COVID-19: рекомендации по менеджменту тяжелобольных в отделении интенсивной терапии

Актуальность

Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома (ГРДС) начинается с развития острого воспаления, которое повышает проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны, вследствие чего нейтрофилы и другие медиаторы воспаления проникают в альвеоляр. приводят к отеку легких. Образовавшийся воспалительный экссудат инактивирует сурфактант и приводит к уплотнению дистальных воздушных пространств с последующей потерей площади поверхности газообмена легких. Это должно компенсироваться гипоксической легочной вазоконстрикцией, но воспалительный процесс также влияет на контроль тонуса сосудов, поэтому дезоксигенированная кровь на пути к левому предсердию пересекает невентилированные легочные ацинусы. Эти два процесса вызывают глубокую гипоксемию и приводят к дыхательной недостаточности 2-го типа.

В конце 2019 г. в Китае, город Ухань, была диагностирована вспышка новой коронавирусной инфекции, которой дали название ГРДС-коронавируса (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 — (SARS-CoV-2), а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала название этой болезни COVID-19.На сегодняшний день это заболевание стало пандемией, которая затронула более 120 тыс. человек, в более чем 80 странах мира, в результате которой умерли более 5 тыс. человек во всем мире. контроля и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) уже опубликовали предыдущие рекомендации по лечению ГРДС у тяжелобольных пациентов с COVID-19.<

20 марта 2020 г. Международное общество «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign — SSC) опубликовало рекомендации по менеджменту тяжелобольных COVID-19 в отделении интенсивной терапии (Alhazzani W. et al., 2019) состоит из серии рекомендаций, касающихся менеджмента пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии. При разработке рекомендаций использован подход GRADE – система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций. К основным темам, раскрытым в документе, относятся:

1. Инфекционный контроль.
2. Лабораторная диагностика.
3. Гемодинамическая поддержка.
4. Респираторная поддержка.
5. Терапия COVID-19.

Основные рекомендации

Инфекционный контроль

Медицинский персонал, участвующий в прямом уходе за пациентами с COVID-19, должен соблюдать правила инфекционного контроля на рабочем месте. Рабочая группа SSC ​​дает следующие рекомендации по инфекционному контролю.

Рекомендация 1. Во время проведения аэрозольгенерирующих процедур (Aerosol generating procedures — AGMPs) работники здравоохранительных учреждений должны использовать респираторы (N95 респираторы, FFP2 или эквивалент), защитные очки или щиток, перчатки и изоляционные халаты; водонепроницаемые фартуки следует использовать, если изоляционный халат не водонепроницаем.

AGMPs в отделении интенсивной терапии включают: интубацию трахеи, неинвазивную вентиляцию легких, трахеотомию, сердечно-легочную реанимацию, ручную вентиляцию легких, бронхоскопию, отсоединение пациента от вентилятора.

Рекомендация 2. Рекомендуется проводить AGMPs пациентам с COVID-19 в палатах с отрицательным давлением.

Рекомендация 3. Медицинским работникам во время рутинного ухода за пациентами с COVID-19 рекомендовано применение медицинских масок в дополнение к другим индивидуальным средствам защиты (перчатки, халат, защитные очки).

Рекомендация 4. Медицинским работникам, выполняющим другие процедуры, кроме AGMPs, не рекомендуется применение медицинских масок в дополнение к другим индивидуальным средствам защиты (перчатки, халат, защитные очки).

Рекомендация 5. Медицинским работникам, выполняющим эндотрахеальную интубацию пациентам с COVID-19, рекомендуется проведение процедуры с помощью видеоларингоскопа.

Рекомендация 6. Эндотрахеальная интубация должна проводиться только опытными медицинскими специалистами, чтобы свести к минимуму повторные попытки интубации и снизить риски передачи возбудителя.

Лабораторная диагностика

Недавно ВОЗ объявила COVID-19 пандемией. Соответственно каждый тяжелобольной с респираторными симптомами должен рассматриваться как потенциально инфицированный SARS-CoV-2. Полимаразная цепная реакция (ПЦР) является золотым стандартом диагностики подобных вирусных инфекций, в том числе атипичной пневмонии. Необходимо отметить, что COVID-19 имеет ряд диагностических проблем в связи с длительным инкубационным периодом заболевания (≈2 нед), который включает в себя интервал длительного выделения возбудителя (≈5 дн) до появления первых симптомов заболевания. Кроме того, длительность бессимптомного периода не едина для всех пациентов и может отличаться в зависимости от уровня поражения дыхательных путей (верхние/нижние дыхательные пути). Соответственно, производительность лабораторного теста может варьировать в зависимости от места отбора проб.

