Немелкоклеточный рак легкого: рекомендации по диагностике и лечению

Рак легкого является одной из самых распространенных разновидностей онкологических заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью: около 90% человек после идентификации болезни умирают преждевременно.Однако, по свидетельствам международного опыта, ранняя диагностика патологии в отдельных случаях позволяет значительно снизить как заболеваемость, так и смертность.Недавно специалисты Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании презентовали руководство по диагностике и лечению немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого.Рекомендации направлены на улучшение ожидаемых пациентами результатов терапии с обеспечением использования клиницистами наиболее эффективных диагностических тестов и методов лечения, а также предоставление людям возможности наиболее приемлемой паллиативной помощи и надзора. Материалы представлены на официальном ресурсе NICE в марте 2019 г.В этой публикации рассмотрены вопросы диагностики и лечения немелкоклеточного рака легкого.

Диагностика

Эффективность диагностических исследований

1. Применять цитологическое исследование мокроты только для пациентов с подозрением на рак легкого с центральным расположением узелков или опухолевой ткани и непереносимостью проведения бронхоскопии и других инвазивных диагностических вмешательств.
2. Предложить лицам с диагностированным или заподозренным раком легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости с контрастом для дальнейшей диагностики и определения стадии онкологического процесса. Кроме того, целесообразно провести сканирование участков печени, надпочечника и нижней части шеи.
3. При оценке характера инвазии средостения и грудной клетки:
   • учитывать, что результаты только одной КТ не могут быть надежными;
   • при наличии сомнений рассмотреть возможность применения других диагностических методов, например ультразвукового исследования (УЗИ);
   • учитывать возможность проведения хирургического обследования при отсутствии противопоказаний к резекции.

4. Необходимо убедиться, что всем пациентам, которые будут направлены на лечение по поводу рака легкого, было предложено провести позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) до начала терапии.
5. В центрах лечения пациентов этого профиля должна быть возможность быстрого доступа к проведению ПЭТ-КТ-сканирования.
6. Не применять магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки стадии первичной опухоли (Т-стадии) у пациентов с немелкоклеточным раком легкого.
7. При необходимости использовать МРТ для оценки степени распространения процесса у пациентов с опухолями верхней легочной борозды.
8. Предлагать проведение трансбронхиальной игловой аспирации под контролем эндобронхиального УЗИ для проведения биопсии паратрахеальных и перибронхиальных внутрипаренхиматозных поражений легкого.

9. В центрах лечения пациентов этого профиля должна быть возможность быстрого доступа к проведению EBUS-TBNA.
10. Проведение аудита эффективности EBUS-TBNA и эндоскопической тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ (endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration — EUS-FNA).
11. При отборе образцов убедиться в их оптимальности (без недопустимого риска для пациента) для проведения патоморфологической диагностики, включая подтип опухоли и оценку прогностических маркеров.
12. Тестирование на наличие мутации гена EGFR-TK проводить, руководствуясь соответствующими рекомендациями.

Последовательность исследований

13. Избирать наиболее оптимальные методы исследования с минимальным риском для пациента, которые информативны не только для диагностики, но и для дальнейшего лечения.
14. Проводить КТ с контрастом зон грудной клетки, надпочечника, печени и нижней части шеи перед проведением любой биопсии.

Первичный периферический рак легкого

15. Предложить биопсии под контролем визуализации лицам с периферическими поражениями легких, если на основе результатов исследования можно планировать дальнейшее лечение.
16. Проведение биопсии любых увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (максимально короткая ось 10 мм и более по данным КТ) или других патологических образований по сравнению с первичным поражением, если указанная диагностика может влиять на дальнейшую терапию.

Центральная первичная опухоль

17. Проведение гибкой бронхоскопии лицам с центральными поражениями по данным КТ, если узловая стадия заболевания не влияет на дальнейшее лечение.

