Резюме. Приведен обзор рекомендаций по современной фармакологической терапии мигрени.
Актуальность
Мигрень - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся приступами пульсирующей, часто односторонней головной боли (ГБ), которые усиливаются во время физической активности и связаны с фото-, фонофобией, тошнотой и рвотой.Мигрень является одним из самых распространенных типов ГБ. Согласно Международной классификации головной боли, 3-му изданию, опубликованному в 2013 году, на сегодня выделяют такие типы мигрени — мигрень без ауры, мигрень с аурой, эпизодическая и хроническая мигрень (табл.1).
Таблица 1.Международная классификация ГБ, 3-е издание
Классификация ГБ | |
---|---|
Классификация | Детерминанты |
Мигрень без ауры | А.По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В, С и D
B. Приступ продолжительностью 4–72 ч (без назначенной терапии или рефрактерный к терапии) С.ГБ, характеризующийся ≥2 по нижеприведенным характеристикам:
D.Во время приступа ГБ имеются ≥1 по нижеприведенным симптомам:
|
Мигрень с аурой | А. По меньшей мере 2 приступа, которые отвечают критериям и С
В.Наличие ≥1 из нижеследующих симптомов, предшествующих возникновению ГБ: слабость в конечностях, отклонение зрительной функции, изменение четкости языка С.ГБ, характеризующийся ≥2 по нижеприведенным характеристикам:
|
Эпизодическая мигрень* | Эпизодическая мигрень характеризуется тем, что продолжительность ГБ составляет от 0 до 14 дней в месяц |
Хроническая мигрень | А. Продолжительность ГБ ≥15 дней в месяц в течение>3 мес, соответствует критериям ¦и С
В.Возникает у пациента, имеющего ≥5 нападений, которые отвечают критериям мигрени без ауры B, C и D или критериям мигрени с аурой B и С С.Продолжительность ГБ ≥8 дней в течение>3 мес, который соответствует любому из нижеследующих пунктов:
|
Медикаментозный ГБ | А. ГБ, возникающее по меньшей мере в течение 15 дней на месяц у пациентов, которые в анамнезе имеют приступы ГБ
В.Регулярное применение фармакологических препаратов, рекомендованных для устранения ГБ (3 мес)** |
Мигренозный ГБ связан с ухудшением качества жизни пациентов и, соответственно, приводит к частым посещениям медицинских учреждений, что вызывает значительное финансовое бремя для пациентов, а также для системы здравоохранения.Так, статистические данные свидетельствуют, что ГБ входит в пятерку первых причин обращений в пункты неотложной медицинской помощи и до двадцатки обращений за амбулаторной медицинской помощью. Частота распространенности мигрени составляет 16%, среди женской популяции частота выше (3:1).Около 38% лиц с эпизодическими приступами мигрени оказывают положительный эффект от назначения профилактической фармакотерапии, однако только 3–13% получают ее. Хроническая мигрень встречается реже (у 1–5% пациентов с мигренью) и определяется как ГБ, который длится около 15 нападений на месяц в течение как минимум трехмесячного периода.
Оптимизация лечения конкретных пациентов остается сложной задачей для врачей. Имеющиеся данные свидетельствуют, что применение профилактической фармакологической терапии мигрени может улучшить качество жизни пациентов, влияя на частоту развития и степень тяжести ГБ.
Идентификация и менеджмент триггеров мигрени
Определение и менеджмент триггеров (факторы окружающей среды и поведения) являются эффективными стратегиями предотвращения мигрени. Дневник ГБ - полезный инструмент, который помогает пациенту определить конкретные триггеры ГБ, отслеживать количество дней ГБ и документировать ответ на терапию.Распространены триггеры ГБ:
- задержка/пропуск приема пищи, менструация, стресс, изменение погоды, употребление алкогольных напитков, определенные запахи (например духи), физическая нагрузка, оральные контрацептивы, нарушения сна (например синдром обструктивного апноэ во сне, бессонница), сопутствующие психиатрические заболевания;
- пищевые триггеры: шоколад, сыр, красное вино, искусственные подсластители и добавки (например, глутамат натрия), острая отмена кофеина.
После обнаружения триггеров ГБ врач может посоветовать пациенту варианты управления этими триггерами. Например, избегание употребления определенной пищи, установление регулярных приемов пищи, управления стрессом, а также оценка и лечение основных расстройств сна или сопутствующих психиатрических заболеваний.
Начало профилактической терапии мигрени
Назначение профилактической терапии мигрени необходимо рассматривать у пациентов, имеющих:
- ≥4 нападений ГБ на месяц, или
- ≥8 дней ГБ в месяц, или
- наличие изнурительных ГБ.
Профилактическую терапию мигрени также целесообразно назначать при менеджменте пациентов с некоторыми редкими подтипами мигрени, включая гемиплогическую мигрень, мигрень с аурой ствола головного мозга, а также с мигренозным инсультом. Алгоритм начала профилактической терапии мигрени приведен на рисунке .
