Венозная тромбоэмболия: тяжесть болезни и ее риски*

УДК 616-005.755

Тяжесть венозной тромбоэмболии: медицинские и эпидемиологические аспекты

Венозную тромбоэмболию (ВТЭ) считают проблемой XXI ст., которая несет риски для разных категорий пациентов. Это одна из основных причин смерти во всем мире. По эпидемиологическим данным ВТЭ вызывает примерно 500 тыс.смертей на год в странах Европейского Союза. В США этот показатель составляет по меньшей мере 300 тыс. в год, а во всем мире — не менее 3 млн (Cohen A.T. et al., 2007; ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2). То есть, это ключевая проблема для систем здравоохранения.

Известно, что первое место среди причин смерти в мире занимают сердечно-сосудистые заболевания. Чаще смерть вызывают острый инфаркт миокарда и инсульт. Третье заболевание, являющееся самой распространенной причиной смерти, — ВТЭ, ее часто игнорируют.

Следует отметить не только увеличение количества случаев венозного тромбоза, но и значительное его влияние на смертность, ведь причиной 80% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний являются вторичные внутрисосудистые тромбозы: артериальные и, конечно, венозные.

Данные о количестве случаев ишемической болезни сердца (ИБС), ишемического инсульта, фибрилляции предсердий и ВТЭ на 100 тыс.тыс.населения, а также смертности от них, представлены в табл. 1. ИБС и инсульт — основные проблемы, но и доля ВТЭ незначительна. Системы здравоохранения рассматривают инфаркт миокарда и инсульт как факторы государственного значения, влияющие на здоровье населения, в отношении же ВТЭ этого не происходит.Сейчас ВТЭ является большой проблемой с точки зрения практического применения результатов исследований, десятилетий изучения и разработки точных моделей, демонстрации пользы ежедневной тромбопрофилактики, которыми, к сожалению, до сих пор пренебрегают системами здравоохранения.

Первичная профилактика тромбоза важна для предотвращения летального исхода - тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА).Но есть и другие важные факторы, которые влияют на качество жизни пациентов и в результате повышают риск негативного клинического следствия.Это риск рецидива через месяцы и даже годы после первого тромботического эпизода, посттромботический синдром конечностей, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, риск кровотечения вследствие применения антикоагулянтов в гораздо более высокой дозе, чем это нужно для лечения, и экономическое бремя, которым часто пренебрегают.

Оценка риска

В табл.2 представлены временные тенденции клинических результатов лечения острой ТЭЛА в реестре RIETE (Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbolica). Это междисциплинарный проект, инициированный в 2001 г., содержащий данные о 90 тыс. пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА, которые получали антикоагулянтную терапию и находились под наблюдением в течение 90 дней после этого.По всей видимости, смертность от всех причин со временем снижается. То же происходит и относительно смертности от всех причин и ТЭЛА через 7 и 30 дней. То есть у пациентов с ТЭЛА удается добиться лучших результатов. Но даже в современной клинической практике почти 2% пациентов с ТЭЛА, которые считаются успешно прошедшими лечение, умирают в течение 30 дней.Если рассмотреть нефатальные осложнения, связанные с ТЭЛА, также наблюдают существенные показатели рецидива: высокие показатели больших кровотечений и немалое количество фатальных кровотечений, связанных с интенсивной антикоагулянтной терапией. Часто речь идет о пациентах, которые находились в больнице и перенесли тромбоз во время пребывания в стационаре.Возможно, они были отнесены к группе риска и получали профилактику тромбоза.

Таким образом, если пациенту не была оказана экстренная помощь во время активного лечения антикоагулянтами, риск отрицательного клинического результата будет высок после принятия решения прекращения применения антикоагулянта в связи с завершением терапии установленного тромбоза.Еще хуже: риск рецидива тромбоэмболии в течение 1-го года составляет 5 и 30% - в течение 10 лет.Риск зависит от того, было ли событие спровоцированным, или в течение 1-го года составляет:

• если спровоцирована большой операцией — 1%;
• если спровоцирована другим транзиторным фактором риска — 1–4%;
• в случае непровоцированной или постоянной причины — 5–10% (Wang K.L. et al., 2016).