Оценка внутригрудных лимфатических узлов

18. Отдавать предпочтение ПЭТ-КТ у пациентов с низкой вероятностью развития узлового злокачественного роста (максимально короткая ось менее 10 мм по данным КТ) и потенциальной возможностью терапии заболевания.
19. Предложить ПЭТ-КТ (если это не выполнено) с последующим EBUS-TBNA и/или EUS-FNA пациентам с подозрением на рак легкого и увеличением внутригрудных лимфатических узлов (максимально короткая ось 10 мм и более по данным КТ) и потенциальной возможностью терапии заболевания.
20. Учитывая результаты ПЭТ-КТ, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, применяя также EBUS-TBNA и/или EUS-FNA, если информация о статусе поражения лимфатических узлов может изменить направление дальнейшего лечения.
21. Рассмотреть возможность проведения хирургической диагностики стадии медиастинального рака легкого для пациентов с отрицательными результатами EBUS-TBNA или EUS-FNA, если клинические данные четко свидетельствуют об узловом злокачественном новообразовании и оценке статуса лимфатических узлов может повлиять на тактику дальнейшего лечения.

Следующие этапы диагностики

22. Исключить наличие изолированных удаленных метастазов или синхронных опухолей с помощью биопсии или методов визуализации (например, МРТ или ПЭТ-КТ) у пациентов с потенциальной возможностью терапии заболевания.
23. Не предлагать визуализацию структур головного мозга пациентам с немелкоклеточным раком легкого I стадии, у которых отсутствуют неврологические симптомы и которым назначен курс радикального лечения.
24. Проводить КТ головного мозга с контрастом пациентам с немелкоклеточным раком легкого ІІ стадии, которые проходят курс радикального лечения.Если по данным КТ существует подозрение на наличие метастазов у ​​головного мозга, предложить проведение МРТ с контрастным усилением.
25. Предложить проведение МРТ структур головного мозга с контрастным усилением пациентам с немелкоклеточным раком легкого ІІІ стадии, которые проходят курс радикального лечения.
26. Пациентам с клиническими признаками внутричерепной патологии предлагайте проведение КТ с последующей МРТ (если КТ изменений не обнаружено) или МРТ структур головного мозга как первичный диагностический тест.
27. Предпочтительно проводить рентгенографию для пациентов с локализованными признаками или симптомами метастазирования в костях.Если результаты отрицательные или неубедительные, предложите сцинтиграфию костей или МРТ.
28. Избегайте проведения остеосцинтиграфии, если по результатам ПЭТ-КТ метастазы в костях отсутствуют.

Организационные факторы, касающиеся диагностики

29. При отсутствии обоснований задержки обеспечивать неотложность лечения пациентов, у которых диагностирован рак легкого, которым показано радикальное или химиотерапевтическое лечение, или нуждающихся в радиотерапии или абляционном лечении.

Мультидисциплинарные команды

30-31. Лица с подозрением на злокачественное заболевание легких должны быть осмотрены специалистами мультидисциплинарной группы.

Развитие специализированных клиник

32. Содействовать развитию специализированных клиник с целью ускорения диагностики указанного патологического процесса у пациентов со злокачественными опухолями легкого.

Специалисты

33. Во всех специализированных клиниках должен быть один или несколько квалифицированных специалистов среднего медицинского персонала для наблюдения за пациентами указанного профиля с целью:
    • контроль состояния человека до, во время и после проведения диагностики;
    • оказание постоянной поддержки;
    • облегчение взаимодействия между командой вторичной медицинской помощи (включая многопрофильную команду), терапевтом и пациентом;
    • помощи пациентам в получении советов и поддержки каждый раз при необходимости.

Лечение

Профилактическое направление

1. Информировать людей о том, что курение повышает риск легочных осложнений после оперативного вмешательства по поводу рака легкого.
2. Рекомендовать пациентам прекратить курить при малейшем подозрении на развитие рака легкого, обосновать важность этого решения.
3. Предложить никотинзаменительную терапию и другие методы лечения для упрощения процесса лечения зависимости.
4. Не задерживать проведение оперативного лечения по поводу рака легкого, пока пациент избавится от привычки курить.

Оценка состояния пациентов с немелкоклеточным раком легкого для проведения радикального лечения

Периоперационная смертность

5. В случае принятия решения о необходимости оперативного вмешательства у пациентов с немелкоклеточным раком легкого провести оценку глобальных рисков и летального риска по шкале «Thoracoscore». Убедитесь, что пациент осведомлен о рисках перед получением согласия на проведение операции.

