Резюме. Американская академия педиатрии выпустила пять рекомендаций по детской хирургии
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) в рамках кампании Choosing Wisely («Выбирай с умом») опубликовала новые рекомендации по детской хирургии, над которыми стоит задуматься врачам.
Основан в 2012 г.проект «Choosing Wisely» направлен на помощь врачам и пациентам с целью оптимизации методов медицинской помощи, которые должны:
- Быть основаны на принципах доказательной медицины.
- Не дублировать ранее полученную помощь.
- Не причинять вреда пациенту.
- Быть действительно необходимы.
В рамках этой инициативы AAP опубликовало список рекомендаций для врачей по ведению и лечению пациентов в педиатрической практике. Рекомендации направлены на элиминацию по врачебной практике лечебно-диагностических процедур, применение которых клинически и экономически нецелесообразно.
Рекомендации
- Не следует часто прибегать к компьютерной томографии (КТ) всего тела (pan-scanning) у детей после травмы.
Излучение при проведении КТ влечет за собой малый, но вполне реальный риск развития злокачественных новообразований в старшем возрасте.Есть рекомендации, согласно которым обосновано использование КТ для оценки травм головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости и таза. Соблюдение этих инструкций помогает снизить количество необязательных КТ, затрат и при этом минимизирует ошибки в диагностике.
- При подозрении на аппендицит рекомендуется сначала проводить ультразвуковое исследование (УЗИ), а КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) — только в сомнительных случаях.
КТ — наиболее точное радиологическое исследование для установления диагноза аппендицита, однако при начальной диагностике следует отдать предпочтение УЗИ, которое более экономно, не оказывает влияния на пациента радиации и имеет высокую точность.При неоднозначных результатах УЗИ другими вариантами до проведения КТ могут быть осмотр хирургом, динамическое наблюдение, повторное УЗИ после динамического наблюдения и МРТ.
- Антирефлюксные операции (фундопликации) не следует проводить у большинства детей одновременно с установлением гастростомы.
Несмотря на имеющиеся рекомендации, согласно которым антирефлюксная хирургия должна проводиться только у детей, не поддающихся симптоматическому лечению, многим пациентам проводят операции без предварительной терапии.
У пациентов с неврологическими нарушениями выше риск послеоперационных осложнений, и дополнительное проведение фундопликации не уменьшает количество повторных обращений по сравнению с проведением только гастростомии.
Фундапликацию можно рассматривать у младенцев и детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) при наличии любого из следующих критериев:
- Угрожающие жизни осложнения ГЭРБ, после неэффективного лечения.
- Симптомы, не поддающиеся стандартному лечению.
- Хронические заболевания (например, неврологические нарушения, муковисцидоз) со значительным риском осложнений ГЭРБ.
- Необходимость длительной фармакотерапии для контроля симптомов.
- Не рекомендуется операция детям с пупочной грыжей до 4–5 лет.
Пациенты с пупочной грыжей могут наблюдаться без хирургического вмешательства не менее 4 лет. В этом возрасте рекомендуется только консультация детского хирурга по поводу возможности операции.
Пупочные грыжи обнаруживают у примерно четверти новорожденных, большинство из них закрываются сами в 85% случаев в возрасте до 5 лет. Грыжи, превышающие 1,5 см в диаметре, закрываются реже.Даже большие или выступающие грыжи не обязательно связаны с высоким риском осложнений без проведения хирургических манипуляций. Осложнения после операции возникают редко: может развиться инфекция (<1%) и рецидив (0,27–2,44%). Частота рецидивов выше у детей, прооперированных в раннем возрасте (младше 4 лет).
- Снижение потребности в опиоидных анальгетиках в постоперационный период.
Ученые отмечают, что эти рекомендации созданы исключительно в информационных целях и не предназначены в качестве замены для консультаций с врачами.
Роль врачей общей практики, формирующих особые долгосрочные отношения со своими пациентами, состоит в том числе в предоставлении им помощи для принятия обоснованного решения о прохождении тех или иных обследований или процедур. Соблюдение указанных рекомендаций будет способствовать безопасности пациентов, качеству медицинской помощи и контролю расходов на медицинские нужды.
- Choosing Wisely (2019) Section on Surgery. Am. ACAD. Pediatr., Nov. 4.
Анна Хиц