Резюме. Рассмотрены основные положения и рекомендации в соответствии со STOPP/START-критериями по применению лекарственных средств у пациентов пожилого возраста
Критерии STOPP/START, просмотренные в 2015 г., включают 80 критериев STOPP (препараты, не рекомендованные пациентам старше 65 лет, и клинические состояния, когда риск, связанный с применением лекарственных средств в пожилом возрасте, превышает их пользу), а также 34 критерия START (лечение препаратами безопасно и приносит пользу людям пожилого возраста).Ниже приведен краткий обзор основных групп препаратов категории STOPP/START в отношении заболеваний разных систем организма.
Малая система
STOP
Противовременные препараты
- пациентам с паркинсонизмом (риск ухудшения симптоматики);
- после прохождения максимального периода лечения продолжительностью 5 дней (метоклопрамидом).
Прокинетические средства, антагонисты дофаминовых рецепторов
- для лечения при наличии других симптомов, кроме рвоты;
- после прохождения максимального периода лечения продолжительностью 1 нед;
- у пожилых людей с нарушениями со стороны сердечной системы.
START
Ингибиторы протонной помпы (или другие гастропротекторы)
- придерживаться дозировки, применять в долгосрочной перспективе (сначала в течение 8 нед);
- принимать при наличии тяжелой степени эзофагита или стриктуры пищевода;
- пациентам с риском развития желудочных кровотечений.
Сердечно-сосудистая система
STOP
Кардиотонические и антиаритмические средства
- при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией желудочков (явные признаки пользы отсутствуют);
- в случае систолической дисфункции левого желудочка, если основное вмешательство не произведено ранее;
- долгосрочный прием в дозе>125 мкг/сут.
Тиазидные диуретики
- при наличии значительной гипокалиемии (K+<3,0 ммоль/л), гипонатриемии (Na+<130 ммоль/л), гиперкальциемии (>2,65 ммоль/л) и т.д.
Петельные диуретики
- для лечения пациентов с артериальной гипертензией (наличие более безопасной и более эффективной альтернативы).
Антагонисты альдостерона (спиронолактон или эплеренон)
Антиангинальные и антиаритмические средства в случае сердечной недостаточности (могут ухудшить состояние)
Доноры no и активаторы атф при наличии язвы пищеварительного тракта
Гипотензивные препараты центрального действия (метилдопа, клонидин, моксонидин)
Антиаритмические препараты (повышенный риск побочных эффектов)
Неселективные блокаторы бета-адренорецепторов
- при брадикардии, неконтролируемой сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде.
START
Антигипертензивная терапия
- если показатели систолического давления>160 мм рт. ст., а диастолическое давление>90 мм рт. ст.;
- если имеется сахарный диабет, а показатели систолического давления>140 мм рт. ст., а диастолическое давление>90ммрт. ст.
Блокаторы бета-адренорецепторов или блокаторы кальциевых каналов
Ингибиторы АПФ — в случае систолической сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца
Статины
Антикоагулянты и антиагреганты
STOP
Аналгезирующие и жаропонижающие препараты
- долгосрочный прием этого препарата в дозе>150 мг/сут повышает риск возникновения кровотечений;
- при наличии в анамнезе пептической язвы желудка (возможны рецидивы);
- в монотерапии при фибрилляции предсердий.
Прямые пероральные антикоагулянты
- риск кровотечения;
- нет доказательной базы эффективности.
Антиагреганты + варфарин или прямые пероральные антикоагулянты
- двойная терапия не дает дополнительных преимуществ.
Прямые пероральные антикоагулянты
- при тромбозе глубоких вен при отсутствии факторов риска в течение>6 мес (бездоказательное преимущество);
- при легочной эмболии при отсутствии факторов риска в течение>12 мес (бездоказательное преимущество).
Нестероидные противовоспалительные препараты и варфарин или прямые пероральные антикоагулянты в комбинации (риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений)
Прямые ингибиторы тромбина
- риск развития кровотечений.
Ингибиторы фактораXa
- риск развития кровотечений.
Респираторная система
STOP
Антимускариновые бронходилататоры у пациентов с закрытоугольной глаукомой в анамнезе могут ухудшить состояние и течение глаукомы или привести к задержке мочеотделения.
