Резюме. 2 декабря 2021 г. в цифровом формате состоялась конференция «Гиперкризис под контролем», которая касалась менеджмента пациентов с гипертоническим кризисом на догоспитальном этапе.
Несмотря на успехи современной медицины, гипертонический криз (ГК) продолжает оставаться актуальной проблемой кардиологии, поскольку смертность, связанная с ГК, остается очень высокой.Статистические данные свидетельствуют, что усложненный ГК является одной из основных причин смерти и инвалидизации не только в мире, но и в Украине. Ежегодно отмечается более 110 тыс. случаев ГК, треть из которых отмечают в лицо трудоспособного возраста.Учитывая актуальность проблемы, потребность в проведении образовательных профессиональных мероприятий для врачей разных специальностей, осуществляющих менеджмент пациентов кардиологического профиля, не вызывает сомнений.
Ярослав Куреза, Елена Коваль, Виталий Кирилюк, Галина Цымбалюк
2 декабря 2021г.в цифровом формате состоялась конференция «Гиперкризис под контролем».В рамках мероприятия Виталий Кирилюк, доктор медицинских наук, заведующий отделением подготовки инструкторов ДЗ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», инструктор Европейского совета реанимации, Галина Цымбалюк, кандидат медицинских наук, заведующий центром симуляционного обучения Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я.Горбачевского, директор курса ALS, врач по медицине неотложных состояний, член координационного совета всеукраинской общественной организации (ВГО) «Всеукраинский совет реанимации и экстренной медицинской помощи», Елена Коваль, доктор медицинских наук, профессор, кафедра внутренней медицины №3 Днепровского государственного медицинского университета, и Ярослав Куреза, врач скорой медицинской помощи КНП «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», обсудили самые актуальные темы кардиологии, а именно:
- клинический маршрут пациентов с осложненным ГК;
- менеджмент осложненного ГК на этапе экстренной медицинской помощи;
- интересные клинические кейсы пациентов с ГК;
- вопросы диагностики и лечения лиц с инфарктом миокарда с элевацией (STEMI) и без элевации сегмента ST (NSTEMI) на госпитальном этапе.
Открывая конференцию, Виталий Кирилюк поздравил участников и отметил, что в последние 2 года в нашей стране и всем мире внимание к экстренной медицинской помощи значительно возросло, что связано с многочисленными факторами, и не последнюю роль в этом сыграла и пандемия COVID-19. Сейчас в Украине происходит реформирование системы экстренной медицинской помощи, чтобы сделать ее пациентоориентированной и наладить ее работу так, чтобы она давала максимально больше шансов пациентам выжить и получить качественную медицинскую помощь. Это касается как догоспитального, так и госпитального этапов медицинской помощи. Сегодня в Украине уже начали формироваться отделения «emergency department», которые смогут обеспечить оказание качественной экстренной медицинской помощи.
В рамках конференции Галина Цымбалюк представила доклад «Менеджмент пациента с осложненным ГК на этапе экстренной медицинской помощи».
ГК — повышение артериального давления до значений, которые соответствуют артериальной гипертензии (АГ) тяжелой степени, что может сочетаться с новым или прогрессирующим нарушением функции органа-мишени. При этом абсолютное значение артериального давления (АД) не является насколько важным, как симптомы ГК с поражением органа-мишени. Неосложненный ГК обычно имеет течение с минимальными субъективными симптомами на фоне существенного повышения АД.
Согласно эпидемиологическим данным распространенность АГ во всем мире достигает 30% (более 1,3 млрд человек), из которых у 1–2% больных отмечают ГК на протяжении всей жизни. По данным Министерства здравоохранения Украины, по состоянию на 2018 год в Украине каждый третий взрослый имеет повышенный уровень АД. Как известно, АГ является ключевым фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сосудистых заболеваний и хронического поражения почек. Выезды бригад экстренной медицинской помощи по поводу АГ составляют в среднем до 13–17% от общего количества выездов, с осложненными 11–13%.
