Резюме. Приведены клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) по менеджменту артериальной гипертензии в перипартальный период.
Актуальность
Повышение артериального давления (АД) в перипартальный период является наиболее часто неблагоприятным сердечно-сосудистым явлением, ассоциированным с беременностью, которое существенно повышает вероятность наступления нежелательных явлений как для матери, так и для плода.Артериальная гипертензия (АГ) в перипартальный период может быть вызвана продолжением уже имеющейся АГ, гестационной АГ, вследствие преэклампсии или может возникнуть на фоне лекарственных средств, назначаемых беременным с целью обезболивания или остановки послеродовых кровотечений.Женщины с выраженной симптоматикой АГ имеют высокий риск возникновения опасных для жизни осложнений, поэтому, несмотря на отсутствие рекомендаций, основанных на доказательствах, беременным все равно назначают антигипертензивную терапию. К наиболее распространенным препаратам, применяемым у этих пациенток, являются лабеталол внутривенно (в/в) и метилдопа перорально.Нифедипин рекомендуется применять только в том случае, если другие антигипертензивные препараты противопоказаны. Индукция родов также связана с улучшением состояния женщины, поэтому ее рекомендуется предлагать женщинам в случае гестационной АГ или легкой преэклампсии на 37-й неделе беременности.
Основные положения
- АГ в перипартальный период приводит к заболеваемости и смертности матери и плода.
- Значение систолического АД(САД)>160ммрт. ст., связанные с неблагоприятными последствиями на организм матерей (например, повышается риск развития инсульта или отека легких).
- Ранняя диагностика и лечение имеют важное значение для предотвращения осложнений и смертности матери и плода.
- Уровни АД ≥160/110 мм рт. ст. продолжительностью>15 мин требуют немедленного применения антигипертензивной терапии.
- Не рекомендуется применять метилдопу при ургентном снижении АД.
- Магний сульфат рекомендуется применять для профилактики эклампсии и в случае судорог; но его не используют одновременно с блокаторами кальциевых каналов (БКК) в связи с высоким риском гипотензии, вследствие синергизма обоих препаратов.
- Появление ранних симптомов у беременной (САД>160ммрт.ст., тахикардия и олигурия) должны обусловить диагностику и потребности лечения.
- Лабеталол, нифедипин, эналаприл и метопролол — рекомендуемые препараты при грудном вскармливании.
Лабеталол в/в и нифедипин перорально — препараты первой линии для терапии при АГ в период беременности.
АГ в период беременности осложняет около 5–10% беременностей и является основной причиной заболеваемости и смертности среди женщин, плодов и новорожденных.Женщины с гестационной АГ или преэклампсией требуют тщательного менеджмента в течение всего перипартального периода, определенного в этом документе как последний месяц беременности и первые несколько месяцев после родов (период периартума определяется как период до рождения и до 28-го дня после рождение).
Действующие рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) относительно лечения сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности касаются проблемы перипартальной АГ в общем контексте. Так, с момента выхода последних рекомендаций появились новые исследования, особенно это касается сферы чрезвычайных ситуаций/неотложных состояний АГ (Regitz-Zagrosek V. et al., 2018). Однако в большинстве стран мира именно акушер-гинеколог ведет женщин с АГ в перипартальный период. В связи с высокой частотой и непрогнозируемым характером осложнений всех таких женщин рекомендовано госпитализировать и тщательно контролировать в специализированных центрах, имеющих достаточные ресурсы для интенсивной терапии женщины и новорожденного.Индукция родов должна быть достигнута после 37-й недели беременности. 10% смертности беременных приходится именно на послеродовой период; другие осложнения тяжелой послеродовой АГ вызваны инсультом и эклампсией. Поскольку отсутствуют рандомизированные клинические исследования, большинство рекомендаций основываются на консенсусе экспертов.
Задачей этого документа является анализ текущей литературы по лечению пациентов с АГ и предоставление обновленных рекомендаций клиницисту.Рекомендации также должны помочь специалистам в отношении АГ, кардиологам, врачам интенсивной терапии, акушерам-гинекологам и анестезиологам оказывать соответствующую медицинскую помощь в перипартальный период, включая осложнения АГ, которые обычно не охватываются обычными рекомендациями по менеджменту АГ в беременности.
Все эти факторы стали основанием для создания рекомендаций по ведению пациенток с АГ в перипартальный период (Cífková R. et al., 2020). Этот документ был выпущен под эгидой рабочей группы по артериальной гипертензии ESC (ESC, Council on Hypertension) и Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH).