Рекомендация 7. Для интубированных больных и пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с подозрением на COVID-19 рекомендовано:

7.1. Для диагностического тестирования брать пробы по нижним дыхательным путям.

7.2. Что касается проб нижних дыхательных путей, то рекомендовано получение эндотрахеального аспирата, в отличие от бронхиального.

Гемодинамическая поддержка

Данные по поводу распространения шока среди пациентов с COVID-19 варьируют (от 1 до 35%) в зависимости от популяции пациентов, тяжести заболевания, а также вида шока. Так, в недавнем документе, в котором подытожили эпидемиологические характеристики около 44 тыс. китайских больных COVID-19, отмечено, что 2087 (5%) лиц имели критическое состояние, которое определялось как тяжелая гипоксия и/или наличие полиорганной недостаточности, в том числе шока (Wu Z., 2020). В другом исследовании с 1990 года исследуемых пациентов с COVID-19, которые имели аналогичную тяжесть общего состояния, только у 12 (1,1%) развился шок (Guan W.J. et al., 2020). Однако следует отметить, что среди госпитализированных больных частота развития шока, вероятно, будет выше и может достигать 20–35% среди пациентов в отделении интенсивной терапии.

Поражение миокарда (повышение сердечных биомаркеров) по эпидемиологическим данным составило 7–23% среди китайских пациентов с COVID-19 (город Ухань) (Yang X. et al., 2020; Wang D. et al., 2020; Huang C .et al., 2020; Zhou F. et al., 2020).

Рекомендация 8. У взрослых пациентов с COVID-19 рекомендуется определить динамические показатели: температура тела, тест наполнения капилляров и/или уровень лактата в сыворотке крови.

Рекомендация 9. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком рекомендуется использовать консервативный терапевтический подход.

Рекомендация 10. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком рекомендуется применять кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидных.

Рекомендация 11. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал.

Рекомендация 12. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком не рекомендуется применять декстраны.

Рекомендация 13. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком не рекомендуется использовать альбумины.

Рекомендация 14. При проведении реанимационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и шоком рекомендуется применять норадреналин как препарат выбора, в отличие от других вазопрессорных веществ.

Рекомендация 15. В случае, если норадреналин недоступен, рекомендуется применение вазопрессина или эпинефрина в качестве препаратов первой линии для терапии взрослых пациентов с COVID-19 и шоком.

Рекомендация 16. В случае, если норадреналин недоступен, рекомендуется применение допамина в качестве препарата первой линии для терапии взрослых пациентов с COVID-19 и шоком.

Рекомендация 17. В случае, если показатели среднего АД не достигнуты с помощью монотерапии норадреналином, рекомендуется добавить вазопрессин как препарат второй линии.

Рекомендация 18. Взрослым пациентам с COVID-19 и шоком, имеющим признаки сердечной дисфункции и гипоперфузии, рекомендуется к инфузионной терапии добавить добутамин.

Рекомендация 19. Взрослым пациентам с COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется к терапии добавить глюкокортикостероиды в низких дозах.

Респираторная поддержка

Распространенность дыхательной недостаточности среди пациентов с COVID-19 составляет 19%. Последние данные из Китая свидетельствуют, что 2,3–12% пациентов с COVID-19 нуждались в ИВЛ. Хотя подлинная распространенность дыхательной недостаточности среди пациентов с COVID-19 полностью не выяснена, считается, что у около 14% больных будет прогрессировать заболевание с потребностью в кислородной терапии, а 5% - будут нуждаться в ИВЛ.

Факторы риска, связанные с развитием дыхательной недостаточности, включают пожилой возраст (>60 лет), мужской пол, а также коморбидные состояния, такие как сахарный диабет, злокачественные новообразования и иммунодефицитные состояния. CDC сообщает, что 2,3% летальных исходов, из 14,8% общей летальности больных с COVID-19 приходится на пациентов в возрасте>80 лет.

Рекомендация 20. Рекомендуется начинать оксигенотерапию взрослым пациентам с COVID-19, имеющим уровень SPO₂<92%.

Рекомендация 21. Взрослым пациентам с COVID-19 рекомендуемым уровнем SPO₂ является <96%.

Рекомендация 22. Всем взрослым пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточностью рекомендовано, кроме обычной оксигенотерапии, применять назальную оксигенотерапию с высоким потоком (high-flow nasal cannula oxygen therapy - HFNC).

Рекомендация 23. Всем взрослым пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточностью рекомендовано применение HFNC, в отличие от неинвазивной респираторной терапии положительным давлением (nasal intermittent positive pressure ventilation — NIPPV).

Рекомендация 24. В случае если HFNC недоступен, пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточностью рекомендуется применение NIPPV.

