Начальная фармакотерапия никотиновой зависимости: рекомендации USPHS ATS 2020

Актуальность

Никотиновая зависимость (НО) остается распространенной клинической проблемой. В 1988 году.впервые было описано, что употребление табачных продуктов вызывает привыкание. Тогда же отмечалось, что терапия НЗ требует устойчивых длительных стратегий лечения и подчеркивали важность длительного контроля над НЗ.В следующие годы Офицерский корпус службы здравоохранения США (The United States Public Health Service — USPHS) Американского торакального общества (American Thoracic Society — ATS) опубликовали руководство по лечению НЗ, установив новую парадигму ухода за пациентами с НЗ. Это руководство обеспечило доказательную основу фармакологического лечения в клинической практике.Как результат - установлен первый принцип клинической практики терапии НЗ: все пациенты с НЗ должны получать соответствующую терапию, а не только поощрять их отказаться от употребления табачных изделий.

На сегодняшний день установлено, что НЗ является компульсивным расстройством, которое характеризуется недостаточной мотивацией по прекращению употребления табачных изделий, а также усиленной бессознательной мотивацией продолжать дезадаптивное поведение. НЗ является хроническим рецидивирующим и ремитирующим заболеванием, требующим длительного менеджмента пациентов с НЗ.Как свидетельствуют имеющиеся данные, врачи не часто занимаются терапией пациентов с НЗ, что, вероятно, связано с разочарованием от продолжающих курить лиц, несмотря на респираторные симптомы, связанные с употреблением табачных изделий.

USPHS выпустили обновленные рекомендации по менеджменту пациентов с НЗ, основное внимание которых уделяется начальной фармакологической терапии НЗ, что приводит к клинически значимым нарушениям или симптомам у взрослых лиц. Целью обновленных рекомендаций является улучшение ухода за пациентами с НЗ.Рекомендации направлены на пациентов, врачей, медицинских сестер и представителей системы здравоохранения. В рекомендациях используется подход GRADE — система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций.

Основы терапии НЗ заключаются в четырех правилах:

• Всех пациентов необходимо проанализировать по употреблению табачных продуктов, а также оценить потенциальный диагноз НЗ.
• Диагноз НЗ, а также токсичные последствия воздействия табака должны быть включены в список проблем пациента.
• Простого поощрения пациентов отказаться от табака недостаточно.Следовательно, всех пациентов, употребляющих табачные изделия, следует обеспечить фармакологической терапией, основанной на доказательствах.
• Вмешательство в НЗ требует длительного наблюдения, подобного длительному менеджменту в случае других хронических заболеваний.

Основные рекомендации

• Для всех взрослых лиц с НП рекомендуется назначение варениклина, а не никотинового пластыря. Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств

Комментарий.Статистические данные свидетельствуют, что только 3% пациентов, отказывающихся от употребления табачных продуктов без фармакологической поддержки, достигают никотиновой абстиненции в течение года. Однако, в случае применения фармакологической терапии, доля пациентов, достигших положительного результата отказа от курения значительно больше.

Учитывая имеющиеся данные, рабочая группа ATS заключила, что варениклин является лучшим препаратом в достижении воздержания от употребления никотина по сравнению с никотиновым пластырем.

• При выборе тактики лечения взрослых пациентов с НЗ рекомендовано применение варениклина, а не бупропион. Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств

Комментарий.Бупропион - атипичный антидепрессант, который зарекомендовал себя как эффективный препарат-контроллер в борьбе с НЗ. Несмотря на различные механизмы действия, бупропион и варениклин считаются эквивалентными препаратами первой линии в терапии пациентов с НЗ.

Рабочая группа ATS провела систематический осмотр семи рандомизированных клинических исследований, сравнивая эффективность этих препаратов в борьбе с НЗ.Результаты этого анализа продемонстрировали, что варениклин увеличивал 7-дневную никотиновую абстиненцию в течение 6-месячного периода наблюдения у пациентов с НЗ, по сравнению с бупропионом (отношение рисков (ВР) 1,30; 95% доверительный интервал (ДИ), 1,1 42).

Таким образом, рабочая группа заключила, что варениклин является более эффективным препаратом по соблюдению никотиновой абстиненции у пациентов с НЗ по сравнению с бупропионом.

