Резюме. Стратегия назначения противомикробных препаратов при обострении хронического обструктивного заболевания легких с целью оптимизации указанной терапии и снижения риска развития антибиотикорезистентности.
В декабре 2018 г.исследователями Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) были представлены рекомендации по выбору антибактериальных препаратов при обострении хронического обструктивного заболевания легких, имеющих целью оптимизировать выбор противомикробных препаратов. и минимизировать риск развития антибиотикорезистентности. Материалы размещены на официальном ресурсе NICE.
Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного заболевания легких
- Необходимо помнить, что:
- обострение клинических проявлений хронического обструктивного заболевания легких сопровождается стойким ухудшением симптоматики по сравнению со стабильным состоянием пациента;
- ряд факторов (включая вирусные инфекции и курение) могут вызвать обострение;
- ряд случаев обострения (включая отдельные тяжелые проявления) не вызваны бактериальными инфекциями, что будет вызывать отсутствие терапевтического эффекта от применения антибактериальной терапии.
- Назначать антибактериальную терапию пациентам с обострением хронического обструктивного заболевания легких следует с учетом следующих аспектов:
- степень тяжести клинических проявлений, особенно изменение цвета мокроты и увеличение ее количества или плотности по сравнению с обычными характеристиками ежедневных наблюдений пациента;
- возможности проведения стационарного лечения;
- анамнез обострений клинического состояния и госпитализаций, а также риск развития осложнений;
- предварительные результаты бактериального исследования мокроты и чувствительности к антибиотикам;
- риск резистентности к назначению антимикробных препаратов при повторных курсах антибиотикотерапии.
- Еслиобразец мокроты был отправлен на исследования бактериальной культуры и чувствительность:
- просмотреть выбор антибиотика в соответствии с результатами исследования и
- изменять антибиотик только в зависимости от результатов чувствительности при резистентности бактериальной культуры и если не наблюдается положительной динамики состояния пациента (при возможности — применять антибиотик узкого спектра действия).
- Если антибиотик назначен, необходимо обсудить с пациентом:
- развитие возможных побочных реакций;
- возможность неполного устранения клинических симптомов заболевания после завершения курса антибиотикотерапии;
- необходимость обращения за медицинской помощью при: быстром или значительном ухудшении состояния или состояние не улучшается в течение 2–3 дней (или в другой определенный промежуток времени) или общее состояние пациента значительно ухудшается.
- Если антибиотик не предназначен, следует обсудить с пациентом:
- отсутствие потребности в назначении антибиотика в настоящее время;
- необходимость срочного обращения за помощью при следующих условиях: симптомы (такие, как изменение цвета мокроты и увеличение ее количества или плотности) быстро или значительно ухудшаются или клинические проявления остаются неизменными в течение согласованного промежутка времени или общее состояние пациента значительно ухудшается. li>
Оценка в динамике
- Необходима оценка клинического состояния пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, если симптоматика быстро или значительно ухудшается в любое время, принимая во внимание:
- возможность развития других заболеваний, в частности пневмонии;
- любые симптомы или признаки, указывающие на более серьезное состояние пациента, такие как сердечно-сосудистая недостаточность или сепсис;
- опыт предварительного назначения антибиотиков, что могло привести к появлению резистентных бактерий.
Провести бактериологический анализ мокроты и тест на чувствительность к антибиотикам, если клиническое состояние пациента не улучшилось после первичного применения противомикробных препаратов, а указанное не было осуществлено.
Госпитализация и консультация узкопрофильного специалиста
- Рекомендована госпитализация пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, если имеются любые симптомы или признаки, указывающие на развитие более тяжелого процесса или состояния (например, кардиореспираторная недостаточность или сепсис) и в соответствии с рекомендациями по лечению хронического обструктивного заболевания легких у лиц старше 16 лет.
- Рекомендована консультация узкопрофильного специалиста, если:
- отсутствует положительная динамика клинического состояния при проведении повторных курсов антибиотикотерапии или
- при наличии микрофлоры, резистентной к оральным противомикробным препаратам или
- при невозможности перорального приема (для определения условий парентерального назначения антибактериальных препаратов амбулаторно в клинических ситуациях, при которых это возможно).