В течение многих лет в связи с высокой частотой рецидивов было осознание, что идиопатическая ВТЭ и случайные события являются важными факторами возникновения тромбоза. Через 10 лет около 30% пациентов с первоначальной неспровоцированной ВТЭ имеют рецидив, но спровоцированные события также несут высокий риск рецидива ВТЭ (рис.1).Следовательно, недостаточно сказать, что у пациентов тромбоз глубоких вен является вторичным, то есть вызванным пребыванием в стационаре, травмой или хирургическим вмешательством. Через 10 лет значительное количество пациентов, даже в результате спровоцированного события, будут иметь рецидив тромбоза, и этот рецидив может оказаться фатальным.Так, в популяционном обсервационном когортном исследовании пациентов без активного рака в целом обнаружено 35 373 события первого ВТЭ (12 073 спровоцированы, 16 708 неспровоцированы и 6592 на6

Не все рецидивирующие ВТЭ являются доброкачественным тромбозом глубоких вен. Некоторые из них могут вызвать ТЕЛА, в том числе роковую. Поэтому это очень важные вопросы при ведении большого количества пациентов с риском рецидива тромбоэмболических случаев.

Поражают данные о частоте ВТЭ после выписки из больницы.Результаты исследования случаев тромбоза глубоких вен показали, что из 1897 случаев 74% пациентов - амбулаторные, 37% имели недавнюю госпитализацию ± перенесли оперативное вмешательство, 23% - недавнюю серьезную операцию ± госпитализацию, 29% 70% — ≥1 фактора риска ВТЭ (Spencer FA et al., 2007).

Возникает вопрос: легко ли идентифицировать пациентов, имеющих риск тромботического эпизода? Есть тенденция усложнить это дело, но результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что это достаточно просто. Рассмотрим различия в реестре RIETE (табл.3).Что касается факторов риска, то между ТЭЛА и тромбозом глубоких вен существуют небольшие отличия, которые выглядят очень значительными в этом огромном реестре. Но выявить факторы риска для прогнозирования развития ВТЭ достаточно легко. Это ожирение, иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, рак, беременность и т.д. Основными хроническими заболеваниями, вызывающими ВТЭ, являются заболевания легких и сердца.Об этом стало известно уже давно, после анализа пациентов в больнице и после госпитализации и определения, какие из этих факторов поражают тех, кто госпитализирован, и как часто проводится профилактика. По данным исследования F.A. Spencer и соавторов (2007), 70% пациентов имели ≥1 из приведенных факторов риска.

<С>Сменой демографической ситуации меняется распространенность факторов риска (табл.4).Например, распространенность спровоцированных факторов, таких как общая или ортопедическая операция и госпитализация, будет увеличиваться. Частые путешествия, увеличение количества инфекций, старший возраст матери повышают риск.Предполагается, что в будущем уменьшится применение контрацептивов, будет проводиться больше операций по поводу удаления опухолей у пожилых людей, будут отмечать больше случаев ожирения, воспалительных заболеваний. Таким образом, если ВТЭ является проблемой сегодня, то она будет чрезвычайно большой проблемой в следующие годы и десятилетия.Если круг амбулаторных пациентов будет расширен и сокращен время пребывания в стационаре, необходимо уяснить рост угрозы ВТЭ и определить способы обеспечения профилактики соответствующим пациентам. Следует признать, что на глобальном уровне пока не удалось надлежащим образом обеспечить профилактику.Во время пребывания пациента в больнице это сделать легко, однако через 5 или 10 лет при такой демографической ситуации, когда факторы риска станут более распространенными, но будет осуществляться широкое внедрение телемедицины и электронных средств контроля, будет возможность наблюдать пациента на дому так же эффективно, как и у больницы, будет уверенность, что есть эффективные методы предотвращения тромбоза среди большого количества пациентов.

На развитие тромбоза влияют недавно проведенные операции. Так, проспективное когортное исследование «Million women» с участием 947 454 женщин среднего возраста в Великобритании в течение 1996–2001 гг. показало всплеск госпитализаций с диагнозом ВТЭ. На рис. 2 отражен относительный риск по сравнению с популяцией без хирургического вмешательства или госпитализации. Риск составляет примерно 100% по сравнению с негоспитализированной популяцией и сохраняется в течение многих недель и месяцев после операции. Этот риск для хирургических пациентов отмечали как в отношении тромбоза глубоких вен, так и в отношении ТЕЛА.