Современные протоколы экстренной медицинской помощи по менеджменту пациентов с ГК включают проведение первичного осмотра, в результате которого можно определить проявления ГК: неосложненный или осложненный. Неосложненный ГК характеризуется минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД, не сопровождается острым поражением органов-мишеней, не требует экстренной госпитализации и требует снижения АД в течение нескольких часов. Об усложненном ГК свидетельствует наличие клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней.
Поражение органов-мишеней при усложненном ГК:
- острый мозговой инсульт;
- острый коронарный синдром;
- левожелудочковая недостаточность и/или отек легких;
- подозрение на расслоение аорты;
- преэклампсия и эклампсия.
Тактика на начальном этапе при неосложненном и осложненном ГК отличается с целью лечения. Так, при неосложненном ГК отсутствует потребность в госпитализации пациента и в сосудистом доступе, тогда как ключевой целью при осложненном ГК является снижение среднего значения АД не более чем на 25% (в течение нескольких минут и до 1 года), а впоследствии — достижение стабильного состояния , заключающееся в снижении показателей систолического АД <160 мм рт. ст. и диастолического АД 100–110 мм рт. ст. в течение следующих 2-6 часов. Далее спикер подробно остановилась на наиболее частых осложнениях ГК.
Острый мозговой инсульт. В последние годы менеджмент пациентов с острым мозговым инсультом на первичном этапе значительно изменился. И если раньше, лет 5–10, острый мозговой инсульт на догоспитальном этапе был приговором, то сегодня пациенты имеют шансы на выживание и восстановление работоспособности, сопоставимые с инфарктом миокарда или травмой. При этом критическим в прогнозе пациента с острым мозговым инсультом является именно тактика предоставления медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно поэтому очень остро стоит вопрос о контроле АД при подозрении на острый мозговой инсульт. Клиницист должен понимать, что очень часто АГ является следствием инсульта, а не наоборот. То есть повышение АД диктуется организмом как компенсаторная реакция на возникновение ишемии. Соответственно, необходимо быть осторожным при снижении АД у пациентов с подозрением на острый мозговой инсульт по сравнению с лечением других типов ГК, поскольку слишком быстрое/значительное снижение систолического АД способно снизить центральное перфузионное давление до уровня, которое может вызвать поражение голов. Современные рекомендации отмечают, если у пациента уровень систолического АД>220 мм рт. ст. или диастолического АД>120 мм рт. ст., обоснованным является снижение АД на 15% в течение первых 24 часов. В случае, если систолическое АД <220 мм рт. ст. и диастолическое АД <120 мм рт. ст., целесообразно обеспечить тщательный надзор за показателями без прямого вмешательства с целью снижения АД.
Инфаркт миокарда. Следующее осложнение, которое часто сопровождает осложненный ГК, — острый коронарный синдром, или инфаркт миокарда. Необходимые действия на догоспитальном этапе включают:
- обеспечение положения пациента лежа с поднятой слегка головой;
- проведение оксигенотерапии пациентам с сатурацией <95%;
- обеспечение венозного доступа (катетеризация периферической вены);
- нитроглицерин;
- ацетилсалициловая кислота (при наличии противопоказаний, возможно применение клопидогреля в дозе 300 мг);
- всем пациентам, которые транспортируются для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), как можно раньше показана двойная антиагрегантная терапия (при отсутствии противопоказаний): тикагрелор на фоне приема ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля;
- блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, эсмолол) всем пациентам с острым коронарным синдромом при отсутствии противопоказаний;
- наркотические анальгетики (предпочтение отдается морфину);
- при выраженной тревожности возможно применение диазепама;
- дальнейшие действия определяются результатами электрокардиограммы;
- проводить контроль уровня АД: для повышения АД предпочтение отдается внутривенному капельному введению допамина со скоростью 2–10 мкг/кг/мин под контролем частоты сердечных сокращений и АД, который можно сочетать с внутривенным капельным введением добутамина, начиная с 2 –5 мкг/кг/мин.