Механизмы развития нейропатической боли
Нейропатические боли (НБ) вызываются поражением или заболеванием соматосенсорной системы, включая периферические волокна (Aβ, Aδ и C) и центральные нейроны. Соматосенсорная система позволяет воспринимать осязание, давление, боль, температуру, положение, движение и вибрацию.Соматосенсорные нервы в коже, мышцах, суставах и фасциях имеют термо-, механо-, хемо-, проприорецепторы и ноцицепторы, которые посылают сигналы в спинной и затем головного мозга для дальнейшей обработки. Большинство сенсорных процессов привлекают таламические ядра, получающие сенсорный сигнал, направляемый в кору головного мозга.Поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы могут привести к измененной и неупорядоченной передаче сенсорных сигналов в спинной и головной мозг.НБ по механизму развития отличается от других хронических заболеваний, сопровождающихся болью, таких как воспалительная боль (например при ревматоидном артрите), первичной причиной которых является воспаление со сменой химических процессов в месте воспаления; такую боль диагностируют и лечат по-разному (Costigan M. et al., 2009).
К распространенным состояниям, ассоциированным с НБ, относят постгерпетическую невралгию, невралгию тройничного нерва, болевую радикулопатию, диабетическую нейропатию, ВИЧ-инфекцию, проказу, ампутацию, травму периферических нервов, инсульт. . Не у всех пациентов с периферической нейропатией или центральной нервной травмой развивается НБ.Так, результаты большого когортного исследования с участием больных сахарным диабетом показали, что общая распространенность симптомов НБ у пациентов с клинической нейропатией составляет 21%, однако увеличивается до 60% лиц с тяжелой клинической нейропатией (AbbottCA et1. /p>
НБ | |
---|---|
Периферический | Центральный |
Невралгия тройничного нерва | НБ, связанный с травмой спинного мозга |
Постгерпетическая невралгия | Центральная послеинсультная боль |
Боль, связанная с травмой периферических нервов | Центральный НБ, связанный с рассеянным склерозом |
Постпутационная боль | |
Болевая полинейропатия | |
Болевая радикулопатия |
Пациенты обычно имеют определенный набор симптомов: жжение, боль, похожую на удар электрическим током, а также боль вследствие неболевых стимуляций (таких как легкое прикосновение). Симптомы сохраняются, имеют тенденцию к хронизации и худшему реагированию на применение обезболивающих препаратов.Частыми и тяжелыми спутниками у пациентов с НБ являются нарушения сна, тревога и депрессия. Все это диктует необходимость более частых посещений медицинских работников, увеличение количества предназначенных лекарств. Качество жизни пациентов с хроническим НБ нарушается в большей степени, чем у больных с хронической болью другого генеза, не связанным с повреждением или раздражением нервов.Однако прогресс в понимании патофизиологии НБ дает оптимизм по разработке новых диагностических процедур и персонализированных вмешательств.
Эпидемиология
Оценка распространенности НБ затруднена из-за нехватки простых диагностических критериев для проведения крупных эпидемиологических обследований в общей популяции.Поэтому распространенность НБ в популяции пациентов с хронической болью оценивали преимущественно на основании исследований специализированных центров с акцентом на специфических состояниях, таких как постгерпетическая невралгия, болевая диабетическая полинейропатия, послеоперационный НБ, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, инсульт.
Проведено несколько крупных эпидемиологических исследований в разных странах (Великобритания, США, Франция, Бразилия), согласно которым распространенность хронической боли с нейропатическими характеристиками оценивают в диапазоне 7–10% (Torrance N. et al., 2006; Bou. , Attal N., 2011).Вероятно, распространенность НБ будет увеличиваться вследствие глобального старения населения, повышения заболеваемости сахарным диабетом, улучшения выживаемости больных онкологического профиля после химиотерапии.Хронический НБ чаще отмечают у женщин (8% против 5,7% у мужчин) и пациентов возрастом>50 лет (8,9% против 5,6% лиц возрастом <49 лет) с самым частым поражением нижнего участка спины и нижних конечностей, шеи и верхних конечностей (Bouhassira D. et al., 2008). Наиболее частой причиной хронического НБ являются, вероятно, болезненные поясничные и шейные радикулопатии.Согласно этим данным проведенное в Германии обследование>12 тыс. пациентов с хронической болью, как ноцицептивного, так и нейропатического типа, показало, что у 40% лиц имеются по крайней мере некоторые характеристики НБ (такие как жжение, онемение, покалывание), особенно у пациентов с хронической болью в спине и радикулопатией (Freynhagen R. et al., 2006б).