Весомым аргументом, который используют для доказательства применения именно системного подхода для предотвращения ТЭЛА у госпитализированных пациентов, являются данные о случаях ВТЭ, связанные с недостаточной безопасностью медицинского вмешательства. Если сравнить страны с высоким уровнем дохода и страны с низким и средним, можно отметить несколько видов опасных вмешательств, связанных с оказанием медицинской помощи,— неутешительные результаты подведены в табл. 5. В этом списке также ВТЭ. Это главный индикатор недостаточной безопасности медицинской помощи в стационарах. Причем речь идет не только о связанной с ней смертности, но и о жизни, обремененной инвалидностью. В странах как с высоким, так и со средним и низким уровнем жизни ВТЭ является большой проблемой. Это одна из главных причин неудовлетворительного клинического результата в стационарах и осложнений, которых можно и следовало избежать (табл.6).

Именно по этой причине Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания США (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) в 2001 г. определило, что независимая профилактика ВТЭ у соответствующего пациента является важнейшей мерой безопасности, которую должна ввести любая здравоохранения.

Результативность и экономическая эффективность профилактики тромбоза у острых медицинских больных и хирургических больных просто поражает. Профилактика является мерой №1 для безопасности в больницах. Определенные мероприятия внедрены Комитетом здравоохранения палаты общин Великобритании в 2004 г. (House of Commons Health Committee, 2005) и впоследствии в США в 2008 г. Парламент Великобритании определил смертность, связанную с решением проблем. В системе здравоохранения Великобритании и Уэльса посчитали, что только в этих регионах за год от ТЭЛА в больницах умерло 32 тыс. пациентов — столь высока смертность от болезни, которой можно предотвратить методы профилактики, известные за 30 лет. В результате по всей стране введена обязательная оценка риска, одинаковая для каждого пациента, госпитализированного в любую больницу Национальной службы здравоохранения Великобритании. Затем дается оценка того, насколько эффективными были обязательные вмешательства, необязательные меры профилактики и обязательная оценка риска (Lester W. et al., 2013). Определен очень простой алгоритм. Смертность, связанная с ВТЭ после выписки из больницы, снизилась на 9% — и это в начале внедрения профилактических мер только за несколько лет. Смертность от первичной ВТЭ после выписки из больницы была значительно снижена (на 19%). Уменьшились и другие показатели, связанные с пребыванием в больнице. Анализ смертности от ВТЭ в разные периоды свидетельствует, что общий уровень смертности снизился на 8%, а общая смертность, связанная с первичной ВТЭ, — примерно на 15% (рис.3). Это довольно показательный анализ. Риск оценивают для всех пациентов, поступающих в больницу. Просто проводя такую ​​оценку, можно значительно снизить уровень смертности от ТЕЛА. Поэтому системный подход может быть полезен.

На рис. 4¦видим синюю линию, которая показывает начало рецидива после прекращения приема антикоагулянтов. Это происходит, если тромбоз вылечивается в течение 3; 6 или 12 мес. Во всех случаях ожидается рецидив. Из этого можно заключить, что пациент с ВТЭ, вероятно, должен принимать антикоагулянты всю свою жизнь.

Лечить онкологических пациентов с ТЭЛА сложно. У больных раком и ВТЭ риски рецидива в 3 раза выше, чем у пациентов без рака. Также у них вдвое выше риск серьезных осложнений, связанных с кровотечением.

Необходимо отметить опасность последствий отказа от профилактики тромбоза глубоких вен и ТЕЛА. Это 3% больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, до 50% пациентов с незначительными формами посттромботических синдромов, примерно 5–10% больных с очень серьезными посттромботическими синдромами. Язвы, отверждение, пигментация делают жизнь пациентов некомфортной.

Экономическое бремя

По данным по дополнительным расходам на лечение при острой ВТЭ в США, в 1-й год расходы на прошедших лечение ВТЭ в стационаре составляют 12–15 тыс. дол. США, последующие совокупные расходы — 18–23 тыс. за инцидент. В целом в США на лечение осложнений ВТЭ тратят 7–10 млрддол. на год (Grosse S.D. et al., 2016). Сходны данные и относительно кровотечений. Расходы высоки как для крупных, так и для клинически релевантных небольших кровотечений у пациентов с диагностированной ВТЭ, прошедших антикоагулянтную терапию (Amin A. et al., 2015).