• При выборе тактики лечения взрослых пациентов с НЗ рекомендовано назначение варениклина вместе с никотиновым пластырем, а не монотерапию варениклином.Слабая рекомендация, низкое качество доказательств  

Комментарий. Варениклин - частичный агонист α4β2-нейронных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Рабочей группой проведен анализ имеющихся исследований относительно сравнения эффективности варениклина с никотиновым пластырем у пациентов с НЗ.Результаты этого анализа продемонстрировали, что комбинированная терапия варениклином и никотиновым пластырем увеличивала никотиновую абстиненцию по сравнению с монотерапией варениклином (ВР 1,36; 95% ДИ 1,07–1,72).

Рабочая группа пришла к выводу, что комбинированная терапия варениклином вместе с никотиновым пластырем — более эффективна в достижении никотиновой абстиненции у пациентов с НЗ по сравнению с монотерапией варениклином.

• При выборе тактики лечения взрослых пациентов с НЗ рекомендовано применение варениклина, а не электронных сигарет.Слабая рекомендация, низкое качество доказательств

Комментарий. Несмотря на установленную эффективность фармакологического подхода в терапии пациентов с НЗ, большинство врачей рекомендуют пациентам электронные сигареты как средство для достижения отказа от никотина.Статистические данные свидетельствуют, что большинство пациентов, пытающихся отказаться от табачных изделий, используют для этой цели электронные сигареты, а не фармакологические препараты.Учитывая подтвержденную эффективность варениклина, рабочая группа ATS провела систематический обзор имеющихся данных с целью сравнительной оценки эффективности применения электронных сигарет и варениклина в борьбе с НЗ.

Результаты осмотра продемонстрировали, что варениклин — более эффективное средство в увеличении продолжительности никотиновой абстиненции, по сравнению с электронными сигаретами.

• Взрослым пациентам с НЗ, которые не готовы отказаться от никотина, рекомендуется начинать лечение варениклином, а не ждать, пока пациент будет готов прекратить употребление табака. Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств

Комментарий. Рекомендации USPHS включают основные пункты менеджмента пациентов с НЗ, а именно: спросить об употреблении табачных продуктов, оценить готовность бросить курить, помочь пациенту, назначив фармакотерапию и договориться о дальнейшем менеджменте.Идея о том, что «готовность бросить курить» у пациентов с НЗ необходимо оценивать была очень удачной, о чем свидетельствуют многочисленные публикации по стратегиям лечения в случае НЗ. Однако в последнее время актуальность этой модели менеджмента возникла под вопросом, ведь имеющиеся наблюдения свидетельствуют, что изменение поведения у пациентов с НЗ динамично.То есть при поощрении большинство пациентов будут готовы отказаться от табачных продуктов. И хотя некоторые из них могут быть не готовы к такой модификации образа жизни, они хотя бы попробуют фармакотерапию НЗ. Таким образом, рабочая группа ATS рекомендует поощрять всех пациентов с НЗ отказаться от никотина, не дожидаясь их самостоятельного решения.

• При выборе тактики лечения взрослых пациентов с НЗ и коморбидными психическими заболеваниями, включая расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, депрессию, тревожность, шизофрению и/или биполярные расстройства, рекомендовано применение варениклина, а не никотиновых пластырей.Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств
• При выборе тактики лечения взрослых пациентов с НП, которым назначается препарат-контроллер, рекомендовано назначение более длительного терапевтического курса (>12 нед), против стандартного периода терапии (6–12 нед).

Комментарий.Препарат-контроллер — средство, которое имеет отсроченное начало действия и действует путем снижения частоты и интенсивности импульсивности к курению.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что применение препарата-контроллера при лечении пациентов с НЗ является эффективной терапевтической стратегией. Для снижения рисков рецидива рабочая группа ATS рекомендует длительную терапию препаратом-контроллером у пациентов с НЗ.

Вывод

Таким образом, USPHS ATS предоставили 7 рекомендаций по начальному лечению пациентов с НЗ. Рекомендации могут повысить эффективность фармакотерапии при НЗ.

• Leone F.T., Zhang Y., Evers-Casey S. et al. (2020) Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults.Ан Оффициал Американец Хохариц Социеты Цлиницаль Працтице Гуиделине. Атсйурналс, 202(Ис. 2) (хттпс://дои.орг/10.1164/рццм.202005-1982СТ).

Анна Хиц