Антимускариновые бронходилататоры в монотерапии при лечении пациентов с астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ) (имеются более безопасные альтернативы).
Системные кортикостероиды вместо использования ингаляционных кортикостероидов для поддерживающей терапии в случае ХОБЛ умеренной степени тяжести (возможно развитие побочных эффектов при длительном приеме системных кортикостероидов; доступна эффективная ингаляционная терапия)START
Регулярное проведение ингаляций с помощью бета-2-агонистов или антимускариновых бронходилататоров для лечения пациентов с ХОБЛ легкой или средней степени тяжести.
Регулярная ингаляция кортикостероидами для лечения пациентов с астмой умеренной или тяжелой степени или ХОБЛ.
Долгосрочная оксигенотерапия для лечения в случае хронической гипоксемии (SaO2<92%).
Нервная система
STOP
Трициклические антидепрессанты
- в случае деменции могут появиться когнитивные нарушения;
- с глаукомой может ухудшиться течение глаукомы;
- с нарушениями сердечной проводимости (вероятно развитие проаритмических эффектов);
- при запорах (состояние может ухудшаться);
- при простатите или задержке мочи (затрудняется мочеиспускание).
Бензодиазепины или гипнотики
- при острой или хронической респираторной недостаточности (риск осложнения респираторной недостаточности);
- при приеме в течение>4 нед (нет показаний для длительного лечения — ухудшается концентрация, возможно развитие абстиненции, нарушение равновесия, частые падения).
Антипсихотики
- долговременный прием (около 1 мес) как гипнотики (риск развития спутанности сознания, экстрапирамидальных нарушений);
- долговременный прием (около 1 мес) пациентами с паркинсонизмом или деменцией с тельцами Леви может привести к развитию экстрапирамидальных нарушений;
- если были случаи падений за последние 3 мес (может привести к возникновению диспраксии или паркинсонизма);
- при наличии антимускариновых/антихолинергических эффектов (хлорпромазин, клозапин, флюпентиксол, пипотиазин, промазин) с простатитом в анамнезе и задержкой мочеиспускания (высокий риск задержки мочи);
- у пациентов с поведенческими и психологическими симптомами деменции (повышенный риск инсульта);
- как гипнотики, если нарушение сна не вызвано психозом или деменцией (повышен риск возникновения нарушения сознания, гипотензии, экстрапирамидальных побочных эффектов, падений).
Агонисты дофамина— при треморе (отсутствие признаков эффективности).
START
Агонисты дофаминапри идиопатической болезни Паркинсона с наличием функциональных нарушений и вызванной ими инвалидностью.
Антидепрессанты при наличии депрессивных симптомов умеренной или тяжелой степени в течение последних 3 мес.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — в случае постоянного ощущения тревоги или социального тревожного расстройства, когда пациент отказывается от когнитивной поведенческой терапии.
Агонисты дофамина при наличии у пациента синдрома беспокойных ног.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы при наличии у пациентов деменции Альцгеймера или деменции с тельцами Леви (ривастигмин). Донепезил рекомендуется в качестве препарата первой линии.
Сильные опиоиды — при возникновении боли (умеренная или острая), когда слабые опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол неэффективны.
Лаксативы — для пациентов с опиоидами на регулярной основе.
Эндокринная система
STOP
Диуретики класса сульфанил с пролонгированным механизмом действия при наличии сахарного диабета 2-го типа (риск возникновения пролонгированной гипогликемии)
- риск возникновения алкалоза;
- у пациентов с сердечной недостаточностью (риск обострения сердечной недостаточности).
Эстрогены у больных раком молочных желез или с венозной тромбоэмболией в анамнезе (риск рецидивов).
Андрогеныпри отсутствии первичного или вторичного гипогонадизма (риск возникновения андрогенной токсичности).
Бисфосфонаты с продолжительностью приема более 3–5 лет у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями в анамнезе (риск рецидивов, обострение болезней пищевода или желудка).
START
Ингибиторы АПФ
Бисфосфонаты, витамин D и кальций
- Herefordshire Clinical Commissioning Group (2016) STOPP START Toolkit Supporting Medication Review (https://www.herefordshireccg.nhs.uk/your-services/medicines-optimisation/prescribing-guidelines/deprescribing/748- -start-herefordshire-october-2016/file).
Екатерина Приходько-Дыбская