Итак, как предыдущие, так и современные исследования подтверждают большое бремя болезней, ассоциирующихся с ВТЭ. Сосредотачиваясь на смертности от ТЭЛА, мы пренебрегаем другими важными проблемами: рисками рецидива, кровотечения, дальнейших осложнений и экономическим бременем ВТЭ. Профилактика может снизить показатели смертности от ТЕЛА. Делая простые вещи, особенно в оценке риска, и внедряя такую ​​оценку в систему здравоохранения, можно снизить смертность от ТЕЛА.

Список использованной литературы

• AHRQ (2001) Patient safety practices подтверждается основой evidence. Addendum to summary. Publication №01-E057b (http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/addend.htm).
• Amin A., Bruno A., Trocio J. etal. (2015) Incremental health care burden of bleeding among patients with venous thromboembolism in the United States. J.¦Manag. Care Spec. Pharm., 21(10): 965-972.
• Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al.; VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE)(2007) Ведущий тромбоэмболизм (VTE) in Europe. Номер VTE действует и связанных morbidity and mortality. Thromb. Haemost., 98(4): 756-764.
• Grosse S.D., Nelson R.E., Nyarko K.A. et al. (2016) Экономическая тяжесть incident веятельный тромбоэмболизм в США: A review of estimated attributable healthcare costs. Thromb. Res., 137: 3–10.
• Heit J.A., Spencer F.A., White R.H. (2016) The epidemiology of venous thromboembolism. J. Thromb. Thrombolysis, 41(1): 3-14.
• House of Commons Health Committee (2005) The Prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients (https://publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/99/99.pdf).
• ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day (2014) Thrombosis: amajor contributor to the global disease burden. J. Thromb. Haemost., 12(10): 1580–1590.
• Jha A.K., Larizgoitia I., Audera-Lopez C. etal. (2013) The global burden ofunsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual. Saf., 22(10): 809–815.
• Jiménez D., de Miguel-Diez J., Guijarro R. et al.; RIETE Investigators (2016) Trends in management and outcomes of acute pulmonary embolism: analysis from the RIETE registry. J. Am. Колл. Cardiol., 67(2): 162–170.
• Lester W., Freemantle N., Begaj I. et al. (2013) Fatal venous thromboe bolism asociated with hospital admission: a cohort study to assess the impact of a national risk assessment target. Heart, 99(23): 1734–1739.
• Lijfering W.M., Rosendaal F.R., Cannegieter S.C. (2010) Risk factors forvenous thrombosis— current understanding from an epidemiological point of view. Br. J. Haematol., 149(6): 824–833.
• Martinez C., Cohen A.T., Bamber L., Rietbrock S. (2014) Epidemiology offirst and recurrent venous thromboembolism: a population-based cohort study в patients без активного cancer. Thromb. Haemost., 112(2): 255–263.
• Scheres L.J.J., Lijfering W.M., Cannegieter S.C. (2018) Current and future burden of venous thrombosis: no simply predictable. Res. Pract. Thromb. Haemost., 2(2): 199–208.
• Spencer F.A., Lessard D., Emery C. etal. (2007) Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch. Intern. Med., 167(14): 1471–1475.
• Sweetland S., Green J., Liu B. et al.; Million Women Study collaborators (2009) Duration and magnitude postoperative risk venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ, 339: b4583.
• Wang K.L., Chu P.H., Lee C.H. et al. (2016) Management of venous thromboembolisms. Part I. The Consensus for Deep Vein Thrombosis. Acta Cardiol. Sin., 32(1): 1–22.
• Wendelboe A.M., Raskob G.E. (2016) Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects. около. Res., 118(9): 1340–1347.

*Подготовлен по материалам выступления Аджая Каккара (Ajay Kakkar) — Достопочтенного лорда, члена Палаты лордов, профессора Научно-исследовательского института тромбоза (Thrombosis Research Institute) и Университетского колледжа Лондона, University сессии «VTE Safety Zone», октябрь 2018 г., Дубай (ОАЭ).

Пройти тест