Изменения АД в перипартальный период
При физиологическом течении беременности нормальные уровни АД приходятся на 20–24-ю неделю гестации. Впоследствии уровни АД постепенно повышаются в соответствии с увеличением сроков беременности. В послеродовой период показатели АД нормализуются, после чего на 3–6-й день после родов регистрируются его максимальные значения.
Диагностика и классификация гипертонических нарушений
Измерение АД
Первое измерение АД рекомендуется проводить на обеих руках с дальнейшим измерением на руке с высшим уровнем АД, преимущественно в положении сидя или на левом боковом положении лежа (в период самих родов), используя манжету соответствующего размера; рука должна поддерживаться на уровне сердца.Метод Короткова рекомендуется использовать для определения уровня диастолического АД (ДАД). Ртутный тонометр остается золотым стандартом для измерения АД в период беременности.Однако, поскольку ртутные тонометры были запрещены в европейских учреждениях здравоохранения, рекомендуется использовать другие устройства для измерения АД (автоматические/полуавтоматические), утвержденные стандартными протоколами.
Важно отметить, что не все автоматические устройства проверены для использования в период беременности.Поэтому наилучшим для измерения АД у женщин в период беременности может быть аускультативное гибридное устройство с жидкокристаллическим дисплеем и вертикальной колонкой, имитирующим ртутный тонометр; однако пока эти устройства не нашли широкого применения. Не рекомендуется проводить измерение АД на запястье у беременных.
В чрезвычайных случаях, когда есть подозрение на диссекцию аорты, рекомендуется проводить измерения АД на нижних конечностях.
Диагностика АГ
<АГ> в период беременности считаются значения САД ≥140/90 ммрт. ст. или ДАД ≥90ммрт. ст., эти значения должны быть подтверждены в двух отдельных случаях или по крайней мере с разницей в 15 мин при тяжелой АГ (уровень САД ≥160/110 ммрт.ст.).Классификация гипертонических расстройств
1. Продолжение имеющейся АГ в период беременности:
- Наличие АГ (обычно сохраняется 6 мес после родов).
- Гестационная АГ, включая преэклампсию (определяется как гестационная АГ, связанная со значительной протеинурией, завершается в течение 6–12-й недели после родов).
2.Первичная преэклампсия: головная боль, боль в эпигастрии, нарушение зрения, судороги.
3. Ятрогенная:
- Вследствие применения лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для обезболивания, производные спорыньи для остановки послеродовых кровотечений, эфедрин, используемый для коррекции гиперволемии после региональной анестезии.
4.Боль (в случае неадекватного обезболивания).
5. Тревожность.
Лечение при легкой и умеренной АГ
Лечение в случае АГ от легкой до умеренной (140–159/90–109 ммрт.ст.) в перипартальный период рекомендуется проводить согласно действующим рекомендациям (Regitz-Zagrosek V. et al., 2018).Поскольку диета и модификация образа жизни обуславливают только минимальный результат, немедикаментозная терапия имеет ограниченное значение. Регулярные занятия спортом можно продолжать осторожно, а женщинам с ожирением - избегать увеличения массы тела>6,8 кг.
Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, в нынешних руководствах ESC рекомендуется начинать фармакологическую терапию всем женщинам с уровнем АД ≥150/95 ммрт. ст.
Основания для начала антигипертензивной терапии
- Гестационная АГ (с/без протеинурии).
- Наличие АГ с сочетанием гестационной АГ.
- АГ с поражением органов-мишеней или симптоматическая АГ.
Тяжелое АГ
Определение тяжелой АГ в период беременности является переменным и отличается в различных медицинских профессиональных сообществах. Так, в некоторых гайдлайнах уровни САТ составляют 160–180 ммрт. ст., а ¦ДАТ— ≥110 ммрт. ст., а в рекомендациях ESC 2018 г. прописано рассматривать тяжелую АГ при уровнях САД ≥170 ммрт. ст., ДАТ≥110ммрт. ст.
Недавно Американский колледж акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) дал такое определение тяжелой АГ в период беременности: уровень САД ≥160 ммрт. ст., ДАД ≥110мм рт.ст., который длится ≥15мин в перипартальный период.Это определение основывается на данных расследований относительно смертности беременных в Великобритании (Cantwell R. et al., 2011).