Диагностика
Разработано несколько простых инструментов скрининга в форме опросников для выявления НБ или нейропатического компонента хронического болевого синдрома: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Douleur Neuro Pain Symptom Inventory (Bennett M., 2001; Krause SJ, Backonja M.M., 2003; Bouhassira D. et al., 2004; 2005; Freynhagen R. et al., 2006 а; Portenoy R., 2006). Они позволяют оценить характерные симптомы НБ (поколение, боль, похожая на удар электрическим током, жжение, вызванная легким касанием боль, ощущение укола иглой, онемение и др.).) и помогают с высокой специфичностью и чувствительностью различать нейропатический и ненейропатический характер боли.
Алгоритм для определения уровня уверенности в нейропатическом характере боли представлен на рисунке. При минимальном обнаружении предполагаемого НБ должно быть назначено лечение.
Для исследования функций соматосенсорных путей используют различные психофизические и объективные диагностические тесты, включая нейрофизиологические методы, биопсию кожи и конфокальную микроскопию роговицы и др.
Лечение
Менеджмент пациентов с НБ предполагает междисциплинарный подход.Лечение обычно сфокусировано на симптомах, поскольку причину боли редко можно вылечить, кроме того, управление этиологическими состояниями, такими как сахарный диабет, обычно недостаточно для облегчения боли. Пациенты с НБ, как правило, не реагируют на применение анальгетиков, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты и слабые опиоиды, такие как кодеин.Традиционный подход к менеджменту пациентов с НБ заключается в том, чтобы начать лечение с консервативной фармакологической и комплементарной терапии, прежде чем применять интервенционные стратегии, такие как нервная блокада и нейромодуляция.Однако ограниченная эффективность препаратов, старение популяции пациентов, полипрагмазия у пожилых больных и побочные эффекты, связанные с применением опиоидов, привели к все большему использованию интервенционной терапии. Недостает клинических исследований, чтобы помочь врачу в выборе оптимальной последовательности терапии таких пациентов.
Медикаментозная терапия
Предложены многочисленные терапевтические рекомендации с применением различных классов препаратов для лечения НБ (Attal N. et al., 2006; 2010). На основании систематического обзора и метаанализа всех исследований, проведенных с 1966г., включая неопубликованные работы, прегабалин, габапентин, дулоксетин и различные трициклические антидепрессанты имеют прочную основу применения и рекомендованы как терапия первой линии при периферическом и центральном НБ (Finnerup N.B., Attal N., 2016).Патчи с высококонцентрированным капсаицином (активный компонент перца чили), патчи с лидокаином и трамадол имеют слабые доказательства на поддержание их применения при НБ и рекомендованы как терапия второй линии только при периферическом НБ. Сильные опиоиды и ботулинический токсин типа А (вводимые специалистами) имеют слабые рекомендации по применению в качестве терапии третьей линии (табл.2).
Препарат | Механизм действия | NNT* | Побочные эффекты | меры предосторожности и противопоказания |
---|---|---|---|---|
Лиганды α2δ-субъединицы кальциевых каналов | ||||
Прегабалин, габапентин, габапентин с замедленным высвобождением и габапентин энакарбил | Действие на α2δ-субъединицу потенциалзависимых кальциевых каналов |
|
Седация, головокружение, периферические отеки, увеличение массы тела | Снизить дозу у пациентов с почечной недостаточностью |
Трициклические антидепрессанты | ||||
Нортриптилин, дезипрамин, амитриптилин, кломипрамин, имипрамин | Ингибирование обратного захвата моноаминов, блокада натриевых каналов, антихолинергические эффекты | 3,6 (3–4,4) | Сонливость, антихолинергические эффекты, увеличение массы тела |
|
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | ||||
Дулоксетин | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | 6,4 (5,2–8,2) | Тоск, боль в животе, запор |
|
Венлафаксин | Тоск, артериальная гипертензия при применении в высоких дозах |
|
||
Лидокаин местно | ||||
Патчи с лидокаином (5%) | Блокада натриевых каналов | Нет сообщений | Локальная эритема, зуд, сыпь | Нет |
Патчи с высококонцентрированным капсаицином (8%) | Агонист TRPV1 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1)-рецепторов | 10,6 (7,4–19) | Боль, эритема, зуд, редкие случаи высокого кровяного давления (начальное увеличение боли) | Нет общего ухудшения сенсорной оценки после повторных применений, применять с осторожностью при прогрессирующей нейропатии |
Опиоиды | ||||
Трамадол | Агонист μ-рецепторов, ингибирование обратного захвата моноаминов | 4,7 (3,6–6,7) | Тоск, рвота, запор, головокружение, сонливость |
|
Морфин, оксикодон | 4,3 (3,4–5,8) |
|
||
Нейротоксины | ||||
Ботулинический токсин типа А | Ингибирование высвобождения ацетилхолина и блокада нервно-мышечной передачи; потенциальное влияние на механикопередачу и центральный эффект при НБ | 1,9 (1,5–2,4) | Боль в месте инъекции | Сведения о гиперчувствительности, инфекции в болезненном участке |
Терапия первой линии
Антидепрессанты и противоэпилептические препараты - наиболее изученные препараты при НБ. Среди первых трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин, подтвердили эффективность при различных состояниях, связанных с НБ.Среди противоэпилептических препаратов эффективность прегабалина и габапентина, включая формы с замедленным высвобождением, лучше всего установлена при лечении периферического НБ и в меньшей степени — боли при травме спинного мозга. Анальгезивный эффект этих препаратов преимущественно связан с уменьшением центральной сенситизации через связывание с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов (LuoZ.D.).et al., 2001).
