) в 1,5 раза выше.Исследование B.Ovbiagele (2013) вошли 3680 пациентов в возрасте ≥35 лет с инсультом в анамнезе. Всем участникам проводили измерение уровня АД в начале исследования, через 1 и 6 мес, а затем—каждые 6 мес в течение 2 лет. АД считали контролируемым при уровне ≤140/90ммрт. ст. В течение периода наблюдения нормальное значение АД в течение>75% времени отмечали у <30% участников. У участников с уровнем САД в начале исследования 153 ммрт. ст. риск повторного инсульта был на 54% ниже по сравнению с пациентами, поддерживавшими должный уровень АД лишь на 25% времени. Полученные результаты оставались достоверными после коррекции с учетом возраста, пола, наличия инсульта и кардиальной патологии в анамнезе.
Прегипертензия или нормальный уровень АД?
По данным нового метаанализа Y.Huang и соавторов (2014), верхние предельные уровни нормального АД, расцениваемые как прегипертензия, ассоциированы с повышением риска развития инсульта. Риск инсульта повышается даже у лиц с относительно небольшим повышением АД. Полученные данные вновь напоминают о важности применения термина «прегипертензия» вместо «нормального» АД у лиц с уровнем АД 120–139/80–89 ммрт. ст.
В метаанализ включены данные 762 393 участников из 19 проспективных когортных исследований, в которых оценена связь между уровнем АД и развитием инсульта. Распространенность прегипертензии, определенной как повышение уровня АД 120–139/80–89 ммрт. ст., составила 25,2–54,2% (период наблюдения - 4-36 лет). После коррекции сердечно-сосудистых факторов риска выявлено, что прегипертензия ассоциирована с повышением риска возникновения инсульта на 66% по сравнению с оптимальным уровнем АД. Риск был достоверно повышен как у пациентов с более высоким (130–139/85–89ммрт.ст.), так и у пациентов с более низким (120–129/80–84ммрт.9ст.) уровнем и 44% соответственно.Определение термина «прегипертензия» в рекомендациях JNC7 было противоречивым, а другие международные рекомендации по АГ не приняли его. К примеру, в рекомендациях ESC/ESH 2013 г. АД 120–129/80–84 ммрт. ст. определено как «нормальное», а 130–139/85–89 мм рт. ст. – как «высокое нормальное». Результаты проведенного метаанализа оправдывают применение термина «прегипертензия», а уровень АД в указанных пределах не может считаться нормальным.
Итак, необходим жесткий контроль АД до нормальных показателей— 120/80 ммрт. ст. Как же его добиться?
И вновь о приверженности пациентов к лечению…
Известно, что комплаенс всех антигипертензивных препаратов составляет 50–60% (для диуретиков— 59%, блокаторов β-адренорецепторов— 51%, блокаторов кальциевых каналов— 59%, иАПФ— 55%). Почему же пациенты прекращают принимать назначенное лечение или переходят на второй антигипертензивный препарат? Установлено, что вследствие неадекватного контроля АД переходят на второй препарат 34,1%, из-за побочных реакций— 53,3%, доступности нового антигипертензивного препарата— 8,2%, фармакологического взаимодействия— 3,3%, по вторым причинам— 1 ,1% опрошенных.
Скрининг приверженности пациентов антигипертензивной терапии показал, что 10% из них совсем не принимают антигипертензивные препараты и 15% принимают их частно (Jones J.K. et al., 1995). Отметим, что чаще не принимают препараты пациенты с неконтролируемой АГ и лицо, которым показана почечная денервация.Отмечено, что назначение большинства пациентов 2–3 генерических препаратов является относительно недорогим и вряд ли требует проведения оценки приверженности к лечению. Однако, как только этих пациентов определяют как резистентные к терапии, картина существенно меняется. Значительно повышаются затраты на их ведение, включая более частые визиты врачу, направление к узким специалистам и потенциальную необходимость в проведении почечной денервации.
Комбинированная терапия. Polypill
На Научной сессии Всемирного конгресса кардиологов 2014 г. представлены результаты исследования SPACE, включившего три независимых анализа в разных географических регионах— IMPACT, UMPIRE, Kanyini-GAP (Liu H. et al., 2010; Selak V. 2011;Thom S. et al., 2014). Проанализированы данные в общей сложности 3140 пациентов с исходным наличием сердечно-сосудистого заболевания или находившихся в группе высокого риска его развития (риск>15% в течение ближайших 5 лет). У пациентов отмечено ожирение, у 65%— ишемическая болезнь сердца, 20% являлись курильщиками. Исходные уровни АД и холестерина липопротеидов низкой плотности составили 139 мм рт. ст. и 2,4 ммоль/л соответственно. Участников распределили в группу приема polypill, состав которой включал 75 мг ацетилсалициловой кислоты, 40 мг симвастатина, 10 мг лизиноприла и 50 мг атенолола, и группу принимавших polypill, содержащую вместо ат. Отмечено, что пациенты, применявшие комбинированную таблетку, достоверно более привержены терапии спустя 12 мес, чем принимавшие несколько антигипертензивных препаратов (в 78 и 54% случаях соответственно). Лучшую приверженность лечению наблюдали во всех подгруппах, однако максимальные показатели отмечены среди пациентов, не принимавших никакой терапии на момент включения в исследование. В них приверженность лечению была выше в 4 раза.