После установления потребности в профилактическом лечении рекомендуется придерживаться следующих принципов терапии пациентов:
- Начинать терапию при мигрени следует препаратами, имеющими наивысший уровень доказательности (табл. 2–4).
- При выборе фармакологических препаратов необходимо учитывать коморбидные состояния, имеющиеся у пациента. Выбирайте препараты, которые будут эффективны и для сопутствующих заболеваний. Избегайте препаратов, противопоказанных при коморбидных состояниях, имеющихся у пациента.
- Начинайте лечение с минимальной дозы препарата и титруйте ее каждые 2–4 недели до достижения терапевтического эффекта или до появления побочных эффектов от терапии.
- Определите реальную цель лечения. Успешное лечение определяется как снижение частоты приступов ГБ на 50%, либо уменьшение количества дней ГБ, либо значительное уменьшение длительности приступов ГБ, либо улучшение ответа на экстренную терапию ГБ.
- Определите подходящий срок для ожидания результатов от назначенного лечения. Так, первые результаты лечения будут заметны уже через 4–8 недель терапии, однако для полного терапевтического эффекта понадобится до 6 мес.
- Переоценив назначенную терапию. Пациент может давать частичный ответ на назначенную терапию и требовать от врача титрования дозы препарата. При отсутствии ответа на лечение в течение 2 месяцев рекомендуется изменить терапию.
- Остановить терапию. Если контроль ГБ длится ≥12 мес, врач должен оценить потребность в назначенной терапии и решить вопрос о прекращении терапии.
Таблица 2. Рекомендуемые фармакологические препараты для профилактической терапии мигрени
Препараты для лечения в случае мигрени | |
---|---|
Препараты первой линии | Препараты второй линии |
Дивалпроекс натрия
Фроватриптан* Метопролол Пропранолол Тимолол Топирамат Лизиноприл Небиволол Никардипин |
Амитриптилин
Атенолол Надолол Наратриптан* Венлафаксин Золмитриптан* |
Таблица 3. Рекомендуемые дозировки препаратов первой/второй линии
Дозировка препаратов | ||||
---|---|---|---|---|
Препарат | Начальная доза | Суточная доза | Побочные эффекты | Противопоказания |
Блокаторы β-адренорецепторов | ||||
Атенолол | 50 мг | 100 мг | Брадикардия, депрессия, усталость, гипотензия, импотенция, вялость | Бронхиальная астма, брадикардия, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ) |
Метопролол | 50 мг 2 раза в сутки | 37,5–200 мг | ||
Надолол | 40–80 мг | ≤160 мг | ||
Пропранолол | 40 мг 2–3 раза в сутки | 120–240 мг | ||
Тимолол | 20–30 мг или 10–15 мг 2 раза в сутки | 20–30 мг | ||
Противосудорожные препараты | ||||
Дивалпроекс натрия | 250 мг | 250–500 мг 2 раза в сутки | Алопеция, астения, вертиго, печеночная недостаточность, тошнота, панкреатит, сонливость, тромбоцитопения, тремор, увеличение массы тела | Заболевание печени, беременность |
500 мг | 500–1000 мг 1 раз в сутки | |||
Топирамат | 15–25 мг | 25–200 мг 1 раз в сутки | Парестезия, снижение аппетита, нарушение памяти и концентрации, усталость, камни в почках, нарушение речи, метаболический ацидоз, тошнота | Беременность |
Антидепрессанты | ||||
Амитриптилин | 10 мг | 25–150 мг | Нарушение зрения, обстипация, снижение порога судорог, сухость во рту, ортостатическая гипотензия, удлинение интервала Q–T, тахикардия, задержка мочи | Нерекомендуется применять препарат в течение 14 дней после инфаркта миокарда и сочетать с ингибиторами моноаминооксидазы |
Венлафаксин | 37,5 мг | 150 мг 1 раз в сутки | Сухость во рту, артериальная гипертензия, бессонница, мидриаз, тошнота, судороги | Нерекомендуется применять препарат в течение 14 дней после применения ингибиторов моноаминооксидазы |
Таблица 4. Клинические особенности назначения фармакологических препаратов для терапии мигрени
Клинические особенности фармакологической терапии при мигрени | |
---|---|
Фармакологические препараты | Клинические особенности применения |
Блокаторы β-адренорецепторов | Побочные эффекты: депрессия, брадикардия, эректильная дисфункция, усталость, вялость. Рекомендуется контролировать артериальную гипертензию и брадикардию.
Рекомендовано избегать назначения пациентам этой группы с бронхиальной астмой, дисфункцией в атриовентрикулярном узле, брадикардией и ХОБЛ. Дозировка: рекомендуется начинать терапию с низких доз препаратов, с контролем уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. |
Амитриптилин | Побочные эффекты от применения амитриптилина обычно являются дозозависимыми и связаны с антихолинергическим действием (например помутнение зрения, обстипация, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи), также возможны нарушения сердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, удлинение интер –T и увеличение массы тела.
Не рекомендуется назначать амитриптилин пациентам пожилого возраста или лицам с аденомой предстательной железы |
Венлафаксин | Побочные эффекты: тошнота и рвота.