Комбинация прегабалина или габапентина с трициклическим антидепрессантом или опиоидом в низших дозах способствует лучшему эффекту по сравнению с монотерапией при периферическом НБ. Однако эффективность и неблагоприятные эффекты монотерапии в высоких дозах подобны комбинированной терапии в средних дозах у пациентов с диабетическим НБ, которые не реагировали на монотерапию в умеренных дозах (Tesfaye S).et al., 2013). Эти данные обосновывают целесообразность применения комбинаций лекарств в умеренных дозах у пациентов с непереносимостью высокодозовой монотерапии.
Терапия второй линии
Считают, что лидокаин действует на эктопические нейронные разряды из-за блокирующих свойств относительно натриевых каналов.Эффективность 5% патчей с лидокаином оценивали при фокальной периферической постгерпетической невралгии, однако их терапевтический эффект оказался умеренным по сравнению с плацебо. Устойчивую эффективность однократного применения высококонцентрированного патча с капсаицином (8%) наблюдали при постгерпетической невралгии, а также диабетической и недиабетической болезненной нейропатии.Долгосрочная безопасность повторных применений кажется благоприятной, по результатам открытых исследований, но нет долгосрочных данных по влиянию на эпидермальные нервные волокна у пациентов с НБ. Также показана эффективность трамадола преимущественно при периферическом и менее выраженной - при центральном НБ.
Терапия третьей линии
Ботулинический токсин типа А — мощный нейротоксин, обычно применяемый для лечения фокальной гиперактивности мышц и показавший эффективность повторных введений в течение 6 мес с усиленным эффектом второй инъекции.Токсин оказывает положительное влияние при лечении периферического НБ (например диабетического НБ, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва).
Агонисты опиоидов, такие как оксикодон и морфин, слабоэффективны, при этом существует обеспокоенность по поводу возможности их передозировки, смерти, неправильного применения.
Существуют слабые, отрицательные или неоднозначные рекомендации по применению всех других препаратов для лечения НБ вообще.В эти категории входят противоэпилептические препараты, кроме лигандов α2δ-субъединиц потенциалзависимых кальциевых каналов (топирамат, окскарбазепин, карбамазепин, вальпроат, зонисамид, лакосамид, леветирацетам), хотя некоторые препараты, вероятно, могут быть эффективны.
Оромукозальные каннабиноиды выявили переменную эффективность при боли, связанном с рассеянным склерозом, и периферическом НБ с аллодинией, но результаты нескольких неопубликованных исследований оказались отрицательными относительно первичного ответа.Результаты относительно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антагонистов NMDA-рецепторов, мекселитина (неселективный блокатор потенциалзависимых натриевых каналов) и местного применения клонидина (агонист α2-адренорецепторов иагонист , кроме определенных подгрупп.
Профилактика
Учитывая, что доступные методы лечения при НБ имеют умеренные преимущества, предотвращающие НБ вмешательства могут оказать существенное влияние на общественное здоровье. Повышенное внимание к профилактике имеет потенциал по снижению инвалидности, с которой сталкиваются многие пациенты с хроническим НБ.Здоровый образ жизни и обучение болезненным состояниям здоровья являются важными компонентами профилактики, особенно у лиц с высоким риском развития НБ (Smith B.H., Torrance N., 2012). Определение опасных факторов необходимо для предотвращения развития НБ в лице группы риска.Стратегии первичной профилактики (в целом здоровых лиц, но с повышенным риском) включают вакцинацию против Herpes zoster, что снижает вероятность герпетической инфекции в возрасте ≥50 лет и, следовательно, постгерпетической невр ., 2005).Вторичная профилактика включает проведение превентивных вмешательств в лиц с болезнью, травмой или лечением, которые могут привести к хроническому НБ (периоперационное лечение хирургических пациентов для предотвращения хронической послеоперационной боли, противовирусное и анальгезивное лечение у пациентов с инфекцией) .Кроме того, надлежащее управление такими состояниями, как сахарный диабет, может предотвратить развитие НБ.
