Симптоматическое лечение изжоги: что нового? (Взгляд клинического фармаколога)

Определение изжоги как основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Изжога— это симптом, который ярко описывает одно из наиболее распространенных нарушений пищеварения— ГЭРБ (Лазебник Л.Б. и соавт., 2007; Elliott B.M. et al., 2013).Жгучее, пекущее, разъедающее ощущение является следствием воздействия соляной кислоты и ферментов на рецепторы слизистой оболочки пищевода. Заброс желудочного содержания происходит через нижний пищеводный сфинктер из-за его несостоятельности, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или повышения внутрибрюшного давления.Единичные эпизоды изжоги пациенты, как правило, не воспринимают как серьезный симптом, однако уже на этом этапе возможны первые признаки поражения слизистой оболочки пищевода: эритема, эрозии, кровоизлияния. Степень выраженности повреждений слизистой оболочки пищевода зависит от состава рефлюкса (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты и др.).), длительности воздействия рефлюксата (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки (наличие факторов защиты).

Согласно определению Глобального консенсуса по ведению ГЭРБ, это состояние, развивающееся в случае, когда рефлюкс содержания желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или развитие осложнений (Vakil N. et al., 2006).Данный диагноз может быть установлен при наличии у пациента как минимум двух из следующих критериев:

• Выявленный(ые) этиологический(ые) фактор(ы).
• Идентифицируемая группа признаков и симптомов.
• Соответствующие анатомические повреждения.

Основными симптомами ГЭРБ являются изжога и регламентация, а наиболее частым признаком повреждения пищевода— рефлюкс-эзофагит (Vakil N. et al., 2006).

Кислотный карман и его значение у пациентов с ГЭРБ

Одним из основных моментов патогенеза ГЭРБ является формирование после приема пищи на поверхности желудочного содержимого слоя желудочного сока с уровнем pH намного ниже, чем рН самого содержимого желудка.В то время, как средний уровень рН желудка повышается с 1,4 натощак до 4,4 после еды, кислотность поверхностного слоя через 15 мин после приема пищи составляет около 1,6 и удерживает высокий уровень кислотности (рН>4,0) (Fletcher J. et al., 2001). Этот феномен, возникающий у всех людей после приема пищи, сохраняется до 120 мин и получил название «кислотной кармана» (Rohof W.O. etal., 2013) (рис. 1).

Таким образом, в первые 2 ч после еды рефлюксат (содержимое рефлюкса) представляет наибольшую угрозу для слизистой оболочки пищевода, поскольку его кислотность в этот период минимальна.Далее, в процессе переваривания, происходит постепенное перемешивание принятой пищи и желудочного сока, и уровень pH в верхних отделах желудка постепенно повышается. Рефлюксат может включать как содержание кислотной кармана, так и непереваренную пищу с активированными ферментами и желчью (возможно, на более поздних этапах) (Washington N. et al., 1998).Повышенная кислотность кислотной кармана, а также частота гастроэзофагеальных рефлюксов являются ключевыми моментами для фармакологического воздействия.

Классификация антацидов и место альгинатов

Медикаментозная терапия при ГЭРБ предусматривает применение таких групп лекарственных препаратов (в скобках указан код согласно АТС-классификации лекарственных препаратов): (А02ВА), антациды (А02А), стимуляторы перистальтики (А03F), препараты альгиновой кислоты (А02В Х13). Хотя современным стандартом лечения пациентов с ГЭРБ являются ИПП, антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов, антациды и альгинаты (препараты альгиновой кислоты) широко применяют в поддерживающей терапии (Министерство здравоохранения Украины, 2013).>

В реалиях современной жизни просматривается тенденция к увеличению количества пациентов, занимающихся самолечением, а также тех, кто предпочитает симптоматическую терапию по требованию длительного приема препаратов с долгосрочными целями, особенно когда речь идет о таких внезапных и значительно ухудшающихся. . Поэтому врачу необходимо учитывать в том числе сиюминутные потребности пациента и давать рекомендации по препаратам, быстро и эффективно устраняющим внезапно возникшие симптомы.