Выбор антибактериального препарата
- Назначая антибиотики пациентам с обострением хронического обструктивного заболевания легких, учитывайте данные таблицы для взрослых лиц старше 18 лет.
- Рекомендовано назначать пероральные антибиотики первой линии, если пациент может принимать пероральные препараты и степень обострения клинического состояния не требует внутривенного введения препарата.
- В течение 48 часов оценить состояние пациента и рассмотреть возможность отказа от препаратов для внутривенного введения и перехода к пероральной терапии.
Таблица. Антибиотикотерапия для взрослых лиц старше 18 лет
| Антибиотик1, 2 | Дозировка и продолжительность приема |
|---|---|
| Препараты первого ряда для перорального применения (эмпирическая терапия или лечение в соответствии с наиболее распространенными результатами) бактериальных культур и их чувствительности к антибиотикам) |
|
| Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Доксициклин | 200 мг в 1-й день, далее — 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней курса лечения |
| Кларитромицин | 500 мг 2 раза в сутки 5 дней |
| Препараты второго ряда (при отсутствии положительной динамики симптомов в течение 2–3 дней; с учетом чувствительности в ситуациях, при которых это возможно) |
|
| Применять альтернативный препарат первого выбора (другого класса) | Как указано выше |
| Альтернативные препараты для перорального применения (при наличии высокого риска низкой эффективности лечения3; с учетом чувствительности в ситуациях, при которых это возможно) |
|
| Амоксициллин + клавулановая кислота | 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Левофлоксацин4 | 500 мг 1 раз в сутки 5 дней |
| Ко-тримоксазол5 | 960 мг 2 раза в сутки 5 дней |
| Препараты первого ряда для внутривенного введения (при невозможности применения пероральных препаратов или тяжелом состоянии пациента; с учетом чувствительности в ситуациях, при которых это возможно) 6 |
|
| Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | 1,2 г 3 раза в сутки |
| Кларитромицин | 500 мг 2 раза в сутки |
| Ко-тримоксазол5 | 960 мг 2 раза в сутки |
| Пиперациллин + тазобактам | 4,5 г 3 раза в сутки |
| Препараты второго ряда для внутривенного введения | |
| После консультации с микробиологом на основе результатов чувствительности к препаратам: | |
| 1Учитывая данные Британского национального формуляра (BNF) относительно правильного применения и режимов дозирования у пациентов отдельных групп, например при печеночной, почечной недостаточности и внутривенном использовании антибиотиков. | |
| 2Если пациент получает антибиотикопрофилактику, лечение должно проводиться с применением антибиотика другого класса. | |
| 3 Лица, которые могут иметь высокий риск неэффективности лечения, включают пациентов, неоднократно проходивших курсы антибиотикотерапии; лиц с высоким риском развития осложнений и наличием резистентных бактерий по результатам предварительного или текущего анализа бактериальных культур мокроты. | |
| 4Комитетом по оценке рисков в сфере фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского агентства по использованию лекарственных средств (European Medicines Agency — EMA) рекомендовано ограничить применение фторхинолонов после рассмотрения возможности развития потенциально отдаленных поб в основном со стороны мышц, сухожилий, костей и нервной системы. Согласно этому, не рекомендуется применять фторхинолоны при инфекциях средней тяжести и легких, по возможности назначить другие антибактериальные препараты. | |
| 5Котримоксазол рекомендуется назначать при обострениях хронического обструктивного заболевания легких при наличии бактериологических доказательств чувствительности и весомых обоснований преимуществ назначения указанного препарата по сравнению с выбором однокомпонентного антибиотика. | |
| 6Через 48 ч от начала лечения рекомендуется пересмотреть целесообразность применения внутривенного способа введения антибиотиков и оценить возможности перехода на пероральное применение. | |
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Национальный институт здравоохранения и здравоохранения (2018) Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. Guideline NICE [NG114].
Наталья Савельева-Кулик