Инсульт с неизвестным временем начала: эффективен ли тромболизис?

Подходы в зависимости от времени развития инсульта

Внутривенный тромболизис с использованием альтеплазы, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, является стандартным медицинским лечением инсультев течение 4,5 ч после появления симптомов. В 14–27% случаев инсульта время появления симптомов неизвестно, часто потому что симптомы инсульта распознаются, когда пациент просыпается отосна. Такие пациенты, как правило, исключаются излечение внутривенной альтеплазой, и только некоторые из них являются кандидатами на механическую тромбэктомию.

Значительная часть инсультов, которые очевидны после сна, вероятно, возникли в последние несколько часов до пробуждения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) у пациентов с инсультом, попадающих в 4,5-часовое терапевтическое окно, выявляет наличие видимого ишемического поражения при диффузионно-взвешенной визуализации (diffusion-weighted imaging /b>) в сочетании с отсутствием четко видимого гиперинтенсивного сигнала в той же области в режиме инверсии-восстановления с подавлением сигнала отжидкости(Fluid Attenuated Inversion Recovery — FLAIR).

Исследование, посвященное расширению показан к тромболизису

16 августа 2018 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine») и наличием острого ишемического поражения при DWI, но без паренхиматозной гиперинтенсивности на FLAIR.

Исследование поддерживалось Седьмой рамочной программой Европейского Союза (European Union Seventh Framework Program). С 24 сентября 2012 г. по 30 июня 2017 г. в 61 центре восьми европейских стран обследовано 1362 пациента. Из этих пациентов 859 были исключены, в том числе 455, у которых не было несоответствия между данными по DWI и FLAIR, и 15 пациентов, которым планировалась тромбэктомия. В общей сложности 503 пациента прошли рандомизацию из 800 запланированных по причине прекращения финансирования.

Критерии отбора пациентов:

• клинические признаки острого инсульта;
• возраст от 18 до 80 лет;
• отсутствие инвалидности к инсульту;
• более 4,5 ч от последнего контакта с пациентом без признаков инсульта;
• менее 25 баллов по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS);
• отсутствие внутричерепного кровоизлияния или поражения, превышающего территорию средней мозговой артерии по данным МРТ;
• отсутствие общепризнанных противопоказаний к лечению альтеплазой.

Результаты

Распределение баллов по модифицированной шкале Рэнкина

Лечение альтеплазой ассоциировалось с благоприятным исходом (оценка 0 или 1 по модифицированной шкале Рэнкина) через 90 дней у 131 из 246 пациентов (53,3%) в группе альтеплазы и 4   группе плацебо (р=0,02).

Средний балл по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней составил 1 в группе с альтеплазой и 2 - в группе плацебо (р = 0,003).

Смерть и инвалидность

Через 90 дней смерть или инвалидность (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 4–6 баллов) наступила у 33 из 244 пациентов (13,5%) в группе альтеплазы и 4 у 44 плацебо.

Смерть была зарегистрирована у 10 пациентов (4,1%) в группе альтеплазы и у 3 пациентов (1,2%)— в группе плацебо (р=0,07). В группе альтеплазы 4 случая смерти были связаны с внутричерепным кровоизлиянием, а 1—повторным ишемическим инсультом через 12 дней после лечения. Другие 5 смертей были связаны с церебральными причинами, не связанными с первоначальным инсультом или лечением.

У одного из пациентов, умерших от внутричерепного кровоизлияния, определено, что первоначальный объем поражения превышал среднюю мозговую артерию, что свидетельствовало о нарушении протокола о включении пациентов в исследование. Второй пациент, умерший, имел неконтролируемую гипертонию в течение первых часов после лечения. Другие 2 пациента, которые умерли от внутричерепного кровоизлияния, получали лечение в соответствии с протоколом.

Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния составила 2,0% в группе альтеплазы и 0,4% — в группе плацебо (р=0,15).

Рецидивирующий симптоматический ишемический инсульт и инфаркт головного мозга чаще встречался в группе альтеплазы, чем в плацебо (6,8% против 3,3% при повторном симптоматическом инсульте и 2,4% против 0,8 % при инфаркте головного мозга).

В группе альтеплазы у 56 пациентов (22,3%) был по крайней мере один серьезный побочный эффект по сравнению с пациентами (21,3%) в группе плацебо (р=0,83 ).

Выводы

В этом исследовании с участием пациентов с неизвестным временем начала инсульта, которым было проведено МРТ для подтверждения наличия ишемического поражения при диффузионно-взвешенной визуализации, но без четко видимого изменения сигнала в соответствующей области в режиме 9 дней был более благоприятным среди пациентов, получивших внутривенный тромболизис с альтеплазой, чем среди тех, кто получил плацебо.

Данный результат по МРТ был выбран, поскольку он предполагает, что инсульт произошел в течение приблизительно предыдущих 4,5 ч— принятый интервал для лечения с помощью тромболизиса.

Данное исследование предоставляет доказательства эффективности реперфузионного лечения альтеплазой у пациентов с легким или умеренным инсультом, которые обычно не имеют права на лечение Важно отметить, что выявлено многочисленно больше смертей и значительно больше пациентов с внутричерепным кровоизлиянием в группе альтеплазы, чем в группе плацебо. Этот результат был аналогичен такому предшествующим анализам исследований тромболизиса при инсульте, который продемонстрировал тенденцию к повышению смертности, связанной с лечением альтеплазой.

• Thomalla G., Simonsen C.Z., Boutitie F. et al. (2018) MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N. Engl. J. Med., 379(7): 611–622.

Маргарита Марчук