К безрецептурным быстродействующим препаратам, купирующим изжогу, традиционно относят антациды. Альгинаты— новый класс быстродействующих средств от изжоги, которые можно купить в аптеке без рецепта, но при этом, в отличие от антацидов, регулярный прием этих средств рекомендован в качестве основной терапии при неэрозивных формах. ГЭРБ и (в качестве поддерживающей терапии) при отмене ИПП или снижении их суточной дозы (Ткач С.М., 2015).

Группа антацидов представлена ​​большим количеством препаратов, которые подразделяются на:

• препараты алюминия;
• комбинированные препараты и комплексные соединения фосфора и алюминия, магния и кальция;
• карбонаты.

Препараты альгиновой кислоты фактически являются комбинированными препаратами, поскольку входят в состав лекарственных средств в сочетании с карбонатом кальция и гидрокарбонатами натрия и калия.

Механизм действия и фармакодинамика альгинатов

Несмотря на схожесть терапевтического эффекта (устранение изжоги), фармакодинамика альгинатов сильно отличается от большинства антацидов. Это связано с уникальностью их химической структуры и фармакологического действия.

Альгинаты—— природные водорастворимые биополимеры, получаемые из бурых водорослей рода Laminaria. Основой сложной структуры альгината являются 2 мономера— остатки D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. В структуре полимера выделяют M- и G-блоки (рис.2). G-блоки содержат исключительно мономеры L-гулуроновой кислоты, М-блоки - D-маннуроновой кислоты и MG-блоки - сочетание обеих кислот. М-блоки представляют собой прямой и плоский полимер типа ленты, G-полимер имеет изогнутую форму, что оказывает особое значение при формировании геля. Таким образом, молекула альгината представляет собой блок кополимеров, содержащих M-, G- и MG-блоки, соотношение которых варьирует в зависимости от источника (вида водорослей). Доказано, что физические свойства альгинатов зависят от соотношения этих трех видов блоков. Например, в процесс формирования геля в присутствии ионов кальция вовлекаются G-блоки, то есть чем выше относительное содержание G-блоков в альгинате, тем прочнее образованный из него гель. Растворимость же альгината в кислоте зависит от содержания в нем MG-блоков. Кроме того, количественное соотношение этих блоков влияет на параметры вязкости и жесткости полимера (McHugh D.J. (Еds.), 1987).

Структура полимера такова, что его G-блоки активно связывают ионы кальция, по типу «яйца в лотке», формируя гель, вязкость которого зависит также от концентрации кальциевых ионов. Также гелеобразование альгинатов происходит при контакте с кислой средой. При этом альгинатный гель обладает плавучестью и достаточной прочностью, а также способностью задерживать молекулы углекислого газа (Grant G.T. et al., 1973; McHugh D.J. (Еds.), 1987).

Существует некоторая прямая зависимость между скоростью формирования и плавучестью геля. Данный факт можно объяснить разностью скорости реакций нейтрализации кислоты с последующим выделением углекислого газа и скоростью формирования структуры геля. Также влияет соотношение компонентов, ведь при низком содержании карбонатов не выделяется достаточного количества углекислого газа. При низкой скорости формирования и недостаточном количестве углекислого газа гель не будет обладать достаточной плавучестью. Скорость формирования структуры определяется компонентами полимера— чем больше содержание G-блоков, тем быстрее формируется структура гелевого плота.

Вязкость геля определяет «время жизни» слоя. Чем более вязкий гель, тем длительнее и эффективнее он предотвращает рефлюкс желудочного содержания. Параметр вязкости коррелирует с показателем прочности.

Таким образом, гель с более высоким содержанием G-блоков проявляет более выгодные фармакодинамические свойства. Наиболее высокое содержание G- и MG-блоков у альгинатов, которые извлекаются из водоростей вида Laminaria hyperborea.

Вышеописанные свойства определяют синергический (взаимоусиливающий) механизм действия альгинатных препаратов в комбинации с гидрокарбонатами и кальцием. При приеме внутрь в кислой среде желудка при наличии достаточного количества ионов кальция препараты формируют прочный плот-барьер, плотность и толщина которого зависят от количества альгинатов, концентрации ионов кальция и кислотности желудочного содержания. При этом альгинатный плот быстро формируется, располагается непосредственно на поверхности желудочного содержания, накрывая кислотный карман, и обеспечивает следующие эффекты:

• забор оттесняет кислотный карман книзу отэзофагогастрального перехода, препятствуя забросу его содержания в пищевод;
• при выраженном рефлюксе альгинатный плот поступает в пищевод первым, защищая его стенки от следующего за ним агрессивного желудочного содержимого;
Локализуясь исключительно в верхнем отделе желудка, кислотонейтрализующие компоненты альгинатных препаратов снижают кислотность непосредственно в области кислотной кармана, не влияя таким образом на общую кислотность содержания желудка и не вмешиваясь в физиологию пищеварения (Washington 9). al., 2000; Elliott BM et al., 2013).

