Резюме. Новые диагностические алгоритмы, представленные в обзоре Эрана Шавита (Санибрукский медицинский центр Университета Торонто, Канада)
Красный плоский лишай (ЧПЛ) — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее кожные покровы, кожу волосистой области головы, ногтевые пластины и слизистые оболочки, включая слизистую полости рта (СОПР).ЧПЛ характеризуется полиморфизмом симптомов и тяжелым длительным течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. ЧПЛ полости рта (ПР) - самое распространенное заболевание, которое диагностируют у 1-2% населения, преимущественно у женщин. В общей структуре заболеваемости ЧПЛ составляет 0,5–1,5%, а СОПР поражается в 70–77% случаев.Для ЧПЛ наиболее типично хроническое течение с минимальной частотой спонтанной ремиссии. Следует отметить, что заболевание требует мониторинга пациентов дерматологами и челюстно-лицевыми хирургами. Обзор, который представил Эран Шавита и его коллеги, подытожил обновленную информацию об эпидемиологии, патофизиологии, принципах диагностики и лечения пациентов с ЧПУ.
Несмотря на невыясненность этиологии и патогенеза заболевания, известными местными отягощающими факторами, влияющими на развитие ЧПЛ ПР, являются курение, ксеростомия, хроническая травматизация, обусловленная дентальной патологией (ношение протезов и наличие амальгамных). бляшки.Согласно иммунологической теории, предпосылкой развития ЧПЛ является иммунный ответ с привлечением CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов, продуцирующих цитокины: интерлейкин (IL)-2 и фактор некроза опухоли (TNF), которые, в свою очередь, индуцируют развитие хронического воспалительного ответа, что приводит к апоптозу кератиноцитов. Не исключается генетическая детерминированность коморбидности ЧПЛ.По данным некоторых авторов, ЧПЛ является семейным заболеванием. В ходе предыдущих исследований рассматривали генетический полиморфизм различных маркеров лейкоцитарных антигенов человека (HLA), в частности воспалительных цитокинов и хемокинов, ассоциированных с развитием ЧПЛ. Не менее интересно открытие белка сурвивина (BIRC5), ингибитора апоптоза, который, как выяснилось, участвует в развитии аутоиммунных заболеваний.
Коморбедность, связанная с ЧПУ СОПР
ЧПЧ ПР часто ассоциирован с другими системными заболеваниями. Самая тесная связь патологии прослеживается с вирусом гепатита С. Согласно вирусной теории, на течение ЧПЛ влияют герпесвирусы и вирусы папилломы человека (ВПЧ). При этом ВПЧ ассоциирован с малигнизацией процесса.Чаще ВПЧ возникает на фоне таких состояний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и тимома. Еще одним заболеванием, ассоциированным с ЧПЛ ПР, является синдром Гуда, обусловленный темой на фоне гипогамаглобулинемии.
Установка диагноза, дифференциальная диагностика и прогноз
Установление диагноза включает в себя тщательный сбор анамнеза с физиальным обследованием пациента. Следует помнить, что течение заболевания может быть бессимптомным.До сих пор не существует общего мнения по поводу клинических форм ЧПЛ ПР, но выделяют следующие:
- ретикулярную — практически бессимптомная форма ЧПЛ, обычно случайно оказывающаяся врачом. Характеризуется сыпью опалового цвета и наличием мелких узелков, на поверхности которых визуализируется поперечная полосатость – сетка Викхема.Пациенты жалуются на изменение структуры СОПР, которая становится более грубой, похожей на наждачную бумагу. Иногда может возникнуть раздражение от употребления горячих и кислых продуктов/напитков с развитием эритематозных и язвенных повреждений на фоне длительного жгучего дискомфорта в ПР;
- папулезную (типичную);
- буллезную;
- бляшковидную;
- атрофическую;
- язвенную (эрозивную).