Сердечно-сосудистые риски

6. Избегать хирургического вмешательства в течение 30 дней после перенесенного инфаркта миокарда.
7. Провести обследование состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с диагностированной сердечной патологией или тремя или более факторами риска или недостаточной функциональной способностью сердца.
8. Оперативное вмешательство без предварительных дополнительных обследований предлагать пациентам с двумя или менее факторами риска и достаточной функциональной способностью сердца.
9. Скорее оптимизировать терапию сердечного заболевания и начать вторичную профилактику ишемической болезни сердца.
10. Продолжать терапию в период периода, включая назначение ацетилсалициловой кислоты, статинов и блокаторов бета-адренорецепторов.
11. Для лиц с коронарными стентами особенности антитромбоцитарной терапии в периоперационный период обсудить с кардиологом.
12. Рассмотреть возможность реваскуляризации (черезкожное вмешательство или шунтирование коронарной артерии) перед операцией для пациентов с хронической стабильной стенокардией и традиционными показаниями к проведению реваскуляризации.

Функции легких

13. Выполнить спирометрию и определить коэффициент переноса (TLCO) у всех пациентов, для которых предусмотрено радикальное лечение.
14. Хирургическое вмешательство показано, если объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) в пределах нормальных значений и переносимость физической нагрузки достаточно.
15. Планируя оперативное вмешательство, выполнить расчет функциональных сегментов легких для прогнозирования послеоперационной функции легких.
16. Предложить пациентам с прогнозируемым послеоперационным ОФВ₁ или TLCO <30% варианты радикального лечения, если они принимают риски, связанные с развитием диспноэ.
17. Для оценки риска развития послеоперационной одышки у пациентов с прогнозируемой средней и высокой степенью риска указанного осложнения рассмотреть возможность проведения теста челночной ходьбы (шаттл-теста), оценивая пройденное расстояние 400 м как предел достаточной функциональности.
18. Рассмотреть возможность проведения сердечно-легочной нагрузочной пробы для анализа степени поглощения кислорода (VO_{2 max}) и оценки функции легких у лиц с умеренной и высокой степенью риска развития послеоперационной одышки, ориентируясь на показатель>15 мл /кг/мин как предел достаточной функции.

Оценка состояния пациентов перед назначением лучевой терапии в лечебных целях

19. Клинический онколог, специализирующийся на торакальной онкологии, должен оценить состояние пациента и целесообразность назначения ему лучевой терапии с учетом сопутствующих патологий.

Хирургическое лечение и лучевая терапия пациентов с немелкоклеточным раком легкого

20. Пациентам с немелкоклеточным раком легкого, состояние которых достаточно удовлетворительное для проведения радикального лечения, предлагать лобэктомию (открытую или торакоскопическую).
21. Более радикальные оперативные вмешательства (бронхоангиопластическая хирургия, белобэктомия, пневмонэктомия) выполнять только при необходимости получения четких границ процесса.
22. Забор образцов лимфатических узлов в зоне грудной клетки и средостения.
23. У лиц с немелкоклеточным раком легкого T3 отдавать предпочтение выполнению полной резекции опухоли.

Хирургическое лечение или лучевая терапия без проведения лобэктомии

24. Пациентам с немелкоклеточным раком легкого I–IIA стадии (T1a–T2bN0M0), отказавшимся от проведения лобэктомии или которым этот тип операции противопоказан, предлагать радикальную лучевую терапию со стереотаксической абляционной лучевой терапией (stereotactic abla).