У женщин с тяжелой АГ отмечают высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, опасных для жизни. Данные по антигипертензивной терапии в послеродовой период ограничены и, опять же, основываются на мнении экспертов.
Гипертонический криз
Гипертонический криз обычно определяется как тяжелая АГ в перипартальный период с показателями САТ ≥160 ммрт. ст. или ДАД ≥110 ммрт. ст., с острым поражением органов-мишеней, что в большинстве случаев несет угрозу жизни женщины (дисекция аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких и дыхательная недостаточность).
Факторы риска возникновения гипертонического криза в перипартальный период
- Преэклампсия.
- Сердечные заболевания.
- Хроническая болезнь почек.
- Одновременное применение рекреационных наркотических веществ (кокаин, метамфетамин) и других лекарственных средств, повышающих уровень АД (эритропоэтин, анаболические стероиды, некоторые растительные средства).
- Несоблюдение схемы антигипертензивной терапии.
- Применение утеротонических препаратов (эрговинина малеат, метилергоновина малеат) для профилактики послеродовых кровотечений, вызванных атонией матки.
- Низкий социально-экономический уровень.
Анамнез, клиническая картина и диагностика
Аномнез
Врач должен учитывать имеющиеся симптомы АГ (головная боль, нарушение зрения, боль в груди, одышка, неврологические симптомы, боль в животе, тошнота, анорексия) и выяснить возможные причины такого состояния (несоблюдение схемы лечения, применение дополнительных лекарственных средств (НПВП), глюкокортикостероидов, симпатомиметиков, наркотических веществ, утеротонических веществ), самостоятельное прекращение антигипертензивной терапии и вторичные причины АГ. При сборе анамнеза АГ необходимо включать информацию о длительности имеющейся АГ и предыдущих уровнях АД.
Обзор
При физикальном обследовании рекомендовано оценить признаки осложнения заболевания, а именно: симптомы эклампсии, скорость рефлексов, отек диска зрительного нерва, наличие поражения печени, отек легких, сердечную недостаточность (СН) и кардиомиопатию.
Диагностика
Основные диагностические тесты при подозрении на АГ:
1. Первичная диагностика:
- Офтальмоскопия.
- Электрокардиограмма (ЭКГ).
- Уровень гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена.
- Уровень креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации, уровень электролитов, лактатдегидрогеназы, гаптоглобина.
- Анализ мочи на определение альбуминкреатининового соотношения.
- Микроскопия мочи на выявление эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.
2. Специфические тесты:
- Определение сердечного тропонина (при наличии острой боли в груди).
- N-концевой пропептид натрийуретического гормона (NT-proBNP) (при подозрении на СН).
- Определение метанефрина в плазме крови/мочи (исключение феохромоцитомы).
- sFlt-1/PlGF (исключение преэклампсии).
- Эхокардиография (для исключения диссекции аорты, СН и ишемии миокарда).
- Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
- Ультразвуковая диагностика (УЗИ) почек и дуплексная допплерография артерий (для исключения реноваскулярного заболевания).
- Анализ мочи на наличие наркотических веществ.
3. Оценка состояния плода:
- ЭКГ плода.
- УЗИ плода.
- Оценка околоплодных вод.
- Допплерометрия маточных артерий.
Лечение
В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в 15 больницах Калифорнии, США, обнаружили, что у женщин с выраженной АГ значительно выше риск развития тяжелых осложнений по сравнению с женщинами без тяжелой АГ (Shields L.E. et al.).
Аномальные параметры, требующие переоценки риска:
- САД <90 или>160 мм рт. ст.
- ДАО>100 ммрт. ст.
- Частота сердечных сокращений (ЧСС) <50 или>130 уд./мин.
- Олигурия <35 мл/час в течение ≥2 час.
- Измененное психическое состояние женщины.
- Одышка.
Самые распространенные антигипертензивные препараты для лечения АГ в перипартальный период приведены в таблице.
