Резюме. Обзор эффективности применения глюкокортикостероидов у пациентов с септическим шоком
Актуальность
Септический шок составляет сложную клиническую ситуацию, характеризующуюся полиорганной недостаточностью.Основными клиническими признаками септического шока является персистирующая гипотония с артериальным давлением ≥65 ммрт. ст. и ацидоз с уровнем лактата в сыворотке крови ˃2 ммоль/л. В современных взглядах на механизм возникновения септического шока внимание уделяется формированию патофизиологических изменений оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники [1].В последнее время значительный интерес привлекает концепция синдрома системного воспалительного ответа (ССЗВ). Согласно концепции ССЗВ, септический шок носит адаптивный, а не патологический характер, а к основным факторам, приводящим к его возникновению, есть дисфункциональный ответ организма на инфекционный агент.Актуальными клиническими наставлениями первоочередное лечение в случае септического шока заключается в применении антимикробных препаратов широкого спектра действия с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и проведения соответствующей инфузионной терапии при одновременном применении вазопрессоров по клиническим показаниям.Однако высокий уровень смертности в результате возникновения септического шока требует наряду с традиционным лечением продолжить поиск более эффективных лечебных стратегий. Перспективным направлением представляется применение препаратов группы глюкокортикостероидов, к лечебным эффектам которых относят повышение АД и выраженный неспецифический противовоспалительный эффект [2].Однако, несмотря на многочисленные исследования, вопрос применения ГКС остается дискуссионным вследствие серьезных побочных эффектов, в частности массивных желудочно-кишечных кровотечений, резкого повышения уровня гликемии. и клинически значимого нарушения электролитного баланса кровиЭто привело к проведению метаанализа результатов двух рандомизованных исследований, выполненного японскими исследователями во главе с Рио Ямамото (R.
Результаты метаанализа
К рандомизированному исследованию было вовлечено 2050 пациентов с септическим шоком в возрасте от 18 лет, получавших лечение постоянными дозами гидрокортизона отдельно или в комбинации с флукортизоном в течение 7 суток.Эффективность клинического ответа на применение ГКС сравнивали между следующими группами:
- гидрокортизона в комбинации с флукортизоном (комбинированная);
- отдельно гидрокортизона;
- контрольной группой или плацебо.
За первичную конечную точку был отмечен уровень 28-дневной летальности в результате септического шока.Вторичными конечными точками были указаны частота смерти в отделении интенсивной терапии, летальность за период 90 дней, клинический ответ на лечение септического шока, который определялся как отказ от применения вазопрессоров за период ≤28 дней.Дополнительно исследовали безопасность применения ГКС путем определения частоты гипергликемии, нарушения электролитного баланса и частоты возникновения гастродуоденальных кровотечений, требующих проведения гемотрансфузии.
В результате метаанализа получены следующие результаты:
- В группе комбинированного применения ОКС выявлен более низкий уровень летальности (отношение рисков (RR) 0,9, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,83–0,98, р=0,79) и удовлетворительный клинический ответ относительно септического шока на 28-й день (RR 1,06, 95% ДИ 1,01–1,12) по сравнению с контрольной группой.
- Отличие без применения вазопрессоров составляло 2 дня и оказалось меньше в группе комбинированного применения по сравнению с контрольной ОКС (95% ДИ 0,8–3,2).
- Не выявлено различия между частотой серьезных побочных эффектов от применения ГКС в обеих интервенционных группах.Частота возникновения гипергликемии была выше в обеих интервенционных группах по сравнению с контрольной (RR 1,54, 95% ДИ 1,05–2,26).
- Частота смерти пациентов с септическим шоком в отделении интенсивной терапии и летальность через 90 дней были ниже в группе гидрокортизона и в комбинированной группе по сравнению с контрольной (соответственно RR 0,88, 85% ДИ 0,8–0,98 и RR 0 ,89, 95% ДИ 0,81-0,97).
Выводы
Таким образом, в отличие от теоретических предположений неблагоприятных клинических эффектов от применения стероидов препараты этой группы обусловили значимое снижение летальности при септическом шоке, поэтому отказ от их применения может иметь неблагоприятные социальные последствия.Однако, по мнению исследователей, полученные результаты требуют взвешенного подхода к их назначению с учетом соотношения польза – риск для пациента.
Список использованной литературы
- Hicks C.W., Sweeney D.A., Danner R.L. et al. (2012) Эффективность selective mineralocorticoid and glucocorticoid agonists in canine septic shock. Crit. Care Med., 40(1): 10.1097/CCM.0b013e31822efa14 (https//doi: 10.1097/CCM.0b013e31822efa14).
- Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. (2002) Влияние лечения с низкими doses hydrocortisone and fludrocortisone на mortality in pacients with septic shock. JAMA, 288(7): 862–871 (https//doi: 10.1001/jama.288.7.862).
- Yamamoto R., Nahara I., Toyosaki M. et al.(2020) Hydrocortisone с fludrocortisone для septic shock: systematic review and meta‐analysis. Acute Med., 7: e563 (https://doi.org/10.1002/ams2.563).
По материалам: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ams2.563
Ю.В.Жарикова,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»