Артериальная гипертензия: развеян миф о равенстве антигипертензивных препаратов

Резюме. В статье опубликованы результаты поражающего по своим масштабам анализа из 9 клинических баз данных разных стран, суммарно включая 4,9 млн пациентов, которым впервые назначалась гипотензивная терапия

Актуальность

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире и Украине.По данным Министерства здравоохранения у каждого третьего взрослого жителя Украины отмечают повышенное артериальное давление (АД), что приводит к росту риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной или почечной недостаточности.

АГ, обычно определяемый как повышение АД ≥140/90 мм рт. ст., является одним из наиболее распространенных преморбидных состояний, которые влекут за собой развитие тяжелых и смертельных заболеваний. По некоторым оценкам, более 7% смертей во всем мире напрямую связаны с АГ, курением и высоким уровнем холестерина в крови. Отмечается, что АГ повышает риск развития инсульта на 3–19%, а сердечной недостаточности – на 3%.Кроме того, у пациентов с АГ и сахарным диабетом, ожирением или гиперлипидемией риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или поражение других органов-мишеней еще выше.

Оптимальное лечение при АГ преследует цель плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаенс пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение его качества.Согласно действующим рекомендациям по ведению больных АГ как стартовая терапия при АГ могут быть использованы следующие классы антигипертензивных препаратов (АГП):

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
  • Блокаторы кальциевых каналов (БКК).
  • Тиазидные или тиазидоподобные диуретики (ТД).

Предполагается, что между четырьмя приведенными классами препаратов существует полное равенство, и каждый из них может быть применен на старте антигипертензивной терапии. Однако следует отметить, что предположения о равенстве этих классов основаны на относительно старых исследованиях, сравнивающих отдельных представителей классов АГП и не только на старте терапии.Проведено большое исследование LEGEND-HTN (Large-scale evidence generation and evaluation across a network of databases for hypertension).

Объекты и методы исследования

Анализ базировался на информации, собранной с использованием трех электронных баз данных, включивших в целом около 4,9 млн пациентов, которым назначали стартовую монотерапию АГТ в 1996–2018 гг.Медиана наблюдения участников исследования составляла 2 года, однако информация о 25% пациентов отслеживалась более 5 лет.

Критерии сравнения были разделены на три отдельные группы: ключевые, дополнительные и побочные эффекты. Ключевыми показателями определены случаи острого инфаркта миокарда, госпитализация сердечной недостаточности и инсульт.Дополнительными показателями эффективности препаратов были сердечно-сосудистые события, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть и нестабильная стенокардия. Кроме того, учитывалась частота развития побочных эффектов: ангионевротического отека, кашля, нарушений электролитного баланса, диареи, заболеваний почек и т.д.Между собой группы препаратов сравнивались по показателю скорректированного относительного риска (ОР).

Результаты исследования

Основные положения

  • По большинству показателей сравниваемые классы АГП оказались сравнимы, однако ТД продемонстрировали более высокую эффективность, чем ИАПФ, по снижению риска развития инфаркта миокарда (ВР 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75 –0,95), госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (ВР 0,83; 95% ДИ 0,74–0,95) и инсульта (ВР 0,83; 95% ДИ 0,74–0,95) при стартовой терапии у пациентов с АГ.
  • Безусловно, на фоне приема ТД достоверно чаще развивалась гипокалиемия и гипонатриемия. В то же время на фоне ИАПФ достоверно чаще развивался целый ряд осложнений (16 из анализируемых), при этом речь не только об ожидаемых эффектах, таких как агионевротический отек и кашель, но и о нарушении функции почек, желудочно-кишечных побочных эффектов и т.д. Наконец, общая смертность на фоне приема ИАПФ была достоверно выше.
  • Негидропиридиновые БКК оказались наиболее «опасной» группой препаратов из сравниваемых, они существенно проиграли по эффективности и безопасности всем другим классам препаратов.
  • По профилю безопасности ТД также превосходили ИАПФ.

Отметим, что, несмотря на положительные эффекты ТД, чаще всего на старте терапии использовались именно ИАПФ — в 48% случаев, тогда как ТД — только в 17%.

Выводы

Результаты представленного исследования позволяют предполагать, что, несмотря на признанное равенство АГП разных классов, ТД могут быть более эффективными и безопасными.

Безусловно, пока рано говорить о внедрении полученных данных в клиническую практику: они нуждаются в тщательном анализе с учетом использования сложных методов статистической обработки данных, а также подтверждения в специально спланированных проспективных исследованиях.

Ученые отмечают, что более дифференцированный подход к выбору гипотензивного препарата первой линии может оказать существенное влияние на дальнейший прогноз пациентов с АГ.

  • Suchard M.A., SchuemieM.J., KrumholzH.V. et al. (2019) Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: systematic, multinational, large-scale analysis. Ланцет, Окт. 24, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7.

Анна Хиц