Рекомендуемые группы антигипертензивных препаратов | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Препарат | Механизм действия | Способ ввода | Начало действия, мин | Длительность действия | Начальная доза | Доза титрования | Максимальная доза | Перинатальные проблемы | Противопоказания | Побочные эффекты |
Лабеталол | α1-Неселективный блокатор β-адренорецепторов | В/в болюсно В/в инфузия |
5–10 | 2–6 ч | 10–20 мг
1–2 мг |
Каждые 10 мин повышать на 1 мг | 300 мг | Дистресс плода, неонатальная брадикардия, гипогликемия | AV-блокада II или III степени, СН, бронхиальная астма, брадикардия | Бронхоспазм (необходимо быть осторожным в назначении женщинам с бронхиальной астмой), брадикардия плода, постуральная гипотония, гипогликемия |
Гидролазин | Прямой вазодилататор | В/в болюсно | 10 | 12 ч | 5 мг в/в или в/м | 5–10 мг в/в каждые 20–40 мин | 30 мг | Дистресс плода, кесарево сечение, оценка по шкале Апгар <7, тромбоцитопения новорожденных | ||
Нифедипин короткого действия | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов | Перорально | 5–10 | 2–4 год | 10–20 мг | При необходимости, повтор через 30 мин | 30 мг | Дистрес плода | Бесконтрольная гипотония, инсульт | |
Нитроглицерин | Прямой вазодилататор | В/в инфузия | 1–5 | 3–5 мин | 5 мкг/мин | Каждые 5 мин повышать на 5 мкг/мин | 200 мкг/мин | Головная боль, рефлекторная тахикардия | ||
Эсмолол | Блокатор β1-адренорецепторов | В/в инфузия | <1 | 15–30 мин | 50 мкг/кг/мин | Каждые 4 мин повышать на 50 мкг/кг/мин | 300 мкг/кг/мин | Брадикардия плода | AV-блокада II или III степени, СН, бронхиальная астма, брадикардия | Блокада сердца I степени, брадикардия у женщины, бронхоспазм |
Никардипин | БКК | В/в инфузия | 1–5 | 4–6 ч | 5 мг/ч | Каждые 5–15 мин повышать на 2,5 мг/час | 15 мг/ч | Печечная недостаточность | Тахикардия, приливы, головные боли | |
Урапидил | Блокатор β1-адренорецепторов и слабый центральный агонист 5-гидрокситриптамина | В/в инфузия | 3–5 | 4–6 ч | 5–40 мг/час | 40 мг/час | ||||
Нитропрусид натрия | Неселективный прямой ингибитор оксида азота | В/в инфузия | <1 | 2–3 мин | 0,25 мкг/кг/мин | Каждые 2–3 мин повышать на 0,25—0,5 мкг/кг/мин | 5 мкг/кг/мин | Токсичность цианида и тиоцианида для плода при применении>4 ч | Тоск, рвота |
СН
У 30% беременных с имеющимся заболеванием сердца и преэкрампсией также возникает СН, чаще в конце ІІ-триместра или сразу после родов. Отек легких может развиться у беременных, не имеющих заболеваний сердца. Диагностическим тестом подтверждения является определение уровня NT-proBNP.
Беременную с имеющейся СН должна оценивать мультидисциплинарная команда специалистов, принимающая решение о дальнейшем лечении, основанном на состоянии женщины и плода. Так, если плод жизнеспособен, выбор заключается в немедленном рождении или в продолжении беременности с фармакологической терапией. В случае выраженной СН и/или нарушением состояния плода роды - единственный вариант лечения. При легкой СН и отсутствии осложнений рекомендуется продлить беременность с фармакологической коррекцией СН.
Фармакологическое лечение СН в период беременности должно основываться на стандартных рекомендациях по ведению СН за незначительными исключениями (Ponikowski P. et al., 2016). Диуретики являются безопасными препаратами в период беременности, однако необходимо избегать внутрисосудистого уменьшения объема крови и рассмотреть вопрос назначения антикоагулянтных препаратов. ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны в период беременности и могут применяться только в исключительных обстоятельствах. Для лечения СН в перипартальный период рекомендуют другие группы препаратов, например нитраты или гидралазин. Использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением может рассматриваться в отдельных случаях.
Магний сульфат
Введение магний сульфата в/в рекомендовано для профилактики эклампсии и судорог, однако его нельзя совмещать с БКК в связи с высоким риском синергизма. Большинство исследователей соглашаются с тем, что первичная профилактика эклампсии рекомендована всем пациенткам с тяжелой преэклампсией с имеющимися неврологическими симптомами (сильная головная боль, нарушение зрения, гиперактивные сухожильные рефлексы) в период беременности и после родов. Стандартной дозой магний сульфата является введение 4 г в/в с последующим повышением дозы 1 г/ч в течение 24 часов.
Роды
Индукция родов обуславливает улучшение состояния женщины, поэтому ее рекомендуется предлагать беременным, имеющим гестационную АГ или легкую преэклампсию на сроке гестации 37 недель.