Преимущества альгинатов перед антацидами

Механизм действия антацидных препаратов основан на обволакивании слизистой оболочки и нейтрализации соляной кислоты гидроокисью алюминия, магния, карбонатом кальция, гидрокарбонатом натрия. Основой действия является нейтрализация агрессивной кислой среды. Но является ли это только позитивом? Нейтрализация содержания желудка приводит к нарушению активации ферментов и снижению моторики, вследствие чего нарушается процесс пищеварения. Также большим недостатком всасывающихся антацидов является выделение углекислого газа, что приводит к вторичной гиперсекреции (симптом рикошета) и восстановлению симптома изжоги. Кроме того, затрудняется всасывание витаминов из-за образования хелатных комплексов, ослабляется моторика кишечника (возникают запоры), нарушается обмен электролитов, в частности кальция.

Основной механизм действия препаратов Гавискон^®— формирование плавающего альгинатного плота, который облегчает удержание желудочного содержания кардиальным сфинктером и препятствует забросу содержания желудка в пищевод (Hampson F.C. et0,0). Особенность фармакологического профиля альгинатов заключается в их способности оказывать антирефлюксный эффект (что не присуще антацидам). Также выгодным отличием альгинатов является небольшое, можно сказать ювелирное, количество карбонатов в составе, рассчитанное на образование такого объема углекислого газа, которое будет способствовать плавучести альгинатного плота или нейтрализации кислоты исключительно в области расположения кислотной кармана. Поэтому механического раздражения желудка из-за его растяжения при применении альгинатных препаратов не происходит, а симптом рикошета не возникает.

Дифференциальная характеристика альгинатсодержащих препаратов

Группа альгинатов представлена ​​на фармацевтическом рынке Украины препаратами Гавискон^® мятные таблетки, Гавискон^®мятная суспензия, Гавискон^® Форте мятная суспензия и Гавискон^® Двойного действия. Препараты отличаются друг от друга формой выпуска (суспензия и жевательные таблетки), содержанием альгината натрия в одной дозе (250 и 500 мг в 1 таблетке/5 мл суспензии) и количеством. .3).

Различный состав препаратов и две лекарственные формы выпуска позволяют индивидуализировать выбор, соответствующий потребностям конкретного пациента. При этом оптимальное соотношение количества альгинатов и карбонатов позволяет исключить такие нежелательные эффекты, как вздутие, диспепсия.

Отметим, что все формы препаратов Гавискон могут быть рекомендованы в период беременности, поскольку их эффективность в этой категории пациентов подтверждена в нескольких европейских клинических исследованиях, а единственным противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к кому -либо компонента препарата (Strugala V. et al., 2012; Компендиум — лекарственные препараты, 2015a; б).

Рекомендации по применению препарата Гавискон^®

Гавискон^®— препарат, который показан к применению у пациентов с разными симптомами ГЭРБ, а именно: изжогой, отрыжкой кислым, расстройством пищеварения, связанными с рефлюксом. Согласно инструкции по применению препарата, назначать его следует после еды и перед сном, таблетки необходимо разжевывать.

Однако с учетом природного происхождения препарата Гавискон^® в его применении есть некоторые особенности:

1. Гелеобразный плот-барьер, формируемый альгинатом в кислой среде с помощью ионов кальция, сохраняет свои барьерные свойства до 4 ч. Обязательным условием такого продолжительного эффекта является отсутствие механических факторов, разрушающих барьер. Такими факторами могут быть интенсивные физические упражнения, а также, что более вероятно, частые перекусы после приема препарата. Альгинатный забор разрушается под действием принятой пищи, в особенности жесткой. Пациентов следует предупреждать о том, что перекусывать между приемами пищи при применении препарата Гавискон не следует.

2. Учитывая то, что кислотный карман, являющийся, согласно последним научным исследованиям, основным резервуаром кислого рефлюкса, формируется через 15–20 мин после приема пищи, принимать Гавискон следует непосредственно перед его формированием, то есть через 10– 15 мин после еды.