Несмотря на то, что опытные стоматологи и дерматологи могут установить диагноз ЧПЛ ПР, на основании клинической картины заболевания, иногда может потребоваться проведение биопсии с целью исключения иммунобулезных заболеваний (например буллезного пемфигоида). Биопсия показана при повышенном риске развития диспластической или неопластической трансформации клеток.Пациенты с жалобами на дисфагию или одинофагию должны быть направлены к гастроэнтерологу для исключения ЧПЛ пищевода.
Следует дифференцировать ЧПЛ СОПР от других лихеноидных дерматозов и поражений — лихеноидных поражений, возникающих вследствие применения лекарственных средств, на амальгаму или реакции отторжения трансплантата.Клинические признаки и симптомы этих нарушений имитируют ЧПЛ СОПР, поэтому проведение иммунофлюоресцентного анализа прямым методом будет играть важную роль в окончательной диагностике.
Морфологические изменения СОПР на фоне ЧПЛ
Морфологические изменения представлены гиперкератозом эпителия СО (орто- и паракератозом), дегенерацией базальной мембраны, вызванной колликвационным некрозом и классической лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СО.Морфологическая оценка важна для установления точного диагноза, но чаще для проведения дифференциальной диагностики.
Современная классификация и клиническая картина ЧПУ ПР
В связи с полиморфизмом заболевания для клинической картины характерна комбинация разных форм ЧПЛ. Атрофические и эрозивные формы представлены красными пятнами и характеризуются язвами.Бляшковидная форма напоминает лейкоплакию, но является мультифокальной. Буллезная форма относится к жидкой форме ЧПЛ и характеризуется возникновением бул и везикул, которые могут напоминать клиническую картину других буллезных дерматозов (рис. 1).
Предложена новая система классификации ЧПУ по степени тяжести течения заболевания (таблица), которая имеет решающее значение для дальнейшего принятия решения о стратегии менеджмента отдельного больного.
Таблица.Новая классификация ЧПЧ ПР
| Степень тяжести течения заболевания | Клиническая картина | План лечения | Врач |
|---|---|---|---|
| I (легкий) | Бессимптомное течение | Фармакотерапия не назначается | Врач-стоматолог |
| II (умеренный) | Чувствительность и дискомфорт после приема острой пищи, легкая боль | Кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина | Челюстно-лицевой хирург/дерматолог |
| III (тяжелый) | Острая симптоматика, развитие системных проявлений/диффузные проявления поражения у СОПР | Топические кортикостероиды — препараты первой линии, системное лечение | Дерматолог или специалист по области иммунотерапии |
Формирование диагностического подхода имеет важное значение, поскольку не всегда можно обобщить и принять решение по менеджменту пациентов, основываясь исключительно на клинической морфологии заболевания. Авторы статьи предлагают использовать такие алгоритмы по диагностике ЧПЛ ПР (рис. 2–4).
Лечение ЧПЛ ПР
На сегодняшний день нет единого мнения по поводу тактики лечения пациентов с ЧПУ. В общем, лечение должно быть симптоматическим.Следует предотвращать потребление продуктов питания и напитков, которые могут вызвать раздражение в ПР. Соблюдение оптимальной гигиены ПР с проведением регулярной чистки зубов поможет минимизировать неблагоприятное течение заболевания. Назначение фармакотерапии показано в тяжелых случаях, при наличии серьезных и затяжных симптомов.Логическое обоснование терапии в основном основано на понимании патогенеза ЧПЛ ПР как иммунопосредованного заболевания, связанного с иммунологической дисфункцией Т-лимфоцитов и цитокинов, таких как TNF-α, интерферона-гамма, IL-6 и IL-8.
В связи с хроническим течением этого заболевания достаточно сложно достичь полного излечения.Ингибиторы кальциневрина используются как лекарственные средства второй полосы. Эта группа препаратов должна применяться с осторожностью и кратковременно в связи с возможным риском развития сквамозноклеточной карциномы.
- Shavit E., Klieb H., Shear N. (2020) Oral lichen planus: novel novel stagging and algorithmic approach and all that is esential to know (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7096219/).
Екатерина Приходько-Дыбская