Радикальная лучевая терапия для лиц без проведения оперативного вмешательства

25. Все пациенты должны пройти функциональные легочные пробы.
26. Лечевая терапия в лечебных целях должна проводиться в рамках национальной программы гарантии качества.
27. Лицам с немелкоклеточным раком легкого I–IIA стадии (T1a–T2bN0M0), которые отказываются от операции или имеют противопоказания, предлагать проведение SABR. Если этот вид лучевой терапии противопоказан, предлагать конвенционную или гиперфракционную лучевую терапию.
28. Для пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIA стадии, которые не переносят или отказываются от химиолучевой терапии (с хирургическим вмешательством или без него), рассмотрите возможность радикальной лучевой терапии (конвенционной или гиперфракционной).
29. Для лиц с немелкоклеточным раком легкого IIIВ стадии, которые не переносят или отказываются от химиолучевой терапии (с хирургическим вмешательством или без него), рассмотрите возможность радикальной лучевой терапии (конвенционной или гиперфракционной).

Фракционирование лучевой терапии

30. При использовании SABR следуйте рекомендациям по фракционированию.
31. Назначая радикальную лучевую терапию с конвенционным фракционированием, применяйте режимы:
    • 55 Гр в 20 фракциях в течение 4 нед или
    • 60–66 Гр в 30–33 фракциях в течение 6–6,5 недель.

Комбинированная терапия для пациентов с немелкоклеточным раком легкого

32. Рассмотрите возможность проведения комбинированной химиолучевой терапии для пациентов с немелкоклеточным раком легкого II или III стадии, которым не показано проведение оперативного вмешательства или они отказались от хирургического лечения. Принимать во внимание необходимость сбалансированного режима терапии, учитывая потенциальную пользу для выживания пациентов и риски дополнительной токсичности.
33. Убедиться, что все пациенты, которым потенциально показано комплексное лечение (хирургическое, лучевая терапия и химиотерапия в любой комбинации), обследованы торакальным онкологом и торакальным хирургом.
34. Предложить послеоперационную химиотерапию пациентам с удовлетворительным состоянием (WHO 0 или 1) и T1a–4N1–2M0.
35. Рассмотреть возможность послеоперационной химиотерапии для пациентов с удовлетворительным состоянием (WHO 0 или 1) и T2b–4N0M0 с опухолями диаметром>4 см.
36. Предложить схему комбинированной химиотерапии на основе цисплатина для адъювантной химиотерапии.
37. Пациентам с немелкоклеточным раком легкого I–II стадии, которым показано оперативное лечение, не предлагать неоадъювантную терапию.
38. Убедиться, что пациенты смогли детально обсудить риски и преимущества адъювантной химиотерапии.
39. Схемы лечения при опухолях Панкоста не отличаются от терапевтических стратегий при других видах немелкоклеточного рака легкого. Предлагать комплексную терапию в зависимости от резектабельности, стадии развития опухоли и состояния пациента.
40. Для пациентов с операбельным немелкоклеточным раком легкого IIIA–N2 стадии, которые могут перенести операцию и комбинированное лечение, рассмотрите возможность химиолучевой терапии в сочетании с хирургическим вмешательством.
41. Обсудить преимущества и риски перед проведением химиолучевой терапии с хирургическим вмешательством, в том числе:
    • химиолучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством улучшает выживаемость без прогрессирования;
    • химиолучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством может улучшать общую выживаемость.

42. Для пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIA-N2 стадии, которым назначена химиолучевая терапия и оперативное лечение, убедиться, что операция запланирована через 3–5 недель после химиолучевой терапии.
43. -44. Многопрофильные бригады, обеспечивающие выполнение химиолучевой терапии с хирургическим вмешательством, нуждаются в соответствующем опыте в проведении как комбинированной терапии, так и отдельных компонентов лечения.

Системная противораковая терапия (Systemic anti-cancer therapy — SACT) пациентов с немелкоклеточным раком легкого

45. При лечении пациентов с несквамозным немелкоклеточным раком легкого IIIB и IV стадии с мутацией рецептора эпидермального фактора роста (EGFR-TK):
    • на начальном этапе применять афатиниб, эрлотиниб и гефитиниб;
    • при прогрессировании для пациентов с мутацией EGFR T790M применять осимертиниб;
    • при прогрессировании после афатиниба, эрлотиниба, гефитиниба или осимертиниба предложите пеметрексед с карбоплатином или другими аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при прогрессировании после применения химиотерапии первой линии руководствоваться рекомендациями по применению атезолизамаба, ниволумаба, пембролизумаба и нинтеданиба с доцетакселом или предложить монотерапию доцетакселом.