Список использованной литературы
- Abbott C.A., Malik R.A., van Ross E.R. et al.(2011) Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care, 34(10): 2220–2224.
- Attal N., Cruccu G., Baron R. et al.; European Federation of Neurological Societies (2010) EFNS guidelines на farmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol., 17(9): 1113-e88.
- Attal N., Cruccu G., Haanpää M. et al.; EFNS Task Force (2006) EFNS guidelines on farmacological treatment of neuropathic pain. Eur. J. Neurol., 13(11): 1153–1169.
- Bennett M. (2001) The LANSS Pain Scale: очертания обследования из neuropathic symptoms and signs. Pain, 92(1–2): 147–157.
- Bouhassira D., Attal N.(2011) Diagnosis and assessment of neuropathic pain: the saga of cliical tools. Pain, 152(3Suppl.): S74–S83.
- Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. (2005) Comparison pain syndromes asocied with nervous or sommatic lesions and development of new neuropath pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 114(1–2): 29–36.
- Bouhassira D., Attal N., Fermanian J. et al. (2004) Развитие и validation of Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain, 108(3): 248-257.
- Bouhassira D., Lantéri-Minet M., Attal N. et al. (2008) Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain, 136(3): 380-387.
- Costigan M., Scholz J., Woolf C.J.(2009) Neuropathic pain: a maladaptive response of nervous system to damage. Annu. Rev. Neurosci., 32: 1–32.
- Finnerup N.B., Attal N. (2016) Pharmacotherapy neuropathic pain: time to rewrite the rulebook? Pain Manag., 6(1): 1-3.
- Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tölle T.R.(2006а) painDETECT: aw screening questionnaire к identify neuropathic components in patients with back pain. Curr. Med. Res. Opin., 22(10): 1911–1920.
- Freynhagen R., Baron R., Tölle T. etal.(2006б) Скрининга neuropathick boles components v pacientech s chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT). Curr. Med. Res. Opin., 22(3): 529–537.
- Krause SJ, Backonja M.M. (2003) Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin. J. Pain, 19: 306–314.
- Luo Z.D., Chaplan S.R., Higuera E.S. et al. (2001) Урегулирование вторичного ротора ganglion (alpha)2(delta) calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve-injured rats. J. Neurosci., 21(6): 1868–1875.
- Oxman M.N., Levin MJ, Johnson G.R. et al.; Shingles Prevention Study Group (2005) О vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N. Engl. J. Med., 352(22): 2271–2284.
- Portenoy R. (2006) Развитие и testing of neuropathic boll screening questionnaire: ID Pain. Curr. Med. Res. Opin., 22: 1555–1565.
- Smith B.H., Torrance N. (2012) Эпидемиология neuropathic bolesti a jeho impact on quality of life. Curr. Pain Headache Rep., 16(3): 191-198.
- Tesfaye S., Wilhelm S., Lledo A. et al.(2013) Duloxetine and pregabalin: высокая монотерапия или их сочетание? «COMBO-DN study»— a multinational, randomized, double-blind, parallel-group study в patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain, 154(12): 2616–2625.
- Торранс Н., Смит Б.Н., Беннетт М.И., Ли А.И. (2006) Эпидемиология хронической болтовни из predominantly neuropathic origin.Результаты от общего населения survey. J. Pain, 7(4): 281–289.
*По результатам конкурса потребительских предпочтений «Выбор года» в Украине 2016, 2017.
ПРЕГАБАЛИН-ДАРНИЦА (PREGABALIN-DARNITSA). Р.П. UA/16414/01/01, UA/16414/01/02 от 08.11.2017 г.Состав: 1 капсула содержит прегабалин 75 или 150 мг. Врачебная форма. Капсулы. Фармакотерапевтическая группа. Противоэпилептические средства, другие противоэпилептические средства. Код АТХ. N03A X16. Показания.Нейропатическая боль. Лечение нейропатической боли периферического или центрального происхождения у взрослых. Эпилепсия. Дополнительная терапия при парциальных судорожных приступах с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых. Генерализованное тревожное расстройство. Лечение генерализованного тревожного расстройства у взрослых. Фибромиалгия.Противопоказания. Гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. Побочные реакции. Головокружение, сонливость, нечеткость зрения, тошнота, повышение аппетита и т.д. Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Категория отпуска. По рецепту. Производитель. ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по медицинскому применению.Информация для размещения в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских учреждений и врачей. b>
*По материалам: Colloca L., Лудман Т., Бугасира Д. эт аль. (2017) Невропатиц господин. Нат. Рев. Дис. Примерс., из: 17002.