С клинической точки зрения, повышение комплаенса сопровождалось такими положительными изменениями, как достоверное снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и, что особенно важно, САД. Улучшение этих характеристик было довольно умеренным, но клинически благоприятным. На популяционном уровне такие изменения способны приводить к достоверному снижению заболеваемости и смертности.Тонорма®: возможности применения
В последних рекомендациях ESC/ESH по ведению пациентов с АГ отмечено, что все классы антигипертензивных препаратов характеризуются как положительными (в отношении снижения уровня АД) свойствами, так и наличием побочных реакций.
Предлагаем оценить действующие субстанции применяемого в Украине комбинированного антигипертензивного препарата Тонорма® («Дарница»), 1 таблетка которого содержит 100 мг атенолола, 25 мг хлорталидона и 10 сАГ.
Атенолол является селективным блокатором β1-адренорецепторов, обладающим антигипертензивным, антиангинальным и антиаритмическим эффектом и не проявляющим симпатомиметической активности. Уменьшает стимулирующее влияние на сердце симпатической нервной системы и циркулирующих в крови катехоламинов, вследствие чего снижаются автоматизм синусного узла, частота сердечных сокращений (ЧСС), замедляется АV-проводимость, а также снижается сократимость миокарда и потребность миокарда в кислый.
Напомним, что в соответствии с рекомендациями ESC/ESH (Mancia G. et al., 2013), у больных АГ блокаторы β-адренорецепторов относят к числу препаратов выбора. Результаты нового исследования SPACE в отношении эффективности polypill, содержащей атенолол, еще раз подтверждают целесообразность включения в состав отечественной политаблетки именно этого традиционного представителя указанного класса антигипертензивных препаратов, обладающего предсказуемой клинической эффективностью. Препарат противопоказан при АV-блокаде II и III степени, синдроме слабости синусного узла, синоатриальной блокаде, синусовой брадикардии (ЧСС <50уд./мин), артериальной гипотензии (САД <90мм рт.ст.), метаболит выраженных нарушениях периферического кровообращения, а также не рекомендован к применению сочетанно с ингибиторами моноаминооксидазы.
Нифедипин — блокатор кальциевых каналов группы дигидропиридина — угнетает трансмембранное потенциальное поступление ионов кальция в клетку, главным образом в клетки гладких мышц сосудов. Оказывает антигипертензивное и антиангинальное действие, вызывая расширение периферических и коронарных сосудов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце, улучшает кровоснабжение миокарда, уменьшает его потребность в кислороде. Комбинация атенолола/нифедипина предопределяет усиление антигипертензивного эффекта. Применение нифедипина не рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом, острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком.
Хлорталидон — тиазидоподобный диуретик длительного действия, блокирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона. Не рекомендован к применению при ХБП поздних стадий, анурии. Отметим, что хлорталидон зарегистрирован в Украине в составе лишь нескольких препаратов, один из которых — Тонорма®.
Таким образом, наличие трех антигипертензивных компонентов в составе препарата Тонорма соответствует современному взгляду на улучшение комплаенса в лечении пациентов с АГ.
Список использованной литературы
- James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. (2014) 2014 evidence-based guideline для управления высокими Blood pressure in adults: report of panels members appointed to Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311(5): 507-520.
- Jones J.K., Gorkin L., Lian J.F. et al. (1995) Discontinuation of changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: Study of United Kingdom population. BMJ, 311(7000): 293–295.
- Huang Y., Cai X., Li Y. et al. (2014) Prehypertension and risk of stroke: a meta-analysis. Neurology, 82(13): 1153–1161.
- Кернан W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al.; American Heart Association Строка скота, Строительство на кардиоvascular и струйка Nursing, Строительство на Clinical Cardiology, и Строительство на периферийном Vascular Disease (2014) Руководства для предотвращения гроза в пациентов с шрамом и требующим химической опасности: профессиональные от американской хирургической ассоциации/американской stroke Association. Stroke, 45(7): 2160–2236.
- Liu H., Patel A., Brown A. et al.; Kaniniini Vascular Collaboration, Kaninii GAP Study Team (2010) Rationale and design of Kanyini guidelines adherence with polypill (Kanyini-GAP) study: randomised controlled trial of polypill-based strategy amongst indigenous and non-in при высоком углеродном риске. BMC Public Health, 10:458.
- Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) 2013 ESH/ESC guidelines для управления артериальной гипертензией: Позиция силы для управления архитектурной активностью в Европейской социальной индустрии (ESH) и в Европейской социологии Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 34(28): 2159–2219.
- Ovbiagele B. (2013) Низко-normal systolic blood pressure and secondary stroke risk. J. Stroke Cerebrovasc. Dis., 22(5): 633–638.
- Selak V., Elley C.R., Crengle S. et al. (2011) IMProving Adherence using Combination Therapy (IMPACT): design and protocol of randomised controlled trial in primary care. Contemp. Clin. Trials, 32(6): 909-915.
- Thom S., Field J., Poulter N. et al. (2014) Использование Multidrug Pill In Reducing cardiovascular Events (UMPIRE): rationale and design of randomised controlled trial of cardiovascular preventive polypill-based strategy in India and Europe. Eur. J. Prev. Cardiol., 21(2): 252–261.