Оптимальные сроки родов зависят от самочувствия плода, гестационного возраста и типа гипертонического расстройства. Хотя преэклампсия обычно может подвергаться медикаментозной коррекции, наличие эклампсии требует проведения родов сразу после стабилизации женщины.
Всем женщинам с тяжелой формой преэклампсии рекомендовано проведение родов естественным путем или кесаревым сечением, независимо от срока гестации.
Законодательство большинства стран позволяет прерывать беременность, если жизни матери угрожает опасность.
Во время родов рекомендовано продолжение антигипертензивной терапии для поддержания уровней САД <160ммрт. ст. и ДАО <110 мм рт. ст.
Для профилактики преэклампсии рекомендовано женщинам с легким/средним риском развития применять ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (100–150 мг) ежедневно с 12-й по 36-ю неделю беременности и кальций в высоких дозах. /p>
Глюкокортикостероиды
Целесообразность антенатальной глюкокортикостероидной терапии необходимо рассматривать для всех женщин с преэклампсией в сроке гестации ≤34 нед, а также женщинам с гестационной АГ.
Послеродовая гипертензия
Рекомендовано выполнить проверку АД в течение 6 часов после родов в связи с имеющимся риском развития позднего начала преэклампсии. Временная АГ может появляться после родов, что может быть связано с болью (неадекватная анальгезия), с приемом лекарственных средств (НПВП, производные спорыньи и эфедрин), гиперволемическим состоянием после региональной анестезии, нарушениями водно-солевого обмена в период беременности. Послеродовая гипертензия является физиологической, она длится 3–6 дней и обычно самопроизвольно проходит без медикаментозной терапии. Поскольку преэклампсия может иметь позднее начало, важно регулярно исследовать общее состояние самочувствия женщины в первые 5 дней послеродового периода. После выписки из больницы рекомендуется контролировать уровень АД в течение 1 недели после выписки.
Лечение в случае послеродовой гипертензии
Рекомендовано выбирать антигипертензивные препараты, которые можно употреблять в период грудного вскармливания:
- ИАПФ: беназеприл, каптоприл, эналаприл, квинаприл.
- БКК: дилтиазем, нифедипин, верапамил.
- Блокаторы β-адренорецепторов: лабеталол, метопролол, надолол, окспренолол, пропранолол, тимолол.
- Диуретики: фуросемид, гидрохлоротиазид, спиронолактон.
- Другие: клонидин, гидролазин, метилдопа, миноксидил.
Рекомендовано продолжать антигипертензивную терапию до восстановления нормальных уровней АД. При гестационной АГ и преэклампсии показатели АД нормализуются в течение 3 месяцев после родов.
Интенсивная терапия и реанимация
Решение о переводе пациента в отделение интенсивной терапии должно приниматься коллективом специалистов на основе общего состояния пациента, жизненных показателей, физического обследования, лабораторных показателей и методов визуализации.
Факторы перевода в отделение интенсивной терапии:
- Потребность в дыхательной поддержке и интубации.
- ЧСС>150 или <40уд./мин.
- Тахипное>35 мин.
- Тяжелые электролитные нарушения.
- Потребность в вазопрессорах или других формах сердечно-сосудистой поддержки.
- Необходимость в более инвазивном мониторинге.
- Нарушения на ЭКГ (требующие кардиоверсии или дефибрилляции).
- Необходимо назначение других групп препаратов в том случае, если препарат первого ряда оказался неэффективным.
Список использованной литературы
- Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. et al. (2011) Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. Жизнь отчетности о естественных условиях в материальных последствиях в Великобритании. BJOG, 118: 1-203.
- Cifková R., Johnson M.R., Kahan T. et al. (2020) Peripartum management of hypertension: позиция paper of ESC Council on Hypertension and European Society of Hypertension. Eur. Heart J.— Cardiovascular Pharmacotherapy, pvz082 (https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz082).
- Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. (2016) ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Руководства для diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Task Force diagnostis and treatment of acute and chronic heart failure of European Society of Cardiology (ESC) Разработан с специальной contribution of the Heart Fail ( ) of the ESC. Eur. Heart J., 37: 2129–2200.
- Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. (2018) ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J., 39: 3165–3241.
- Shields L. E., Wiesner S., Klein C. et al. (2016) Прежде standardized treatment of critical blood pressure elevations is associated with reduction in eclampsia and severe maternal morbidity. Am. J. Obstet Gynecol., 216: 415.e1–415.e5.
Анна Хиц