Не рекомендуется назначать препарат пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, поскольку препарат может повышать артериальное давление. Дозировка: при отмене препарата рекомендуется медленно снижать дозу в связи с риском развития абстинентного синдрома. |
Дивалпроекс натрия | Побочные эффекты: расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота/рвота, сонливость. Менее распространенными побочными эффектами являются тремор и алопеция, которые развиваются позже, в процессе терапии препаратом. За счет повышенного риска развития панкреатита, печеночной недостаточности и тромбоцитопении, на фоне терапии дивалпроексом натрия рекомендуется проводить лабораторный мониторинг.
Препарат противопоказан к применению в период беременности в связи с риском возникновения дефектов нервной трубки плода, а также не рекомендуется назначать пациентам с заболеваниями печени. Дозировка: рекомендуется начинать с дозы 250–500 мг/сут. |
Топирамат | Побочные эффекты: парестезии. К редким побочным эффектам относятся боль в животе, усталость, нарушение памяти и концентрации, тошнота/рвота, изменение вкуса и потеря массы тела. За счет повышенного риска гепатотоксического воздействия и развития метаболического ацидоза на фоне приема препарата рекомендуется тщательный лабораторный мониторинг по состоянию пациента.
Препарат противопоказан к применению в период беременности в связи с риском развития дефектов полости рта у плода, также не рекомендуется назначать препарат пациентам с глаукомой, камнями в почках или заболеваниями печени. Дозировка: рекомендуется медленно повышать дозу препарата (15–25 мг/нед) до 50–100 мг/нед. |
Дополнительная терапия в случае мигрени
Кремина в дозе 50–75 мг два раза в сутки — эффективное средство для профилактики мигрени. Наиболее распространенными побочными эффектами применения кремня являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, реже — гепатотоксический эффект.
К другим эффективным препаратам дополнительной терапии относятся рибофлавин (400 мг/сут), пиретрум девичий. Некоторые исследования свидетельствуют в пользу применения коэнзима Q10 (100 мг 3 раза в сутки) и цитрата магния (доза 600 мг/сут) в терапии мигрени.
Нефармакологическая терапия при мигрени
Согласно результатам метаанализа, Консорциум по головным болям США заключил, что расслабляющая тренировка, биологическая обратная связь в сочетании с тренингами для релаксации, электромиография и когнитивно-поведенческая терапия могут рассматриваться как альтернативные варианты для профилактики. Кроме того, поведенческая терапия (например релаксация) может сочетаться с профилактической фармакологической терапией (например пропранолол, амитриптилин) у некоторых пациентов. В Кокрейновском обзоре 2016 г. указано, что добавление иглоукалывания к профилактической терапии мигрени снижает частоту приступов мигренозного ГБ.
Особенности профилактической терапии мигрени у декретированных групп
Дети
Профилактическая терапия мигрени у пациентов педиатрического профиля ограничена в связи с невозможностью применения большинства препаратов первой линии у детей. Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе применения флунаразина у детей и подростков, однако этот препарат недоступен в некоторых странах. Другие средства, такие как пропранолол, топирамат, ципрогептадин, амитриптилин, обладают недостаточным качеством доказательств эффективности и безопасности их применения у пациентов педиатрического профиля по мигрению.
Беременность
В рекомендациях по терапии мигрени в период беременности предложено начинать лечение с нефармакологического подхода перед началом назначения лекарственных препаратов. В случае неэффективности нефармакологической терапии препаратами выбора для беременных с мигренью являются блокаторы β-адренорецепторов, такие как пропранолол.
Менструальная мигрень
В случае менструальной мигрени своевременное назначение профилактической терапии может помочь предотвратить потерю трудоспособности и уменьшить тяжесть течения заболевания. Имеющиеся данные свидетельствуют, что эффективными препаратами при менструальной мигрени являются фроватриптан, наратриптан, золмитриптан. Фроватриптан является наиболее эффективным препаратом этой группы, что подтверждается двумя клиническими исследованиями.
Современные рекомендации по менеджменту пациентов с мигренью
Основные рекомендации по менеджменту пациентов с мигренью приведены в табл. 5.
Таблица 5. Клинические рекомендации по профилактической терапии мигрени
Рекомендация | Уровень улик |
---|---|
|
С |
Дивалпроекс натрия, топирамат, метопролол, пропранолол и тимолол являются эффективными фармакологическими препаратами первой линии для профилактического лечения мигрени | А |
Кремина является эффективным средством и может рассматриваться для профилактической терапии мигрени | В |
Поведенческие методы терапии, такие как расслабляющая тренировка, биологическая обратная связь в сочетании с тренингами для релаксации, электромиография и когнитивно-поведенческая терапия могут рассматриваться как альтернативные варианты для профилактического лечения мигрени | В |
Добавление иглоукалывания к профилактической терапии мигрени снижает частоту мигренозных приступов ГБ | А |
- Ha H., Gonzalez A. (2019) Migraine Headache Prophylaxis. Am. Fam. Physician, 99(1): 17-24.
Анна Хиц