ALK-генная ремодуляция

46. Рекомендации по лечению пациентов с несквамозным немелкоклеточным раком легкого IIIB и IV стадии с ремодуляцией генов ALK:
    • системное лечение препаратами первой линии: кризотиниб, церитиниб, алектиниб;
    • при прогрессировании после применения кризотиниба назначать терапию второй линии на основе церитиниба и бригатиниба;
    • при прогрессировании предложите пеметрексед с карбоплатином или другими аналогами платиновой дублетной терапии;
    • если прогрессирование замедлено, перевести пациента на режим поддерживающей терапии пеметрекседом после начальной комбинированной терапии пеметрекседом с аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при прогрессировании после применения химиотерапии первой линии руководствоваться рекомендациями по применению атезолизамаба, ниволумаба, пембролизумаба и нинтеданиба с доцетакселом или предложить монотерапию доцетакселом.

PD-L1 ≥50% и отсутствие мутации гена или протеина слияния (fusion protein)

47. Рекомендации по лечению пациентов с несквамозным немелкоклеточным раком легкого IIIB и IV стадии с экспрессией PD-L1 ≥50% и отсутствием мутации гена или протеина слияния:
    • системное лечение препаратами первой линии: пембролизумаб или комбинации препаратов с пембролизумабом;
    • при прогрессировании процесса: пеметрексед с карбоплатином или другими аналогами платиновой дублетной терапии;
    • если прогрессирование замедлено, перевести пациента на режим поддерживающей терапии пеметрекседом после начальной комбинированной терапии пеметрекседом с аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при прогрессировании — нинтеданиб с доцетакселом или предложить монотерапию доцетакселом.

ROS1+

48. Рекомендации по лечению пациентов с несквамозным немелкоклеточным раком легкого IIIB и IV стадии с ROS1+:
    • первая линия: кризотиниб;
    • при прогрессировании: пеметрексед с карбоплатином или другими аналогами платиновой дублетной терапии;
    • если прогрессирование замедлено, перевести пациента на режим поддерживающей терапии пеметрекседом после начальной комбинированной терапии пеметрекседом с аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при прогрессировании после применения химиотерапии первой линии руководствоваться рекомендациями по применению атезолизамаба, ниволумаба, пембролизумаба и нинтеданиба с доцетакселом или предложить монотерапию доцетакселом.

Отсутствие мутации гена или протеина слияния и PD-L1 <50%

49. Рекомендации по лечению пациентов с несквамозным немелкоклеточным раком легкого IIIB и IV стадии с отсутствием мутации гена или протеина слияния или соответствующего биомаркера:
    • пембролизумаб и пеметрексед с цисплатином или пеметрексед с карбоплатином или другими аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при отсутствии прогрессирования перевести пациента на режим поддерживающей терапии пеметрекседом после начальной комбинированной терапии пеметрекседом с аналогами платиновой дублетной терапии;
    • при прогрессировании после терапии первой линии руководствоваться рекомендациями по применению атезолизамаба, ниволумаба, пембролизумаба и нинтеданиба с доцетакселом или предложить монотерапию доцетакселом.

Сквамозный немелкоклеточный рак легкого PD-L1 ≥50%

50. Рекомендации по лечению пациентов со сквамозным немелкоклеточным раком легкого с PD-L1 ≥50%:
    • первая линия: пембролизумаб;
    • при прогрессировании: гемцитабин или винорельбин и цисплатин или карбоплатин;
    • при прогрессировании после терапии препаратами первой линии — монотерапия доцетакселом.

PD-L1 <50%

51. Рекомендации по лечению пациентов со сквамозным немелкоклеточным раком легкого с PD-L1 <50%:
    • первая линия: гемцитабин или винорельбин и цисплатин или карбоплатин;
    • при прогрессировании после терапии препаратами первой линии: атезолизумаб, ниволумаб и пембролизумаб или монотерапия доцетакселом.

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• National Institute for Health and Care Excellence (2019) Lung cancer: diagnosis and management. Guideline NICE [NG122].

Наталья Савельева-Кулик