Рекомендация 25. Пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточности, находящимся на HFNC/NIPPV, не рекомендуется проведение тщательного контроля респираторного статуса.

Терапия COVID-19

В этом разделе рассмотрены возможные варианты терапии COVID-19 и его осложнений, включая варианты противовирусной терапии, назначение иммунодепрессантов, иммуномодуляторов и других видов терапии.

Рекомендация 26. Взрослым пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточности, находящимся на механической вентиляции (без ГРДС), не рекомендуется рутинное назначение системных кортикостероидов.

Рекомендация 27. Взрослым пациентам с COVID-19, ГДРС и дыхательной недостаточностью, находящимся на механической вентиляции, рекомендуется назначение системных глюкокортикостероидов.

Рекомендация 28. Взрослым пациентам с COVID-19 и дыхательной недостаточности, находящимся на механической вентиляции, рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии.

Комментарий. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо ежедневно оценивать деэскалацию, длительность терапии и спектр охвата на основе микробиологического анализа и клинического состояния пациента.

Рекомендация 29. Взрослым тяжелобольным с COVID-19 и лихорадкой рекомендуется назначение ацетаминофена/парацетамола для контроля температуры тела.

Рекомендация 30. Взрослым тяжелобольным с COVID-19 не рекомендуется назначение стандартных внутривенных иммуноглобулинов.

Комментарий. Ранее сообщалось о назначении внутривенного иммуноглоблина тяжелобольным с COVID-19, однако данные об эффективности терапии пока отсутствуют (Wu J. et al., 2020). Ведь при отсутствии достаточных титров антител внутривенный иммуноглобулин не будет иметь достаточного биологического эффекта в терапии при COVID-19. Также иммуноглобин может вызывать побочные реакции, включая анафилактический шок, асептический менингит, почечную недостаточность, тромбоэмболию, гемолитические реакции и др.

Рекомендация 31. Взрослым тяжелобольным с COVID-19 не рекомендуется назначение плазмы крови доноров, излечившихся от COVID-19.

Комментарий. Донорская плазма крови от пациентов, вылечившихся от COVID-19, предложена как терапия заболевания с целью обеспечения пассивного иммунитета. Донорская плазма крови в данный момент используется как терапия при некоторых вирусных заболеваниях (SARS, H5N1, H1N1). Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что применение донорской плазмы крови может быть полезным для терапии при COVID-19, однако сегодня это очень сложно, ведь существует небольшой пул потенциальных доноров, имеющих достаточно высокий титр антител (Arabi YM et al., 2016 ).

Рекомендация 32. Взрослым тяжелобольным с COVID-19 не рекомендуется применение лопинавира/ритонавира. Также нет достаточного количества доказательств, которые могли бы подтвердить эффективность применения других противовирусных препаратов в терапии тяжелобольных с COVID-19.

Рекомендация 33. Нет достаточного количества доказательств для рекомендации по применению монотерапии рекомбинантным интерфероном или в комбинации с противовирусными препаратами у тяжелобольных взрослых пациентов с COVID-19.

Рекомендация 34. Отсутствует достаточное количество доказательств для рекомендации по применению хлорохина или гидроксихлорохина в терапии тяжелобольных взрослых пациентов с COVID-19.

Рекомендация 35. Отсутствует достаточное количество доказательств для рекомендации по применению тоцилизумаба в терапии тяжелобольных взрослых пациентов с COVID-19.

Вывод

SSC создала рекомендации для помощи и поддержки медицинских работников в уходе за тяжелобольными с COVID-19.

Список использованной литературы

• Alhazzani, Moller MH, Arabi YM et al. (2019) Surviving Sepsis Campaign: Руководства на Management Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
• Arabi Y. M., Hajeer A. H., Luke T. et al. (2016) Feasibility of Using Convalescent Plasma Immunotherapy для MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emer. Infec. Dis., 22: 1554–1561.
• Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., Feb. 28, doi:10.1056/NEJMoa2002032.
• Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395: 497-506.
• Wang D., Hu. B., Hu. JAMA, doi: 10.1001/jama.2020.1585.
• Wu J., Liu J., Zhao X. et al. (2020) Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Clin. Infec. Dis., doi: 10.1093/cid/ciaa199.
• Wu Z., McGoogan J. M. (2020) Характеристики и важные лекции от коронавирус 2019 (COVID-19) . Центр медицинского центра для защиты и защиты. JAMA, doi: 10.1001/jama.2020.2648.
• Yang, YuY., XuJ. и др. (2020) Clinical course and outcomes of critically ill pacients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med., doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
• Zhou F., Yu T., Du R. et al. (2020) Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

Анна Хиц