Ишемическая болезнь сердца: сравнение рутинной реваскуляризации и консервативной стратегии лечения

Резюме. Представлен обзор исследования сравнения рутинной реваскуляризации и консервативного лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца

Актуальность

У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) реваскуляризация или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), или аортокоронарное шунтирование (АКШ), а также «медикаментозная терапия, определяемая рекомендациями» («Guideline-Directed Medical Therapy») или начальная консерва терапия является вариантами лечения. Основная цель этих методов лечения состоит в увеличении продолжительности жизни и/или улучшении качества жизни пациентов с ИБС. Кроме того, еще одной целью является снижение частоты нефатальных сердечно-сосудистых событий, что в результате приводит к улучшению выживаемости пациентов. Ряд рандомизированных клинических исследований имел целью установить, улучшает ли рутинная реваскуляризация при ИБС прогноз пациентов. Так, результаты предыдущих клинических исследований продемонстрировали эффективность применения реваскуляризации по сравнению с первоначальным консервативным подходом к смертности у пациентов с кардиомиопатией и острым коронарным синдромом (ОКС).

Однако данные об эффективности рутинной реваскуляризации у пациентов с ИБС и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) являются предметом дискуссий по сей день. Результаты предыдущих исследований ставят под вопрос целесообразность применения инвазивного терапевтического подхода у пациентов с ИБС. Так, результаты многоцентрового международного рандомизированного исследования ISCHEMIA четко свидетельствуют, что применение инвазивного подхода лечения пациентов с ИБС от умеренной до тяжелой степени существенно не снижает совокупной конечной точки. миокарда, сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности и остановки сердца по сравнению с консервативной медицинской стратегией. На сегодняшний день ни в одном испытании не зарегистрировано снижение смертности при реваскуляризации у пациентов с ИБС. Однако отдельные исследования имеют ограниченные результаты пользы реваскуляризации. Поэтому группой ученых проведен систематический обзор и метаанализ данных оценки эффективности реваскуляризации у пациентов с ИБС.

Методы

Произведен систематический обзор и метаанализ с включением рандомизированных контролируемых исследований, выявленных в базах данных PUBMED, EMBASE, CENTRAL. Критериями включения в анализ были исследования, в которых сравнивали рутинную реваскуляризацию с консервативной терапией у пациентов со стабильной ИБС. Критериями исключения были исследования, которые госпитализировали пациентов с ОКС в течение 48 ч, аналогично исключали исследования, где входили пациенты только с инфарктом миокарда.

Первоначальной конечной точкой исследования была выбрана смерть от всех причин. Как вторичные конечные точки рассматривали сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт, нестабильную стенокардию и отсутствие приступов стенокардии.

Результаты

В общей сложности в метаанализ было включено 14 исследований с участием 14 877 пациентов. Период наблюдения пациентов составлял 4,5 лет. В основном в анализ были включены пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (>35%) и низким индексом симптомов заболевания.

Результаты анализа продемонстрировали, что рутинная реваскуляризация по сравнению с консервативным подходом не была ассоциирована со снижением общей смертности (относительный риск (ВР) 0,99, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,90–1,09). Также не продемонстрирована значительная разница между реваскуляризацией и консервативным подходом относительно сердечно-сосудистой смертности (ВР 0,92, 95% ДИ 0,80–1,06).

Реваскуляризация приводила к снижению риска развития инфаркта миокарда вне процедуры (ВР 0,76, 95% ДИ 0,67–0,85), однако в период самой реваскуляризации риск повышался (ВР 2,48, 95% ДИ 1,86) –3,31).

Также в исследовании отмечено достоверное снижение частоты нестабильной стенокардии (ВР 0,64, 95% ДИ 0,45–0,92) и отсутствия приступов стенокардии (ВР 1,10, 95% ДИ 1,05–1,15) у пациентов, которым была произведена реваскуляризация.

Вывод

На сегодняшний день описанное исследование является крупнейшим метаанализом баз данных, которое включало информацию о более 64 тыс. пациентов с ИБС, которым была проведена реваскуляризация или назначена начальная медикаментозная терапия. Результаты этого анализа показали, что реваскуляризация не была связана с сниженными рисками общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, сердечной недостаточности или инсульта. Однако она ассоциирована с более низким риском инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии вне самой процедуры реваскуляризации.

  • BangaloreS., MaronD.J., StoneG.W. et al. (2020) Routine Revascularization versus Initial Medical Therapy для стабильного химического сердца disease: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation, Jun. 26 (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194).

Анна Хиц