3. Гавискон^® не всасывается и не оказывает системного воздействия, поэтому при назначении его пациентам пожилого возраста нет необходимости в снижении дозы даже при наличии у них сопутствующей почечной или печенной патологии.

4. Благодаря отсутствию системного эффекта, наличию хорошей доказательной базы, подтверждающей достаточную эффективность и безопасность применения препарата Гавискон в период беременности, его можно рекомендовать при изжоге беременных на протяжении всего периода гестации, а также при>

5. В связи с наличием в составе препарата Гавискон антацидных компонентов, необходимо делать 2-часовой перерыв между его приемом и введением следующих средств: антагонистов Н<2>2-гистаминовых рецепторов, антибиотиков группы тетрациклина , фторхинолонов, D-пенициламина, дигоксина, препаратов железа, кетоконазола, нейролептиков, L-тироксина, блокаторов β-адренорецепторов, глюкокортикоидов, хлорохина, бисфосфонатов.

Таким образом, Гавискон во всех его формах является эффективным и безопасным препаратом для лечения пациентов с изжогой, рефлюксом и другими симптомами ГЭРБ у взрослых, включая беременных и кормящих грудью, а также лиц пожилого возраста. детей в возрасте>12 лет. При этом Гавискон мятная суспензия можно применять у детей в возрасте ≥6 лет.

Список использованной литературы

• • Компендиум — лекарственные препараты (2015а) Гавискон^® мятные таблетки, Гавискон^® мятная суспензия, Гавискон ^® Форте мятная суспензия. В.Н. Коваленко (ред.). МОРИОН, Киев (http://compendium.com.ua/info/170935).
  • Компендиум — лекарственные препараты(2015б) Гавискон^® двойного действия. В.Н. Коваленко (ред.). МОРИОН, Киев (http://compendium.com.ua/info/220178).
  • Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. (2007) Общество против изжоги. Опыт. и клин. гастроэнтерология, 4:5–10.
  • Министерство здравоохранения Украины(2013) Приказ Минздрава Украины от 31.10.2013 № 943 «Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
  • Ткач С.М. (2015) Ренессанс альгинатов и антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Совр. гастроэнтерология, 2(82): 57–65.
  • Elliott B.M., Steckbeck K.E., Murray L.R., Erk K.A. (2013) Rheological investigation shear strength, durability, and recovery alginate rafts formed by antacid medication in varying pH environments. Int. J. Pharm., 457(1): 118–123.
  • Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. (2001) Unbuffered highly acidic gastric juice exists at gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology, 121(4): 775-783.
  • Grant G.T., Morris E.R., Rees D.A. et al. (1973) Biological interactions between polysaccharides and divalent cations: the egg-box model. FEBS letters, 32(1): 195–198.
  • Hampson F.C., Jolliffe I.G., Bakhtyari A. etal. (2010) Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev. Ind. Pharm., 36(5): 614–623.
  • Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. (2000) Review article: alginate-raft formulations в treatment of heartburn and acid reflux. Aliment. Фармакол. Ther., 14(6): 669-690.
  • McHugh D.J. (Eds.) (1987) Production, properties and uses of alginates. Production and Utilization of Products from Commercial Seaweeds. FAO. FAO Fisheries Technical Paper (FAO), 288: 58–115.
  • Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J. et al. (2013) Anginate-antacid formulation localizes к acid pocket to reduce acid reflux in pacients with gastroesophageal reflux disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 11(12): 1585–1591.
  • Strugala V., Bassin J., Swales V. S. etal. (2012) Assessment of Safety and Efficacy of Raft-Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) для Treatment of Heartburn during Pregnancy. ISRN Obstetrics and Gynecology, 2012: 6.
  • Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. (2006) Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 101(8): 1900–1920.
  • Washington N., Steele RJ, Jackson SJ. et al. (1998) Patterns of food and acid reflux in pacients with low-grade oesophagitis—the role of an anti-reflux agent. Aliment. Фармакол. Ther., 12(1): 53-58.

Адрес для переписки:
Зайченко Анна Владимировна
61002, Харьков, ул. Пушкинская, 53
Национальный фармацевтический университет,
Институт повышения квалификации специалистов фармации,
кафедра клинической фармакологии