Резюме. Чувствительность метода>92%, специфичность —>86%
На сегодняшний день наиболее широко распространен такой неинвазивный метод скрининга колоректального рака (КРК), как исследование кала на вскрытую кровь, основанный на выявлении гематина за счет его пероксидазоподобной активности (бензидиновая, гваяковая проба).Хотя этот метод прост в применении и экономичен, однако он обладает крайне низкой специфичностью.Ложноположительный результат может быть получен при неудовлетворительной подготовке пациента к исследованию— например, при употреблении в течение 3 суток перед проведением исследования железо- или пероксидазосодержащих продуктов питания— мяса, печени, яблок, шпината; железосодержащих лекарственных средств или нестероидных противовоспалительных препаратов.К аналогичному результату приведет и попадание крови в материал для анализа из других отделов желудочно-кишечного тракта: вследствие заглатывания крови при носовом, десневом кровотечении; при язве желудка и дванадцатиперстной кишки и т.п.Вопреки распространенному заблуждению, при попадании крови в пробу вследствие геморроидального кровотечения тест на вскрытую кровь не даст ложноположительного результата вследствие позднего наступления гемолиза эритроцитов. Ложноотрицательный результат, частота которого при раке достигает 50% при однократном проведении исследования, может быть получен при постоянно кровоточащих новообразованиях.
Таким образом, потребность в более специфичных и точных скрининговых методах крайне высока. В настоящее время во многих странах тест на вскрытую кровь заменяют иммунохимическими исследованиями. Фекальный иммунохимический тест удобнее в использовании, он не требует специальной диеты, для анализа можно иметь меньшее число образцов кала.Большие надежды возлагаются на обладающий высокой чувствительностью и специфичностью метод обнаружения измененной ДНК в образцах кала.
Согласно опубликованным 19 марта 2014 г. в журнале «The New England Journal of Medicine» результатам нового исследования, именно с помощью ДНК-теста можно выявить больше случаев КРК, чем с помощью фекального иммунохимического теста.Однако и число ложноположительных результатов при применении ДНК-теста больше.Руководитель исследовательской группы профессор Томас Ф.Империале (Thomas F.Imperiale) из Индианаполис, США, подчеркнул, что повышение чувствительности любого метода неизбежно ведет к снижению специфичности, так что вопрос скорее в том, чтобы прийти к оптимальному их соотношению.Он также добавил, что к преимуществам ДНК-теста относят возможность проведения их реже, чем 1 раз в год (конкретные рекомендованные интервалы сейчас в процессе изучения) и повышение частоты выявления курабельных стадий КРК.
В исследовании использовали мультимаркерный ДНК-тест Cologuard, включающий количественное молекулярное определение мутаций протоонкогенов KRAS, аберрантного метилирования NDRG4, BMP3 и β-актина, а также иммунологический тест на гемоглобин.Участниками его стали 9989 людей в возрасте 50–84 года без симптомов, позволяющих заподозрить наличие КРК, сосредственным риском КРК, которым была назначена скрининговая колоноскопия. Во всех них перед рутинной подготовкой к колоноскопии были взяты образцы кала.По результатам колоноскопии, КРК идентифицирован у 65 (0,7%) человек, из ных в 60 — на стадии I–III; выраженные предраковые изменения— у 757 (7,6%) пациентов. ДНК-тестирование позволило выявить 60 из тех 65 больных, у которых с помощью колоноскопии диагностирован КРК, из которых в 56 — I–III стадии. Чувствительность метода составила 92,3%, для КРК I–III стадии — 93,3%.Чувствительность метода значимо не зависела от локализации КРК и его стадии.
Из 757 случаев обнаружения выраженных предраковых изменений ДНК-тест позволил диагностировать 321, в том числе 27 из 39 (69,2%) случаев низкодифференцированной дисплазии, 42 из 99 (42,4%) случаев зубчатых ) диаметром ≥1 см.Чувствительность метода в этом случае напрямую зависела от размера новообразования и его локализации (54,4% в дистальных отделах толстого кишечника против 33,2%— в проксимальных). Во всех случаях на этот показатель не оказывал влияния возраст обследуемого.
Для тех случаев, когда колоноскопия подтвердила отсутствие изменений или были обнаружены другие заболевания, за исключением вышеуказанных, специфичность ДНК-теста составила 86,6%.Для 4457 случаев отсутствия каких-либо изменений при колоноскопическом исследовании специфичность ДНК-теста достигла 89,8%, причем для участников в возрасте <65 лет— 94,0%, в то время как для пациентов в возрасте ≥65 87,1%.
В целом чувствительность мультимаркерного ДНК-теста превышала такую фекального иммунохимического теста (92,3% против 73,8%; p=0,002).Аналогичная ситуация сложилась и в отношении выраженных предраковых изменений (42,4% против 23,8%; p=0,001). В то же время для здоровых обследуемых и пациентов с невыраженными предраковыми изменениями специфичность ДНК-теста была ниже, чем иммунохимического (86,6% против 96,4%; p<0,001).
При расчете числа пациентов, которых следует обследовать для выявления 1 случая КРК, для изученных методов получены следующие результаты: колоноскопия— 154, ДНК-тест— 166, фекальный иммунохимический тест— 208 человек.Полученные результаты, по словам авторов исследования, демонстрируют достаточную чувствительность и специфичность метода, чтобы всерьез задуматься над включением мультимаркерного ДНК-теста образцов кала в международные рекомендации по скринингу КРК, несмотря на его достаточно высокую стоимость.
- Егоренков В.В., Моисеенко Ф.В.(2010) Скрининг рака толстой кишки. Практ. онкология, 2(11): 81–87.
- Ferretti G., Bria E., Carlini P. et al. (2005) Is stool DNA multitarget testing unreliable strategy for colorectal cancer screening? Gut, 54(6): 891.
- Imperiale T.F., Ransohoff D.F., Itzkowitz S.H. et al.(2014) Multitarget Stool DNA Testing для Colorectal-Cancer Screening. NEJM, 19 марта [Epub ahead of print].
- Lowry F.(2014) Novel Stool DNA Test May Enhance Colon Cancer Screening. Medscape, 19 марта (http://www.medscape.com/viewarticle/822198).
- Winawer S., Classen M., Lambert R.et al; World Gastroenterology Organisation(2008) Скрининг колоректального рака. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ru/pdf/guidelines/06_colorectal_cancer_screening_ru.pdf).
Алина Жигунова